Medicația hipotiroidismului

Rezumat:

Hipotiroidismul este o afecțiune endocrină frecventă, în care hipofiza nu secretă suficienți hormoni tiroidieni. Hipotiroidismul are manifestări care afectează calitatea vieții și care agravează alte patologii coexistente, cum ar fi bolile cardiovasculare, deoarece hormonii tiroidieni sunt implicați în reglarea metabolică. Administrarea hormonilor tiroidieni ca medicație de substituție corectează hipotiroidismul, dar dozele excesive pot fi și ele periculoase. Levotiroxina este medicamentul de primă alegere în hipotiroidism. Hormonii tiroidieni administrați ca medicament pot interacționa cu multe medicamente; farmacistul trebuie să cunoască aceste interacțiuni care pot modifica efectele medicamentelor coadministrate și să avertizeze asupra lor.

Cuvinte-cheie: hipotiroidism, hormoni tiroidieni, levotiroxină

Abstract:

Hypothyroidism is a frequent endocrine disorder and the cause is the thyroid hormone deficiency. Hypothyroidism’s signs and symptoms alter the quality of life and worsen comorbidities, such as cardiovascular diseases, because thyroid hormones regulate metabolism. Thyroid hormones are administered to supplement or replace endogenous production, in order to alleviate clinical manifestations of hypothyroidism. Levothyroxin is the drug of choice in hypothyroidism, but excessive doses may be dangerous. Exogenous administration of thyroid hormones could interfere with many coadministered drugs. Pharmacists should be aware of such drugs interactions and counsel patients and/or physicians about possible consequences of drugs interactions.

Keywords: hypothyroidism, thyroid hormones, levothyroxine

Hipotiroidismul poate avea mai multe cauze, iar tratamentul adecvat trebuie să țină seama și de patologia asociată. Hipotiroidismul primar este cauzat de o afecțiune a tiroidei, iar hipotiroidismul secundar are la origine o disfuncție hipofizară sau hipotalamică, acestea fiind zonele care reglează funcționarea tiroidei. La nivel mondial, deficitul de iod alimentar este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism; la populațiile care nu consumă destul iod, apare gușa endemică (hipertrofie a glandei tiroide, însoțită de hipofuncție secretorie). În țările unde iodul este prezent în cantități suficiente în alimentație (în România sarea este iodată, adică îmbogățită în iodul necesar tiroidei pentru a forma hormoni tiroidieni liotironină, T3, și tiroxină, T4) cea mai comună cauză de hipotiroidism este tiroidita cronică autoimună sau tiroidita Hashimoto.

Figura 1. Reglarea secreției hormonilor tiroidieni – Hipotalamusul secretă TRH care stimulează secreția hipofizară de TSH, sub acțiunea căruia tiroida secretă hormonii tiroidieni T3 (cantități mici) și T4 (în periferie T4 se transformă în T3, forma mai activă, dar care se epurează mult mai repede). Hormonii tiroidieni reglează prin feed-back negativ secreția de TRH și de TSH; atât TSH, cât și TRH scad eliberarea hipotalamică de TRH [1].

Legendă: TRH – hormonul de eliberare a tirotropinei; TSH – tirotropina sau hormonul stimulator tiroidian; T3 – triiodotironină sau liotironină; T4 – tetraiodotironină sau tiroxină.

Hormonii tiroidieni sunt esențiali în buna funcționare a tuturor aparatelor și sistemelor organismului și în toate procesele metabolice. Deficitul de hormoni tiroidieni poate conduce la următoarele simptome: creștere în greutate, oboseală, slăbiciune, lentoare, intoleranță la frig, sângerări menstruale abundente, dureri musculare. Alte semne și simptome ale hipotiroidismului sunt durerile de cap, pierderea gustului și mirosului, răgușeală și voce dogită, lipsa transpirației, dispnee, constipație, galactoree, vorbit lent, subțierea unghiilor și a pielii, îngălbenirea pielii, paloare, edeme periferice, diminuarea reflexelor tendinoase profunde, îngroșarea limbii, efuziuni pleurale, peritoneale sau pericardice, bradicardie, hipertensiune, gușă [1].

Diagnosticul de hipotiroidism se pune pe baza rezultatelor testelor paraclinice: creșterea hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) și scăderea T4 libere (FT4, free T – tiroxina liberă, nelegată de proteinele plasmatice) indică faptul că tiroida nu este capabilă să sintetizeze cantități suficiente de hormoni tiroidieni, iar scăderea concentrațiilor acestora în sânge determină hipofiza să secrete cantități mari de TSH, la care tiroida este însă insensibilă. În formele subclinice de hipotiroidism sau în hipotiroidismul recent instalat, TSH crește peste valorile considerate normale, dar FT4 se încadrează în limitele normale ale valorilor [1].

