Principii de diagnostic si management in diabetul zaharat gestational

De peste 15 ani, diabetul zaharat gestational (Diabetul Gestational – DG) a fost definit de Organizatia Mondiala a Sanatatii (WHO) si Asociatia de Diabet din SUA (American Diabetes Association – ADA) ca reprezentand orice forma de hiperglicemie/toleranta alterata la glucoza care a fost recunoscuta si diagnosticata in timpul sarcinii [1]. Desi in multe cazuri alterarea metabolismului glucidic dispare sau se atenueaza dupa nastere, acesta definitie se aplica indiferent daca tulburarile glicemice persistau sau nu dupa nastere, si nu excludea posibilitatea ca aceste tulburari sa fie preexistente sarcinii sau sa fi debutat deodata cu sarcina. Acesta definitie a fost usor de utilizat si a permis diagnosticul si clasificarea DG.

In ultimii ani am asistat pe plan mondial la o adevarata “epidemie” de obezitate si diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2), consecinta directa a obezitatii. Ca o consecinta directa a crescut conisderabil si numarul femeilor de varsta fertila cu DZ tip 2 preexistent sarcinii precum si a femeilor insarcinate cu DZ tip 2 preexistent sarcinii dar inca nediagnosticat [2]. De aceea, au aparut numeroase propuneri pentru redefinirea DG precum si a criteriilor de diagnosticare a acestora. [3-5] Ca urmare, din anul 2013, in cadrul ghidului standard al ADA pentru ingrijirea diabetului zaharat, DG este definit ca fiind diabetul aparut  in timpul sarcinii, care nu este clar diagnosticat anterior ca diabet zaharat [6]. In cadrul acestui ghid se concluzioneaza ca DG este acela care debuteaza dupa saptamana 24-28 de sarcina si care se diagnosticheaza prin prezenta unei singure valori patologice a glicemiei in cursul Testului de Toleranta la Glucoza Oral (TTGO). Testul este efectuat intre saptamanile 24-28 de sarcina cu 75 g de glucoza, nemaifiind necesare cel putin 2 glicemii patologice, cum se considera anterior [5,6].

Cauze de aparitie

Sarcina normala este descrisa ca fiind un eveniment diabetogen caracterizat printr-un fenomen fiziologic de insulinorezistenta, manifestat in special incepand cu trimestrul 3 de sarcina (dupa saptamana 24-28). Cauza insulinorezistentei din cursul sarcinii este reprezentata de secretia in cantitati din ce in ce mai mari a hormonilor placentari (estrogen, progesteron, cortizol, somatotropina corionica umana, hormon lactogen placentar) care au rolul de a asigura dezvoltarea normala a fatului. Insulinorezistenta atrage dupa sine o crestere compensatorie a secretiei de insulina din celulele beta pancreatice. De cele mai multe ori, acestea pot compensa cererea crescuta de insulina a organismului prin insulinosecretie crescuta si astfel pot asigura mentinerea normoglicemiei [7].

La gravidele care vor dezvolta DG exista insa un defect genetic mostenit al celulelor beta pancreatice. Datorita acestui defect celulele beta nu isi pot creste suficient de mult insulinosecretia pentru a compensa gradul crescut de insulinorezistenta asociata sarcinii. In mod asemanator cu diabetul zaharat de tip 2, deficitul functional al celulelor beta pancreatice este multifactorial si poligenic. De altfel multi cercetatori sustin ca DG reprezinta de fapt doar o alta fata a DZ tip 2, acesta fiind demascat la gravide de prezenta insulinorezistentei crescute. La gravidele care vor dezvolta DG, alterarea functionarii celulelor beta pancreatice duce initial la o crestere  a depozitelor adipoase ectopice, in special in celulele hepatice, celulele musculare si chiar si in interiorul celulelor beta panceratice [8]. Aceasta are drept consecinta scaderea suplimentara a sensibilitatii la insulina [8]. Insulinorezistenta este mai marcata in trimestrul III de sarcina, acesta fiind si motivul pentru care se recomanda ca screeningul pentru DG sa fie facut in aceasta perioada a sarcinii.

