Prescrierea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP)

Rolul pacientului în evitarea supraprescrierii

Analiza efectuată la conceperea ghidului a arătat că utilizarea excesivă şi inadecvată a IPP poate fi diminuată şi prin măsuri alternative.

Este vorba pe de-o parte de educarea pacienţilor în sensul respectării indicaţiilor medicilor. S-a constat că, adesea, pacienţii nu respectă doza zilnică prescrisă şi preferă să ia medicaţia IPP doar la nevoie. Unii dintre cei care obişnuiesc să utilizeze astfel aceste medicamente sunt mult mai dispuşi să continue tratamentul dincolo de perioada indicată. Alţii se tem de revenirea simptomelor. De aceea, ghidul conţine consideraţii clinice privind strategiile alternative de management al simptomelor ocazionale. „Studiile arată în mod constant utilizarea necorespunzătoare a IPP la 40-65% dintre pacienți, sugerând că sunt cheltuite sume considerabile pentru terapii ale căror efecte ar putea fi ineficiente. Reducerea dozelor, administrarea intermitentă sau la cerere ar putea micşora costurile medicale directe. Totuşi nu există dovezi care să ofere comparaţii între aceste strategii. Eficacitatea costului tratamentului continuu pentru cei cu BRGE în formă severă a fost demonstrată și, din acest motiv, aceşti pacienți ar trebui să continue terapia cu IPP, la cea mai mică doză eficientă”, consideră cercetătorii.

Minimizarea recurenţei simptomelor, prea puţin exploatată

Promotorii noilor recomandări precizează că nu au identificat studii care să abordeze în mod adecvat strategia optimă pentru a minimiza recurența simptomelor. Există dovezi foarte slabe, spun aceştia, care să arate că întreruperea bruscă (fără reducerea dozei sau utilizarea strategiei de administrare la cerere) ar crește recidiva simptomelor. Ar putea fi prudent să se reducă IPP la cea mai mică doză eficientă înainte de întreruperea tratamentului și să se ofere pacienților o strategie de gestionare a simptomelor precum folosirea IPP la nevoie. „Clinicienii par să prefere reducerea treptată a dozei (de exemplu, de la de două ori pe zi până la o dată pe zi, de la o doză mare la o doză mică, de la doza zilnică la doza administrată la două zile) și oricare dintre aceste abordări poate fi utilizată, în funcţie de posibilitatea de procurare a medicamentelor de către pacient, cât și de accesibilitatea abordării.

Pentru alegerea strategiei celei mai potrivite, un pas esenţial este stabilirea indicației inițiale pentru prescrierea IPP și a existenţei unor factori de risc în derulare care să justifice utilizarea cronică. Revizuirea istoricului pacientului și a notelor de consultare pentru a infirma/confirma afecţiuni ca esofagul Barrett, esofagita de grad C sau D sau un istoric de ulcer gastrointestinal hemoragic vor identifica pacienții pentru care reducerea dozelor este puțin probabil să fie benefică.

Un alt aspect crucial pentru managementul simptomelor este monitorizarea pacientului şi rechemarea periodică pentru reevaluare. Cu ocazia cercetării efectuate la realizarea ghidului, a reieşit că pacienţii au revenit, de regulă, la cabinetul medicului după 4-12 săptămâni de la reducerea dozei sau sistarea terapiei și, din nou, după 6 până la 12 luni. De asemenea, pacienții au raportat o recurență a simptomelor prin contactarea furnizorilor de servicii medicale. Furnizorii de asistență medicală pot lua în considerare monitorizarea pacienților după 4 săptămâni de la reducerea sau sistarea terapiei (sau dacă pacienții îi vor contacta) pentru a evalua controlul simptomelor (arsuri la stomac, regurgitare, dureri epigastrice, dispepsie sau durere la înghițire) și la 12 săptămâni, pentru evaluarea simptomelor, frecvenţei utilizării la nevoie (dacă este cazul) și a necesităţii de investigații ulterioare sau de modificare a tratamentului continuu.

În orice situaţie, autorii ghidului recomandă monitorizarea recidivei simptomelor și managementul simptomelor cu IPP la nevoie, trecerea pe terapie cu blocanţi H2 histaminergici (dacă este potrivit, eficient şi sigur pentru pacientul în cauză), alte preparate eliberate fără prescripție medicală (de exemplu, carbonat de calciu) sau apelarea la abordări non-farmacologice.

Problematica efectelor adverse generate de IPP

Efectele nedorite ale inhibitorilor de pompă protonică, mai ales în cazul tratamentului de scurtă durată, sunt relativ rare. Producătorii avertizează că pot să apară reacţii adverse comune precum cefaleea, greaţa, vărsăturile, diareea, durerile de stomac, constipaţia sau flatulenţa. De asemenea, malabsorbţia unor minerale (magneziu, calciu, fier etc.) sau hipovitaminoza de B12 completează lista efectelor mai puţin periculoase.

Cu toate acestea, o serie de studii încearcă să demonstreze că implicaţiile administrării preparatelor care conţin IPP ar putea fi mult mai grave.

