Medicatia antifungica in histoplasmoza

Dr. Adelina Barbu, medic rezident medicina de laborator

Histoplasmoza este o infectie fungica provocata de Histoplasma capsulatum. Agentul infectios este intalnit peste tot in lume in zonele cu clima temperata, dar mai ales in bazinele marilor rauri din America de Nord si Centrala, estul Asiei, estul si sudul Europei, in unele regiuni din Africa si Australia. Histoplasmoza este endemica in Statele Unite in Ohio, Mississippi si Missouri.(4, 6)

H. capsulatum se gaseste in forma inactiva in solul imbogatit cu guano provenit de la pasari si lilieci. Omul se infecteaza prin inhalarea sporilor din solul contaminat, prin intermediul carora agentul infectios ajunge si se dezvolta in plamani, apoi pe cale hematologica si limfatica poate disemina in tot organismul. Histoplasma poate ramane in organism in stare dormanta si pot aparea reactivari la distanta de momentul inocularii sau poate fi transmisa altei persoane prin transplant de organ. (4, 6)

Histoplasmoza este de obicei asimptomatica si are caracter autolimitat la persoanele cu imunitate intacta. Este considerata infectie oportunista, persoanele cele mai afectate, la care apar forme grave de boala, fiind cele cu imunitatea alterata. (2,3)

Tabloul clinic

Cea mai frecventa localizare a bolii este la nivel pulmonar, dar poate aparea si extrapulmonar, mai ales in cazul persoanelor imunocompromise. Boala poate evolua acut sau se poate croniciza.

Histoplasmoza pulmonara acuta este frecvent asimptomatica (aproximativ 90% din cazuri) sau se poate manifesta prin febra, tuse, dureri toracice, dispnee, mialgii aparute la 3-14 zile postexpunere. Forma acuta are de obicei evolutie autolimitata, desi rar poate evolua spre boala pulmonara cavitara cronica sau histoplasmoza diseminata progresiva cu afectarea mai multor organe.(4)

Histoplasmoza pulmonara cronica apare mai ales la pacientii in varsta cu boala pulmonara preexistenta. Tabloul clinic in histoplasmoza pulmonara cronica este nespecific si include tuse, transpiratii, febra, pierdere in greutate, simptome ce pot duce la diagnosticul eronat de tuberculoza pulmonara. In cazul in care apar cavitati se poate produce hemoptizia, tusea devine productiva si apare dispneea progresiva.(3,4)

Histoplasmoza diseminata apare in special la persoanele imunodeprimate, cum cunt bolnavii cu SIDA, pacientii cu afectiuni hematologice maligne sau cei sub tratament cu corticosteroizi, precum si persoanele care au fost transplantati sau cei aflati in tratament cu antagonisti de TNF alfa. Simptomatologia cuprinde febra, dispnee, redoare de ceafa, astenie, pierdere ponderala. La 5-20% dintre pacienti este afectat si sistemul nervos, astfel ca pe langa simptomele constitutionale, pot aparea confuzie, convulsii, tulburari de vedere, cefalee.(2,4)

Histoplasmoza oculara apare mai des in zonele endemice (aproximativ 10% din cazuri) si, de obicei, este lipsita de manifestari clinice. In cazul unei afectari maculare se poate produce orbirea.(4)

Diagnosticul diferential

Pentru ca nu prezinta simptome si semne specifice, diversele forme pe care le imbraca histoplasmoza sunt usor de confundat cu numeroase alte afectiuni.

Histoplasmoza pulmonara trebuie diferentiata de: blastomicoza, aspergiloza, coccidiomicoza, sarcoidoza, tuberculoza, tumori pulmonare carcinoide, cancer pulmonar cu celule mici, pneumonii virale si bacteriene, pneumonii atipice cu Mycoplasma, Legionella, Chlamydia sau Pneumocystis carinii sau limfoame mediastinale. (4)

Histoplasmoza pulmonara acuta este greu de diferentiat de o alta infectie fungica, blastomicoza pulmonara. Cele doua afectiuni se aseamana ca aspect clinic, dar si radiologic, iar regiunile geografice in care sunt endemice se suprapun. De asemenea, testele serologice, pentru identificarea celor doua prezinta reactivitate incrucisata. Diferentierea intre cele doua entitati se poate face numai prin cultura agentului etiologic din sputa, dar si acestea pot fi uneori negative, neputand elucida diagnosticul.(2,4)

Histoplasmoza pulmonara cronica este greu de diferentiat de tuberculoza pulmonara, amandoua prezentand aceeasi simptomatologie si acelasi aspect radiografic.

Pacientii cu histoplasmoza diseminata acuta se pot prezenta cu sepsis insotit de sindrom de detresa respiratorie si coagulare intravasculara diseminata, situatie care nu poate fi deosebita de sepsisul de etiologie virala sau bacteriana. (2)

La pacientii cu SIDA, trebuie deosebita de alte infectii oportuniste, cum ar fi infectia cu citomegalovirus sau cu Mycobacterium tuberculosis.

