Prescrierea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP)

Rezumat:

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) sunt consideraţi cele mai eficiente antisecretoare, datorită efectelor terapeutice net superioare, comparativ cu alte grupe de medicamente din generaţiile mai vechi. După anii 2000, au devenit extrem de utilizați, fiind expuşi totodată fenomenului de supraprescriere. Întrucât tratamentul cu blocanţii de pompă protonică nu este lipsit de riscuri, unii dintre aceștia fiind controversați în lumea medicală, se impune administrarea lor după reguli mai stricte şi pe perioade cât mai scurte. Pornind de la dovezi din practica medicală, care au luat în calcul deopotrivă riscurile și beneficiile reducerii dozei de IPP, un grup de cercetători canadieni a alcătuit un set de recomandări pentru prescrierea în condiţii de siguranţă a acestor preparate farmaceutice. Potrivit noilor reguli ghid, în cazul adulţilor de peste 18 ani, cu simptome gastrointestinale superioare, care au primit terapie IPP minimum 4 săptămâni și au prezentat o ameliorare a simptomelor, se recomandă reducerea dozei sau administrarea la nevoie.

Cuvinte-cheie: inhibitori de pompă de protoni, antisecretoare, pompă protonică

Abstract:

Proton pump inhibitors (PPI) are considered the most effective antisecretory drugs because of their superior therapeutic effects, compared to other medicine groups from older generations. After the 2000s, they became extremely common, being exposed to polypharmacy. Since the therapy with proton pump blockers is not risk-free, some of these, highly controversial in the medical world, these drugs should be administrated according to stricter rules and for a term as short as possible. Regarding the risks and benefits of reducing IPP doses, a group of Canadian researchers developed a set of recommendations in order to help physicians to safely prescribe this medication. According to the new guidelines, for adults over 18 years of age with upper gastrointestinal symptoms, who have completed a minimum 4-weeks course of PPI treatment, resulting in resolution of symptoms, is recommended to decrease the daily dose or to stop and change to on-demand.

Keywords: proton pump inhibitors, antisecretory drugs, proton pump

Cuprins articol

1. Introducere
2. Noi reguli
3. Ce aduce în plus ghidul
4. Recomandări propriu-zise
5. Minimizarea recurenţei simptomelor
6. Problematica efectelor adverse generate de IPP
7. Concluzii

Introducere

De când au fost incluşi în practica medicală a gastroenterologiei, inhibitorii de pompă de protoni au dat rezultate de necontestat în tratarea sau ameliorarea unor afecţiuni des întâlnite ca boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), ulcerul gastric şi duodenal, gastritele sau dispepsiile funcţionale. Medicaţia de tip IPP completează şi tratamentul unor patologii mai grave, precum hemoragiile digestive superioare non-variceale, ulcerul peptic complicat sau pancreatita acută. Totodată, mai este prescrisă pacienţilor care primesc preparate de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene sau antiagregantelor plachetare. Printre indicaţiile blocanţilor de pompă protonică se numără, de asemenea, prevenirea şi tratarea gastritei şi ulcerului de stres la pacienţii aflaţi în stare critică sau eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori.

Prima generaţie de inhibitori de pompă de protoni şi-a făcut debutul la finalul anilor ’80, prin introducerea pe piaţă a omeprazolului, în 1989. Destul de repede, acesta a fost urmat de lansoprazol, introdus, în 1991, în Europa şi, în 1995, în SUA. Grupa inhibitorilor a fost completată ulterior de pantoprazol şi rabeprazol. Esomeprazolul a inaugurat în 2001 generaţia a doua de inhibitori de pompă de protoni şi a devenit rapid unul dintre cei mai populari IPP. În 2009, un derivat al lansoprazolului, dexlansoprazolul, primea undă verde. Un IPP de ultimă generaţie, încă testat, este tenatoprazolul, care se distinge de ceilalţi inhibitori prin activarea mai lentă, însă cu o inhibare mai rezistentă. Tenatoprazolul are un timp de înjumătățire plasmatică de şapte ori mai mare, în comparație cu toți ceilalți inhibitori ai pompei de protoni. Acest lucru îl face mai puternic și mai eficace chiar şi faţă de esomeprazol, mai ales în tratamentul acidităţii gastrice nocturne.

Beneficiile oferite de blocanţii pompei de protoni vin însă la pachet şi cu un set de riscuri pentru sănătate, mai mici sau mai mari. Studiile care atrag atenţia asupra posibilelor efecte adverse sunt numeroase, chiar dacă puţine reuşesc să demonstreze o legătură clară între administrarea IPP şi instalarea unor afecţiuni sau complicaţii, în special după doze mari şi la tratament prelungit.

În ciuda faptului că tratamentul cu IPP este, în general, bine tolerat şi s-a dovedit sigur, în lumea medicală există tot mai multe voci care cer creşterea rigurozităţii în prescrierea inhibitorilor de pompă de protoni. Este şi cazul unui grup de cercetători canadieni care a conceput un nou ghid de practică pentru a ajuta clinicienii să prescrie în condiţii de siguranţă medicaţia bazată pe IPP.

Astfel, cinci specialişti în sănătate – un medic de familie, trei farmacişti şi un gastroenterolog – au publicat, în luna mai, o serie de recomandări reunite în documentul “Deprescribing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline” [1].

De ce s-ar impune noi reguli

Specialiştii înrolaţi în proiectul citat s-au concentrat pe dovezi de la cel mai înalt nivel și, în procesul de elaborare, revizuire și aprobare a noilor recomandări, au apelat la expertiza unor profesioniști din domeniul asistenței medicale primare.