Foarte dezbătut a fost riscul carcinogenetic (cancer gastric, tumori carcinoide, cancer colorectal). Creşterea activităţii glandelor secretoare de gastrină, ca reacţie a organismului la inhibiţia secreţiei de acid clorhidric, ar putea duce, după unele studii, la hiperplazia glandelor respective, asimilată cu o stare precanceroasă. Riscurile sunt însă mai puţin concludente la om decât la animale. „La om se constată creşteri moderate ale nivelului gastrinei şi chromograninei A, fără modificări de tip displazic sau neoplazic. În plus, IPP diminuează inflamaţia asociată gastritei cu Helicobacter pylori (considerat carcinogen de ordinul I pentru cancerul gastric). Se consideră în prezent că IPP nu reprezintă un factor de risc pentru adenocarcinom sau tumorile neuroendocrine gastrice”, apreciază un grup de specialişti români în materialul „Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni, între beneficii şi riscuri” [2]. Nici în cazul cancerului colorectal nu ar exista o asociere semnificativă între utilizarea IPP şi riscul de carcinogeneză colorectală, potrivit aceluiaşi text, apărut în Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

Un alt risc potenţat de terapia cu IPP este cel infecţios, care se poate manifesta prin pneumonie, diaree acută, colită pseudomembranoasă, sindrom de suprapopulare bacteriană a intestinului subţire, peritonită bacteriană spontană, nefrită interstiţială. Aici lucrurile sunt mai bine conturate. De exemplu, în cazul pneumoniei există un risc moderat (de 1,89 ori mai mare) atât la pacienţii trataţi în ambulator cât şi la cei spitalizaţi [2]. În ceea ce priveşte sistemul renal, controversa efectelor adverse este, de asemenea, mare. În timp ce unii specialişti sunt sceptici vizavi de legătura dintre IPP şi leziunile renale, alţii o consideră o certitudine. Periodic apar studii care îşi propun să demonstreze că utilizatorii de inhibitori de pompă protonică riscă afectarea renală gravă. Chiar în luna februarie, un studiu comparativ semnala că, dintre noii utilizatori de IPP, mai mult de jumătate, care dezvoltă leziuni renale cronice în timpul terapiei cu inhibitori, nu prezintă semne de leziuni renale acute în prealabil [3].

În privinţa asocierii dintre IPP şi infecţia cu Clostridium difficile, indiciile se confirmă. Într-un mediu de aciditate gastrică scăzută, supravieţuirea sporilor de Clostridium difficile este favorizată, la fel şi colonizarea tractului digestiv superior cu germeni patogeni. Cei mai expuşi sunt pacienţii care prezintă şi alţi factori de risc, ca persoanele în vârstă sau cele tratate cu antibiotice.

Favorizarea osteoporozei şi creşterea riscului de fracturi se înscriu printre cele mai periculoase posibile efecte adverse ale tratamentului cu IPP. Dacă terapia cu blocanţii pompei de protoni afectează într-adevăr metabolismul osos şi reduce densitatea minerală osoasă este o problemă care încă se tranşează între specialişti. Există totuşi un set de factori asociaţi care cresc riscul producerii osteoporozei la utilizatorii de IPP: tratamentul de peste un an de zile, dozele ce depăşesc 30 mg/zi, statusul de postmenopauză la femei sau alcoolismul. De asemenea, unele terapii precum corticoterapia, medicaţia antipsihotică, antiparkinsoniană sau antidepresivă amplifică acest risc.

Blocanţii de pompă protonică ar putea avea un efect negativ şi asupra funcţiei vasculare, potenţând pericolul producerii infarctului miocardic, conform unui studiu publicat în 2015. Autorii cercetării, care au analizat 16 milioane de documente clinice, susţin că persoanele cu BRGE expuse terapiei cu IPP au prezentat o creştere a riscului de infarct miocardic cu 16% şi un risc de două ori mai mare de mortalitate cardiovasculară [4].

Iar lista potenţialelor reacţii adverse legate de tratamentul cu inhibitorii pompei protonice este mult mai lungă. Indiferent dacă acestea sunt mai mult sau mai puţin fondate, utilizarea corespunzătoare a IPP trebuie să rămână o prioritate.

Concluzii

Recentele recomandări vin cu completări necesare, însă, după cum afirmă chiar autorii lor, este nevoie de analize suplimentare pentru a acoperi lacune care mai persistă.

Totodată, cei implicaţi în alcătuirea ghidului admit faptul că evitarea supraprescrierii poate fi dificilă, mai ales dacă medicamentele nu par să producă vreun neajuns. Este însă de dorit ca, în cazul oricărei medicaţii, să fie redusă doza sau să fie oprită complet terapia, atunci când medicamentele riscă să afecteze organismul sau nu mai pot oferi suficiente beneficii terapeutice. Reducerea poverii medicaţiei și a efectelor nedorite – ţintele principale ale evitării supraprescrierii – sunt cruciale pentru menținerea stării de bine şi îmbunătățirea calității vieții.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson, Taline Boghossian, Lisa Pizzola, Farah Joy Rashid, Carlos Rojas-Fernandez, Kate Walsh, Vivian Welch şi Paul Moayyedi – Deprescribing proton pump inhibitors – Evidence-based clinical practice guideline, Canadian Family Physician, mai 2017.
Cătălina Mihai, Mihaela Dranga, M. Badea, Otilia Nedelciuc, Cristina Cijevschi Prelipcean -Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni între beneficii şi riscuri, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Jurnalul de Chirurgie, 2013, Vol.9, Nr.2.
Yan Xie, Benjamin Bowe, Tingting Li, Hong Xian, Yan Yan, Ziyad Al-Aly – Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening acute kidney injury, Kidney International, iunie 2017.
Nigam H. Shah, Paea LePendu, Anna Bauer-Mehren, Yohannes T. Ghebremariam, Srinivasan V. Iyer, Jake Marcus, Kevin T. Nead, John P. Cooke, Nicholas J. Leeper – Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population, Plos One, iunie 2015.