Particularitati ale reactiilor secundare medicamentoase la pacientii varstnici

Pacientii varstnici manifesta de obicei o incidenta mai mare a reactiilor adverse medicamentoase. Caderile, fracturile de femur sau col femural, delirul, urticaria se afla in capul listei reactiilor secundare medicamentoase [1]. Aproximativ 95% din aceste reactii pot fi prezise si in jur de 28% pot fi prevenite [2]. Varsta nu reprezinta singurul factor de risc pentru reactiile secundare medicamentoase la pacientii varstnici [3]. De foarte multe ori este vorba de fapt despre supradozarea sau subdozarea medicamentelor la varstnici, datorita unor cauze nu foarte greu de banuit.

In anul 1991, un grup de experti geriatri a elaborat criteriile Beers, o lista de medicamente care ar trebui evitate in cazul pacientilor din caminele de batrani s4t. Aceasta lista a fost actualizata in 1997. Au fost identificate medicamente “cu risc crescut”, bazat pe riscul evenimentelor secundare si pe consecintele clinice ale acestora. In anul 2002 au fost adaugate medicamente noi si informatii suplimentare s5t. Aplicarea criteriilor Beers pacientilor varstnici a aratat ca intre 14 si 24% dintre acestia primesc medicamente probabil inadecvate s6t.

Principalele medicamente cu risc crescut de reactii secundare, conform criteriilor Beers sunt urmatoarele:

• Amiodarona – creste riscul de prelungire a intervalului QT si de torsada varfurilor;
• Amitriptilina – are proprietati anticolinergice si sedative puternice;
• Amfetaminele si anorexicele – cresc riscul de hipertensiune, angina, infarct miocardic, dau dependenta;
• Benzodiazepinele cu durata lunga de actiune: diazepam, flurazepam – sedare prelungita, cresc riscul de caderi si fracturi;
• Benzodiazepinele cu durata scurta de actiune (lorazepam, oxazepam, alprazolam, triazolam) – sunt mai sigure dozele mai mici;
• Barbituricele (cu exceptia fenobarbitalului) – incidenta mai mare a reactiilor adverse decat alte sedative sau hipnotice;
• Anticolinergicele si antihistaminele (clorfeniramina, hidroxizina, ciproheptadina, prometazina, dexclorfeniramina) – se prefera antihistaminicele nonanticolinergice datorita reactiilor alergice;
• Digoxinul in doze mai mari de 0,125 mg/zi – niveluri serice crescute la varstnici datorita scaderii excretiei renale;
• Fluoxetinul – durata de injumatatire mai lunga creste stimularea sistemului nervos central, conduce la tulburari de somn, agitatie;
• Guanetidina – poate produce hipotensiune ortostatica;
• Indometacinul – produce mai multe reactii secundare asupra sistemului nervos central decat celelalte antiinflamatorii nonsteroidiene;
• Meprobamatul – duce la dependenta si sedare intensa;
• Metildopa – poate cauza bradicardie si accentua depresia;
• Metiltestosteronul –poate accentua hipertrofia prostatica si tulburarile cardiace;
• Miorelaxantele – eficienta lor este dubitabila, pot conduce la efecte secundare anticolinergice si sedare;
• Nifedipina – poate cauza hipotensiune si constipatie;
• Nitrofurantoinul – poate agrava disfunctia renala;
• Antiinflamatoriile nonsteroidiene ca naproxen, piroxicam – utilizarea indelungata creste riscul hemoragiilor gastrointestinale, hipertensiunii arteriale, insuficienta cardiaca, insuficienta renala;
• Pentazocina – determina mai multe reactii secundare decat alte narcotice, inclusiv confuzie si halucinatii.