Levotiroxina este considerată tratamentul de primă alegere și standardul de aur în hipotiroidism. Aceasta deoarece levotiroxina reduce simptomele hipotiroidismului, există o experiență îndelungată favorabilă a utilizării ei, are un profil al reacțiilor adverse convenabil, este relativ ușor de administrat, se absoarbe bine după administrare orală pe stomacul gol, are timp de înjumătățire mare și este ieftină [2].

Scopurile tratamentului hipotiroidiei sunt combaterea semnelor și simptomelor hipotiroidiei și restabilirea valorilor normale ale TSH și FT4. Eutiroidia este considerată a fi starea în care valorile TSH și FT4 se încadrează în limitele normale [1]. Un alt scop al tratamentului cu hormoni tiroidieni este acela de a nu produce tireotoxicoză iatrogenă, prin folosirea unor doze prea mari [2].

Liotironina (T3) este asociată levotiroxinei în combinația fixă Novothyral, care conține 100 de micrograme levotiroxină și 20 de micrograme liotironină [3]. T3 este forma mai activă, dar secretată în cantitate mai mică de către tiroidă; o parte din T4 se transformă în periferie în T3. Asocierea fixă de T3 și T4 are efecte asemănătoare levotiroxinei, și poate fi activă și la pacienții la care levotiroxina nu este suficientă [4].

Reducerea simptomelor hipotiroidismului crește calitatea vieții pacientului, dar succesul tratamentului cu hormoni tiroidieni nu se poate aprecia numai pe baza acestor reduceri, deoarece nu au nici specificitate, nici selectivitate ca metode de evaluare a terapiei. Monitorizarea terapiei se face prin dozarea periodică a TSH-ului. În general, concentrații constante (steady-state) se obțin după 6-8 săptămâni de administrare a levotiroxinei, și de aceea evaluarea tratamentului prea devreme după începerea lui poate furniza rezultate eronate. Doza de levotiroxină se ajustează până la obținerea stării de eutiroidie; după aceasta, evaluările de laborator se fac în primul an de tratament la 3-6 luni, apoi anual [1]. Dozele excesive de levotiroxină (cele care scad TSH sub valorile normale) conduc la instalarea tireotoxicozei iatrogene, periculoase deoarece este asociată cu fibrilația atrială și osteoporoza, mai ales la vârstnici și la femei aflate la menopauză [2]. Doze prea mici de levotiroxină permit progresia bolilor cardiovasculare și agravarea dislipidemiilor [2].

Absorbția levotiroxinei după administrarea orală poate fi scăzută la asocierea cu unele medicamente, alimente sau în unele comorbidități. Hipolipemiantele rășini fixatoare de acizi biliari (colestiramina), antiulceroasele de tip sucralfat, antihistaminicele H₂ și inhibitori ai pompei de protoni, antiosteoporoticele bifosfonați și raloxifen, carbonatul sau citratul de calciu, sulfatul feros, orlistatul, ciprofloxacina sau cărbunele sunt medicamente care scad absorbția orală a levotiroxinei. Coadministrarea acestor medicamente se face la interval de minimum 2-3 ore între ele. Sindroamele de malabsorbție din boala celiacă, chirurgia bariatrică, ciroza biliară și aclorhidria afectează și ele negativ absorbția levotiroxinei. Administrarea levotiroxinei la mese, sucurile de grepfrut, cafeaua, alimentele bogate în fibre sau pe bază de soia conduc și ele la scăderea biodisponibilității orale a medicamentului [5].

Aceste particularități ale absorbției levotiroxinei fac ca momentul optim al administrării acesteia să fie dimineața pe stomacul gol, cu o jumătate de oră înainte de micul dejun, luată cu o cantitate mică de apă [6]. Studii mai recente atrag atenția că importante sunt constanța în administrare și administrarea la distanță de alimente și medicamente care afectează negativ absorbția. Pacienții care au dificultăți în a-și modifica programul zilnic astfel încât să ia dimineața levotiroxina cu 30 de minute înainte de micul dejun, pot lua acest medicament și înainte de masa de seară, de exemplu, atât timp cât fac constant lucrul acesta în condiții similare și cât starea lor de eutiroidie se păstrează, deoarece studii au arătat că modificarea momentului administrării înaintea cinei nu influențează eficacitatea levotiroxinei [7]. Timpul lung de înjumătățire a levotiroxinei permite o singură administrare pe zi, și nu face problematică o doză uitată.