Histoplasmoza diseminata cronica poate fi usor confundata cu tuberculoza miliara, sarcoidoza sau bruceloza.(2)

Tratament

Infectiile la pacientii imunocompetenti au de obicei caracter autolimitat si nu necesita tratament. Dar in cazul pacientilor imunocompromisi, a infectiei cu evolutie trenanta sau a infectiei diseminate, se impune terapia.(2,3,4)

Terapia specifica presupune folosirea antifungicelor. Dintre acestea cele mai folosite sunt:

Fluconazolul este un antifungic de sinteza care inhiba selectiv 14-α-sterol-demetilaza din sistemul enzimatic al citocromului P450 fungic, enzima esentiala in conversia lanosterolului in ergosterol, element constitutiv al membranei celulare fungice. Substanta are o afinitate mica pentru citocromul uman, ceea ce explica toxicitatea sa redusa. Este un medicament foarte bine tolerat, are o buna penetratie tisulara si are putine efecte secundare. In ciuda acestor avantaje nu este considerat medicament de prima alegere, doar aproximativ 60% din cazuri fiind tratate cu succes cu fluconazol. Rata recaderilor pare sa fie de asemenea crescuta si au fost semnalate cazuri de rezistenta la fluconazol la pacientii cu SIDA.(1,4,5)

Se poate administra oral sau pe cale intravenoasa. Se foloseste in histoplasmoza cu afectare a sistemului nervos central sau pentru profilaxia histoplasmozei la pacientii imunocompromisi, in doza de 400 mg/zi la adulti sau la copii, in doza de 12 mg/kg/zi, fara a se depasi 600 mg/zi.(4)

Itraconazolul este un alt antifungic de sinteza, care actioneaza asemanator cu fluconazoulul asupra celulelor fungice prin inhibarea sintezei de ergosterol dependenta de citocromul P450. Poate inlocui amfotericina B in terapia histoplasmozei pulmonare cronice sau in histoplasmoza diseminata cronica progresiva.

Posibilele interactiuni medicamentose trebuie avute in vedere in momentul instituirii tratamentului cu itraconazol. Administrarea concomitenta cu inhibitori de HMG CoA reductaza (statine) poate provoca rabdomioliza, poate produce hipoglicemie la administraea cu derivati de sulfoniluree, poate creste concentratia serica de digoxina, iar la administrarea simultana cu blocanti ai canalelor de calciu pot aparea edeme.

Doza recomandata pentru adult este de 200 mg/zi in administrare orala fara a se depasi 400 mg/zi. Durata tratamentului este de 3-6 saptamani in histoplasmoza pulmonara acuta si de 6-12 luni in celelalte forme de histoplasmoza.(1, 2, 4)

Inca nu au fost stabilite dozele pentru uz pediatric.

Amfotericina B ramane cel mai eficient medicament pentru cazurile severe de histoplasmoza pulmonara, acuta sau cronica, si pentru histoplasmoza diseminata progresiva. Poate fi utilizata ca tratament de intretinere in histoplasmoza diseminata progresiva. Mecanismul sau de actiune presupune legarea de ergosterolul din membrana celulara fungica ce are consecinte toxice asupra celulei fungice. Poate aparea rezistenta la amfotericina B in urma scaderii cantitatii de ergosterol sau a aparitiei de modificari in structura acestuia, ceea ce duce la diminuarea capacitatii de legare a substantei. Nu este bine tolerata si are numeroase efecte adverse: greata, voma, anorexie, cefalee, dureri osteoarticulare, convulsii, aritmii, anemie. Are toxicitate sistemica mare, mai ales la nivel renal, determinand cilindrurie, hematurie, hipopotasemie. (1,5)

Dozele la adult variaza intre 0,7-1 mg/kg/zi iv pana la 35 mg/kg doza totala. In histoplasmoza diseminata progresiva se recomanda tratament prelungit, astfel ca dupa inceperea tratamentului cu doza de inductie ( 0,7-1 mg/kg/zi i.v. pana la 20-25 mg/kg) se continua cu terapia de intretinere, care consta in 50 mg i.v. o data pe saptamana. Pentru intretinere se poate folosi itraconazol in loc de amfotericina B. (4)

Alte antifungice: ketoconazolul a fost scos din uz din cauza toxicitatii ridicate, iar voriconazol si posaconazol nu sunt considerate medicamente de prima alegere, pana in prezent neexistand suficiente studii despre eficacitatea lor.(4)

Alte substante folosite in terapia histoplasmozei sunt antiinflamatoarele.

Antiinflamatoarele non-steroidiene sunt utilizate pentru reducerea inflamatiei asociate cu pericardita din histoplasmoza diseminata. Ibuprofenul este folosit in doze de 400 mg la 4-6 h, 600 mg la 6 h sau 800 mg la 8 h fara a se depasi 3,2 g/zi la adulti, iar la copii se administreaza 20-70 mg/kg/zi fara a se depasi 2,4 g/zi. Corticosteroizii, ca prednisonul, sunt utilizati pentru a reduce reactia de hipersensibilitate produsa de antigenele de Histoplasma. (4)

Durata tratamentului depinde de factori cum ar fi forma de histoplasmoza sau statusul imun al pacientului.

Histoplasmoza pulmonara acuta asimptomatica nu are nevoie de tratament. In cazul in care apar simptome ce persista mai mult de o luna, se recomanda tratament cu itraconazol pentru 6-12 saptamani si monitorizarea pacientului chiar si dupa remiterea simptomatologiei pentru depistarea unei eventuale recaderi. Formele severe de histoplasmoza diseminata trebuie tratate cu amfotercina B timp de 1-2 saptamani pana la stabilizarea pacientului, se continua apoi cu amfotericina B sau itraconazol in doze de intretinere pentru cel putin un an.(2,3, 4)

Histoplasmoza pulmonara cronica este cel mai adesea fatala daca nu se trateaza. Pentru cei mai multi pacienti cu leziuni cavitare, tratamentul cu itraconazol timp de un an este suficient, desi poate aparea recaderea la aproximativ 15% din pacienti.

Toate cazurile de histoplasmoza diseminata sau meningita trebuie tratate. In cazul in care apare pleurita sau pericardita este necesira efectuarea toracocentezei sau a pericardiocentezei. In cazul afectarii mediastinale, sunt tratati numai pacientii simptomatici cu itraconazol timp de 6-12 saptamani. (4)

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!