Publicul țintă include medici din sfera asistenţei primare, farmaciști, practicieni și alţi specialiști care îngrijesc pacienți. „Prezentul set de reguli oferă recomandări practice ţintite să asiste, nu să dicteze, în procesul de luare a deciziei de oprire sau de micşorare a dozei de IPP împreună cu pacienții”, explică autorii noului ghid, apărut în Canadian Family Physician.

Potrivit acestora, completarea ghidurilor actuale este necesară pentru a se evita prescrierea inadecvată şi excesivă, cu toate riscurile care decurg de aici. „Când IPP sunt prescrişi necorespunzător sau sunt utilizaţi pe perioade prea lungi, pot genera supraprescrierea, însoţită de riscuri precum non-aderenţă la tratament, prescriere în cascadă, reacţii adverse, erori medicale, interacţiuni medicamentoase, vizite la camera de gardă şi spitalizări”, arată specialiştii.

Preocuparea acestora faţă de practica supraprescrierii şi a supradozajului a crescut pe fondul statisticilor care indică nu doar un număr foarte mare de persoane tratate cu IPP, ci şi utilizarea pe perioade fără limite clar stabilite. De exemplu, într-un raport referitor la medicamentele administrate pe bază de reţetă în Canada, pantoprazolul se situează pe locul al cincilea în rândul celor mai prescrise preparate farmaceutice, cu peste 11 milioane de prescripţii numai în anul 2012. Una dintre cele mai frecvente indicaţii pentru utilizarea de inhibitori de pompă de protoni, boala de reflux gastro-esofagian, necesită un tratament de scurtă durată, între 4 şi 8 săptămâni. Totuşi, administrarea prelungită pare să fie o problemă de luat în seamă, în condiţiile în care studiile arată o lipsă a informării privind indicaţia de continuare a terapiei, la 40-65% dintre pacienţii spitalizaţi în SUA şi Australia şi la 40-55% dintre cei trataţi în sectorul asistenţei medicale primare din SUA şi Regatul Unit.

Ce aduce în plus ghidul

Datele disponibile luate în considerare se referă în principal la pacienţii cu BRGE şi esofagită, dar pot fi extrapolate şi la cei cu disfuncţii gastrointenstinale superioare la care eficienţa IPP este mai scăzută sau la cei cărora le este, de regulă, recomandat tratamentul de scurtă durată (de exemplu: profilaxia ulcerului de stres sau a bolii ulceroase peptice). În schimb, noile reguli din ghid nu se aplică în cazul pacienţilor cu esofag Barrett, celor cu esofagite severe de grad C şi D sau cu istoric de ulcere gastrointestinale hemoragice.

Recomandările actuale privind BRGE şi ulcerul peptic susțin o durată scurtă a utilizării IPP și sugerează fie încercarea de întrerupere a tratamentului, fie reducerea dozei la cel mai mic nivel eficace, pentru majoritatea pacienților. Nu există însă informații în ghidurile precedente care să ajute medicii în sensul evitării supraprescrierii IPP (de exemplu, privind reducerea, întreruperea sau aplicarea unor strategii ca administrarea intermitentă, pas cu pas sau la nevoie). Deşi au fost propuse câteva protocoale referitoare la supraprescrierea IPP, nu sunt încă disponibile reguli ghid complete bazate pe dovezi. Noul ghid este aplicabil împreună cu ghidurile actuale de tratament, deoarece oferă medicilor recomandări și motivaţii clinice pentru a-i sprijini să evite supraprescrierea în cazul pacienţilor cu o durată adecvată a tratamentului sau a căror terapie pe termen lung este reevaluată.

Gastropatia indusă de AINS

Recomandări propriu-zise

Pentru pacienţii peste 18 ani cu simptome gastrointestinale de tract superior, care au terminat un curs minim de 4 săptămâni de tratament cu IPP, rezultând în remiterea simptomelor, se recomandă: reducerea dozei zilnice sau trecerea pe administrarea la cerere (la nevoie). Această recomandare a fost evaluată ca puternică de către autorii ghidului. Alternativ, se mai sugerează prescrierea terapiei cu blocante ale receptorilor histaminergici de tip H2 ca alternativă la IPP, indicaţie cu recomandare slabă.

Pentru cei cu simptome ușoare până la moderate de BERG sau cu probleme gastrointestinale superioare care nu prezintă simptome în desfășurare, scăderea dozei de IPP nu afectează semnificativ starea pacienţilor faţă de varianta continuării cu o doză standard. S-a considerat că diminuarea dozei de IPP oferă mai multe beneficii, în lipsa unor dovezi privind dezavantajele, cât şi datorită posibilităţii de micşorare a costurilor, de reducere a riscului apariției reacțiilor adverse rare și a interacțiunilor medicamentoase. „Atât terapia la cerere, cât și trecerea la terapia cu blocanţi H2 histaminergici cresc riscul de recidivă a simptomelor mai mult decât o face reducerea dozei. Cu toate acestea, utilizarea la cerere este asociată cu o povară mai scăzută și un cost mai mic, ceea ce ar putea fi de preferat de către pacienți. „Am evaluat recomandarea de reducere a dozei sau de trecere pe terapia la nevoie ca puternică. Recomandarea de a trece pe terapia cu blocanţi H2 histaminergici a fost evaluată ca slabă, din cauza riscului mai mare de revenire a simptomelor bolii”, motivează specialiştii.