Medicamentele și riscul de cădere la vârstnici

Farmacist primar Cristian Daniel Marineci, asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Medicamentele antihipertensive și alte medicamente active la nivelul aparatului cardiovascular

Pacienții hipertensivi care au tensiunea arterială optim controlată medicamentos prezintă o mai bună homeostazie a tensiunii arteriale și au variații tensionale mai mici la schimbarea poziției [5]. Fiecare clasă de medicamente active la nivel cardiovascular are un risc mai mare sau mai mic de hipotensiune ortostatică. Nitrații și nitriții organici (nitroglicerină, isosorbid mononitrat și dinitrat, pentaeritritil tetranitrat) pot determina hipotensiune arterială ortostatică prin vasodilatația mediată de oxidul de azot a cărui eliberare o favorizează [5]. Blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridine (nifedipin, amlodipină, felodipină, lercanidipină etc.) determină vasodilatație preponderent la nivel arterial. Compensator vasodilatației, crește ritmul cardiac ca urmare a stimulării adrenergice la nivel sinoatrial. Aceste reflexe fiind păstrate, riscul de hipotensiune arterială este mai mic decât la blocantele canalelor de calciu cu alte structuri (diltiazem, verapamil), care fiind deprimante cardiace, împiedică creșterea compensatoare a frecvenței bătăilor inimii [5]. Diureticele – prin scăderea volemiei, furosemidul, hidroclorotiazida, indapamidul și spironolactona pot produce hipotensiune ortostatică. Medicamentele care acționează la nivelul sistemului renină-angiotensină-aldosteron – inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei (IECA: captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, benazepril, trandolapril etc.) și antagoniștii receptorilor angiotensinei II (telmisartan, losartan, candesartan, irbesartan, valsartan) nu s-au dovedit în studii pe populații extinse a fi factori de risc pentru hipotensiunea ortostatică. Mai mult decât atât, IECA par să scadă prevalența hipotensiunii ortostatice la hipertensivii aflați în tratament. Acest lucru se datorează în parte efectului protector exercitat la nivelul rinichiului [5]. Beta-blocantele nu sunt nici ele asociate cu hipotensiunea ortostatică [5].

De reținut!

Dintre medicamentele care acționează la nivel cardiovascular, nitrații și nitriții, blocantele alfa-adrenergice și blocantele canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic sunt însoțite de un risc mai mare de hipotensiune ortostatică, pe când inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniștii receptorilor angiotensinei, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridine au un risc mult mai mic. Multe dintre substanțele psihoactive favorizează hipotensiunea ortostatică. Deoarece la aceasta se adaugă starea confuzională, sedarea sau somnolența reziduală, multe dintre medicamentele psihoactive sunt unul dintre factorii care contribuie cel mai mult la riscul de cădere a vârstnicului.

Recomandările pe care le fac ghidurile geriatrice actuale pentru minimizarea riscului de căderi ale vârstnicului pornesc de la minimizarea medicației. Medicamentele psihotrope și polimedicația sunt factorii legați de medicamente cel mai puternic asociați cu riscul de cădere. De aceea, se recomandă descurajarea polimedicației, mai ales a asocierilor mai multor medicamente care favorizează căderile. Dacă medicamentele cu risc mare nu pot fi întrerupte, se recomandă reducerea dozelor și folosirea medicamentului pe cea mai scurtă perioadă posibilă [13]. Desigur, în cazul multor medicamente psihotrope, întreruperea unui tratament de lungă durată trebuie făcută prin scăderea treptată a dozelor, pentru a evita efecte de rebound sau sindrom de abstinență.

Pe lângă evaluarea schemelor de tratament, recomandările ghidurilor includ: mișcare și exerciții fizice pentru întărirea tonusului muscular; tratarea problemelor oculare, controlarea hipotensiunii ortostatice, gestionarea tulburărilor de ritm cardiac, suplimentarea cu vitamina D, gestionarea problemelor piciorului (ulcere, bătături, unghii încarnate etc.), recomandarea de încălțăminte confortabilă și stabilă, dotarea corespunzătoare a spațiului în care se mișcă vârstnicul (suporturi de sprijin, balustrade etc.), educarea vârstnicilor în privința riscului de cădere și a măsurilor de luat pentru a minimiza acest risc [13].

Vitamina D este frecvent deficitară la vârstnici. Suplimentarea acestei vitamine poate să îmbunătățească stuctura oaselor, dar și tonusul muscular. Metaanalize recente au arătat că aportul exogen de vitamina D scade riscul de cădere. De aceea, și pentru că vitamina D este sigură și ieftină, poate fi folosită la vârstnici pentru a reduce probabilitatea căderilor [13].

Farmacistul poate avea un rol decisiv într-un program de prevenire a căderilor. Prin evaluarea medicației, pot fi descoperite medicamente cu risc mare de cădere sau asocieri de mai multe medicamente, care luate separat, au un risc de cădere moderat, dar care la asociere devin periculoase. Farmacistul poate face echipă cu medicul, propunându-i variante terapeutice mai sigure din punctul de vedere al căderilor, și îi poate fi alături pacientului vârstnic, încurajându-l să raporteze căderile suferite, educându-l în privința folosirii medicamentelor și oferindu-i alte informații utile despre combaterea riscului de cădere.

Bibliografie:

1.	WHO. Falls. Fact Sheet.; 2017.
2.	Tinetti M, Inouye S, Gill T, Doucette J. Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA. 1995; 273(17): p. 1348.
3.	Hartholt K, van Beeck E, Polinder S, van der Velde N, van Lieshout E, Panneman M. Societal consequences of falls in the older population: injuries, healthcare costs, and long-term reduced quality of life. Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care. 2011; 71(2): p. 748-753.
4.	Lee A, Lee K, Khang P. Preventing falls in the geriatric population. The Permanente Journal. 2013; 17: p. 37-39.
5.	Milazzo V, Stefano CD SSCVFCea. Drugs and Orthostatic Hypotension: Evidence from Literature. Journal of Hypertension. 2012; 1(2): p. Doi:10.4172/2167-1095.1000104.
6.	The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of American Geriatric Society. 2015;: p. 2227-2246.
7.	Low P, Tomalia V. Orthostatic hypotension: mechanisms, causes, management. Journal of Clinical Neurology. 2015; 11: p. 220-226.
8.	Rudolph J, MJ S, Angelini M, McGlinchey R. The Anticholinergic Risk Scale and Anticholinergic Adverse Effects in Older Persons. Archives of Internal Medicine. 2008; 168: p. 508-513.
9.	Shibao C, Lipsitz A, Biaggioni I. ASH position paper: evaluation and treatment of orthostatic hypotension. Jornal Of Clinical Hypertension (Greenwich). 2013; 15(3): p. 147-153.
10.	Belk B, McArthur E, Fraser L, HAyward J, Dixon S, Hwang Y, et al. The risk of fall and fracture with the initiation of a prostate-selective α antagonist: a population based cohort study. doi: 10.1136/bmj.h5398. British Medical Journal. 2015; 351(h5398).
11.	Chiriță C, Marineci C. Agenda Medicală. Ediția de buzunar: Editura Medicală; 2017.
12.	Dobrescu D, Negreș Ș. Memomed: Editura Universitară; 2017.
13.	The Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. Journal of American Geriatric Society. 2011; 59: p. 148-157.
14.	de Jong M, Van der Elst M, Hartholt K. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2013; 4(4): p. 147-154.