Un studiu a aratat ca peste 40% din adultii cu varsta peste 65 ani consultati in ambulator folosesc cel putin 5 medicamente pe saptamana, 12% din ei folosind chiar peste 10 medicamente pe saptamana [7]. Cresterea numarului de medicamente utilizate creste riscul interactiunilor medicamentoase si al reactiilor secundare. De aceea, medicatia fiecarui pacient trebuie revizuita la fiecare 6 sau 12 luni. Doua review-uri relativ recente au identificat cateva metode prin care medicul poate reduce prescrierea inadecvata a medicamentelor [8,9]. Aceste metode includ utilizarea criteriilor Beers, educarea pacientilor despre riscul polimedicatiei si despre beneficiile compliantei la tratament, folosirea alertelor computerizate. O alta metoda de a evita reactiile secundare este evaluarea posibilitatilor de tratament nonfarmacologic. De exemplu, terapia fizicala si exercitiile pentru acuzele neuromusculare pot fi eficiente si mai putin periculoase decat utilizarea indelungata a antiinflamatoriilor nonsteroidiene. Tehnicile de relaxare si terapiile comportamentale sunt eficiente in controlul anxietatii si pot lua locul anxioliticelor.

Supradozarea medicamentelor este foarte importanta la pacientii varstnici. Functia renala ramane unul dintre cei mai importanti factori farmacokinetici care altereaza efectul unui medicament. Nivelul creatininei serice nu este un indicator de incredere la pacientii varstnici, deoarece presupune existenta unei mase musculare pe care pacientii varstnici de regula nu o au. Din aceasta cauza, trebuie cunoscuta rata filtrarii glomerulare.

Multe afectiuni la varstnic raman nediagnosticate sau subtratate. Interpretarea tuturor simptomelor, ca fiind determinate de boala degenerativa sau varsta avansata poate conduce la nediagnosticarea unor afectiuni tratabile. Artrita reumatoida care debuteaza la adultul varstnic, depresia, insuficienta cardiaca diastolica, ataxia sunt afectiuni care trebuie diagnosticate si tratate la bolnavul in varsta, dar care raman adeseori nediagnosticate. Preventia si tratamentul osteoporozei trebuie imbunatatite la bolnavul varstnic, in special la indivizii cu istoric de fracturi produse de traumatisme minime. Interventii simple, ca administrarea de vitamina D, pot ameliora prognosticul acestor pacienti. Simptomatologia algica poate fi subtratata sau supratratata, in special in contextul durerii neuropate sau cancerului, deoarece medicii pot prescrie doze prea mari sau prea mici de analgetice.

Neaderenta la tratament (noncomplianta) este intalnita la 40-60% dintre prescriptiile medicale s10t. Desi nonaderenta la tratament se refera de obicei la pacientii care nu isi iau medicamentele prescrise de medic, se poate de asemenea referi la pacientii care consuma doze mai mari decat cele prescrise sau care continua un anumit tratament, in ciuda intreruperii acestuia de catre medic. Neaderenta este un fenomen complex, determinat de lipsa unei comunicari adecvate intre medic si pacient, de declinul cognitiv al pacientului si de costul tratamentului. Recomandarea de medicamente cu priza zilnica unica poate simplifica tratamentul si ameliora aderenta la tratament, asa cum este cazul medicatiei antihipertensive s11t.

Bibliografie:

1. Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med. 2000;109:87–94.
2. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003;289:1107–16.
3. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1349–54.
4. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben D, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991;151:1825–32.
5. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts Published correction appears in Arch Intern Med 2004;164:298t. Arch Intern Med. 2003;163:2716–24.
6. Aparasu RR, Mort JR. Inappropriate prescribing for the elderly: Beers criteria-based review. Ann Pharmacother. 2000;34:338–46.
7. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002;287:337–44.
8. Garcia RM. Five ways you can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. J Fam Pract. 2006;55:305–12.
9. Royal S, Smeaton L, Avery AJ, Hurwitz B, Sheikh A. Interventions in primary care to reduce medication related adverse events and hospital admissions: systematic review and meta-analysis. Qual Saf Health Care. 2006;15:23–31.
10. Nichol M, Venturini F, Sung JC. A critical evaluation of the methodology of the literature on medication compliance. Ann Pharmacother. 1999;33:531–40.
11. Iskedjian M, Einarson TR, MacKeigan LD, Shear N, Addis A, Mittmann N, et al. Relationship between daily dose frequency and adherence to antihypertensive pharmacotherapy: evidence from a meta-analysis. Clin Ther. 2002;24:302–16.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie