Managementul farmacoterapeutic al greței și vărsăturilor

Greața și vărsăturile asociate cu chimioterapia

Greața și voma asociate cu chimioterapia pot fi de mai multe feluri:

• acute (apar în primele 24 de ore după administrarea citostaticelor);
• întârziate (apar după mai mult de 24 de ore de la administrarea citostaticelor);
• anticipatorii (apar înaintea unui nou ciclu de terapie citostatică, la pacienții care au avut grețuri și vărsături severe la ciclurile anterioare; se presupune că ar fi vorba de o componentă psihologică importantă în acest caz);
• greața și vărsăturile fulminante apar în ciuda profilaxiei antiemetice și necesită antiemetice suplimentare;
• greața și vărsăturile refractare răspund slab la terapiile antiemetice [2].

Citostaticele pot avea riscuri emetogene diferite, fiind clasificate în funcție de aceste grade de risc în următoarele categorii (exemplele se referă la administrarea parenterală) [7]:

• înalt emetogene (risc de greață peste 90%; durata riscului emetogen se consideră a fi 3 zile): antraciclina și ciclofosfamida folosite în cancerul de sân, carmustina, cisplatina, ciclofosfamida doze peste 1500 mg/m², dacarbazină;
• moderat emetogene (risc de greață între 30 și 90%; durata riscului emetogen se consideră a fi 2 zile): azacitidina, carboplatin, ciclofosfamidă, doze sub 1 500 mg/m², citarabină doze peste 1 000 mg/m², daunorubicină, doxorubicină, epirubicin, ifosfamidă, irinotecan, oxaliplatin;
• slab emetogene (risc de greață între 10 și 30%): aflibercept, blinatumomab, bortezomib, cabazitaxel, cetuximab, citarabină sub 1000 mg/m², docetaxel, etoposid, fluorouracil, gemcitabină, ipilimumab, metotrexat doze sub 1 g, pemetrexed;
• cu risc minim (sub 10%): bevacizumab, cladribină, fludarabină, ofatumumab, pembrolizumab, rituximab, trastuzumab, vinblastină, vincristine, vinorelbină.

În general, în funcție de această clasificare este și ghidată alegerea medicației antiemetice prescrise. Totuși, schemele multiple de chimioterapie, dozele mari, alte boli de care pacientul suferă, particularitățile psihologice, experiențe anterioare de tratament și stimuli neplăcuți vizuali, olfactivi sau gustativi pot modifica răspunsul unui pacient la tratamentul medicamentos. Uneori greața și vomismentele sunt atât de intense și de neevitat încât chimioterapia este amânată sau întreruptă [2].

Principiile medicației antiemetice asociate chimioterapiei sunt [7]:

• scopul terapiei este prevenirea senzației de greață și a vărsăturilor pe toată perioada administrării citostaticelor;
• se alege regimul antiemetic corespunzător celui mai emetogen citostatic folosit.

În prezent, antagoniștii serotoninei sunt principalele medicamente folosite atunci când se administrează chimioterapice cu potențial emetogen moderat spre mare.

Tabel 4. Antagoniști ai receptorilor 5-HT3 [3,4]

Palonosetronul diferă de celelalte două, având atât o afinitate de legare la receptor mai mare, cât și un timp de înjumătățire mai lung. Antagoniștii receptorilor 5-HT3 sunt în general bine tolerați, cefaleea ușoară fiind cel mai frecvent eveniment advers. Mai pot apărea astenie, constipație și amețeli. Modificările electrocardiogramei, cu prelungirea intervalului QT reprezintă un efect de clasă al antagoniștilor de primă generație 5-HT3, cu apariția aritmiilor cardiace, inclusiv torsada vârfurilor [8]. Olanzapina (un antipsihotic de a doua generație care blochează receptorii serotoninei 5-HT2 și receptorii dopaminergici D2) poate fi un medicament util pentru prevenirea greței și a vărsăturilor acute și, cel mai important, întârziate produse de chimioterapie [2]. Antagoniștii receptorilor neurokininei 1 (NK1) (aprepitant, fosaprepitant, netupitant, rolapitant) sunt utilizați în prevenirea greței acute și a celei întârziate induse de chimioterapie. Aprepitant se administrează oral; fosaprepitantul este prodrog al aprepitantului, solubil în apă și folosit în administrare unică, parenterală. În cazul administrării citostaticelor cu potențial înalt emetogen, cele mai bune rezultate se obțin când aceste medicamente se asociază cu antagoniști ai receptorilor 5-HT3 și cu corticosteroizi [2].

Tabel 5. Antagoniști ai receptorilor NK1 folosiți ca antiemetice [3,4]

Folosirea concomitentă a antagoniștilor serotoninergici împreună cu antagoniștii receptorilor NK1 în profilaxia grețurilor și vomei induse de citostatice a dus la apariția unor combinații fixe. O capsulă de Akynzeo conține 300 mg netupitant (antagonist selectiv al substanței P) și palonosetron. Se administrează cu o oră înaintea începerii terapiei citostatice [3]. Glucocorticoizii sunt antiemetice eficiente și bine tolerate în greața și voma induse de chimioterapie. Mecanismul de acțiune al acestora nu este încă cunoscut. Se folosește dexametazona administrată oral sau intravenos, 8-12 mg, asociat altor antiemetice. Agitația, insomnia și modificările de dispoziție sunt reacții adverse frecvente ale dexametazonei folosite în premedicația dinaintea citostaticelor [9].

Greața și vărsăturile postoperatorii

Greața și vărsăturile postoperatorii se întâlnesc la aproximativ 25% dintre pacienții care suferă o intervenție chirurgicală cu anestezie. Pentru pacienții cu risc mare de greață (vârstnici, femei, nefumători, pacienți cu istoric de rău de mișcare, pacienți deshidratați) trebuie făcută profilaxie cu două medicamente antiemetice din clase diferite. Se pare că cea mai bună eficacitate se obține dacă antiemeticele se administrează la sfârșitul operației [2].

Concluzii

Pentru farmacist, este foarte important să știe cum să consilieze pacientul care se prezintă la farmacie acuzând greață și vărsături. Situațiile în care greața și vărsăturile sunt simptome ale unor afecțiuni grave trebuie urgent direcționate către serviciile de urgență. În cazul greței și vomei induse de citostatice, farmacistul trebuie să înțeleagă cât este de important să prevină grețurile acute cu medicație eficientă, adecvată nivelului emetogen al citostaticului, pentru că astfel și fenomenele anticipative sunt mult mai bine controlate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Stanghellini V, Chan FKL, Hasler WL,MJR,SH, Tack J, Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150: p. 1380–1392.
2. DiPiro CV, Ignoffo RJ. Nausea and Vomiting. In DiPiro JT,TRL, Yee GC, Matzke GR, Wells B, Posey M. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Ninth Edition.: Mc Graw Hill Education; 2014.
3. Chiriță C, Marineci C. Agenda Medicală. Ediția de buzunar: Editura Medicală; 2017.
4. Dobrescu D, Negreș S, Dobrescu L, McKinnon R. Memomed. 23rd ed. București: Editura Universitară; 2017.
5. Cristea AN, Negreș S, Marineci CD, Turculeț IL, Chiriță C, Brezina A, et al. Tratat de farmacologie. 1st ed. București: Editura Medicală; 2006.
6. ANMDM. Comunicat de presă EMA referitor la recomandarea de modificare a modului de utilizare pentru medicamentele care conțin metoclopramidă [https://www.anm.ro/_/COMUNICATE%20DE%20PRESA/Comunicat%20de%20presa%20EMA%20
referitor%20la%20recomandarea%20de%20modificare%20a%20modului%20de%20utilizare%20
pentru%20medicamentele%20care%20contin%20metoclopramida.pdf accesat 22 noiembrie 2017].; 2013.
7. Navari R, Koeller J. Electrocardiographic and cardiovascular effects of the 5-hydroxytryptamine3 receptor antagonists.. Annals of Pharmacotherapy. 2003; 37: p. 1276.
8. Aapro M, Gralla RJ, Herrstedt J, Molassiotis A, Roila F. MASCC/ESMO Antiemetic Guideline [http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf accesat 23 noiembrie 2017].; 2016.
9. Negreș S. Afecțiuni ale aparatului digestiv. In Negreș S, Chiriță C, Zbârcea CEea. Farmacoterapie. Volumul I.: Editura Printech; 2013. p. 1-70.
10. www.reference.medscape.com. [Online].

Farmacist primar Cristian Daniel Marineci

asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București