Daca factorul ereditar/genetic joaca un rol important in patogenia acestei forme de diabet, nu este mai putin adevarat ca anumiti factori de mediu dobanditi (in special prezenta obezitatii si stilul de viata nesanatos) vor contribui in mare masura la aparitia bolii. Dintre factorii de risc pentru aparitia DG amintim [3,6,9]: Istoricul familial de obezitate sau diabet zaharat; Varsta mai mare de 35 de ani (datorita scaderii fiziologice a rezervei functionale beta pancreatice odata cu varsta); Prezenta excesului ponderal sau a obezitatii (care duc la cresterea suplimentara a insulinorezistentei); Antecedentele de toleranta alterata la glucoza sau diabet gestational la sarcinile anterioare; Antecedentele obstetricale de nastere a unor feti macrozomi (poate indica prezenta DG la sarcinile anterioare); Excesul de lichid amniotic (poate indica instalarea hiperglicemiei la mama); Prezenta sindromului de ovare polichistice (se asociaza cu insulinorezistenta si obezitate);  Fumatul (poate contribui la cresterea insulinorezistentei); Cresterea ponderala excesiva in timpul sarcinii; Sedentarimsul; si Dieta bogata in alimente hipercalorice, cu exces de glucide si lipide si deficit de fibre alimentare.

Consecinte ale diabetului zaharat gestational

Femeile cu DG netratat au risc crescut de aparitie a unor complicatii obstetricale, incluzand macrosomia fetala, hidramniosul, nasterea prematura, pierderea sarcinii, hipertensiune arteriala, preeclamsie, eclampsie, etc. In plus, copiii proveniti din mame diagnosticate cu DG au sanse sporite de aparitie a unor complicatii precoce precum macrosomia fetala, distocie de umar, leziuni ale plexului brahial, sindrom de detresa repsiratorie, hipoglicemie neonatala si mortalitate perinatala crescuta. De asemenea, hiperglicemia din trimestrul III de sarcina se poate asocia cu hipoglicemia, hiperbilirubinemia si hipocalcemia neonatala [7,10,11]. In plus, copiii nascuti de mame cu istoric de DG prezinta riscul instalarii unor complicatii pe termen lung, incluzand riscul crescut ca pe termen lung sa dezvolte la randul lor obezitate si diabet zaharat tip 2 [6]. S-a aratat ca pana si cresteri usoare ale glicemiei materne pot duce la cresterea riscului pentru macrosomia fetala si consecintele acesteia mentionate mai sus.

De asemenea, femeile cu istoric de DG prezinta un risc semnificativ crescut ca pe termen lung sa dezvolte afectiuni metabolice definitive. Astfel, exista un risc de 50-70 % de aparitie a diabetului zaharat de tip 2 in urmatorii 5 – 10 ani dupa nastere la gravidele care in timpul sarcinii au fost diagnosticate cu DG [6,9].

Screening si diagnostic in diabetul gestational

In anul  2013, ADA a stabilit ca screeningul pentru diabet zaharat tip 2 sa se faca la primul consult obstetrical din cursul sarcinii la toate femeile care au factori de risc pentru diabet zaharat [6]. Lista acestora a fost prezentata in paragraful anterior. Acesta se face conform metodelor standard valabile pentru populatia generala in afara sarcinii si cuprind determinarea glicemiei a jeun, a hemoglobinei glicate sau efectuarea testului de toleranta la glucoza cu 75 g. Daca femeile intrunesc criteriile standard de diabet zaharat, se va pune diagnosticul de diabet zaharat tip 2 preexistent sarcinii. In acest caz, diabetul nu va fi considerat ca fiind diabet zaharat gestational.

In plus, s-a recomandat ca toate gravidele nediagnosticate cu diabet zaharat inaintea sarcinii (sau la primul consult prenatal efectuat inaintea trimestrului 3 de sarcina) sa efectueze intre saptamana 24-28 de sarcina un test de toleranta la glucoza standard cu 75 g. Testul se face dimineata pe nemancate (dupa o perioada de cel pautin 8 ore de post alimentar si in absenta unor factori stressanti majori) folosind 75 g de glucoza pulvis. Glicemia plasmatica va fi detrerminata inaintea administrarii glucozei (a jeun), la o ora si respectiv la 2 ore dupa administrarea glucozei. Diagnosticul de diabet gestational se va pune in situatia in care oricare dintre cele trei determinari are o valoare anormala, folosind urmatoarele valori limita:
– a jeun >92mg/dl (5,1mmol/l)
– 1 ora >180mg/dl (10,0mmol/l)
– 2 ore >153mg/dl (8,5mmol/l)

In anumite cazuri, pe parcursul sarcinii dar inainte de varsta de 24 de saptamani de gestatie, femeile gravide pot prezenta semne clinice patente de hiperglicemie (poliurie, polidipsie), glicozurie, infectii de tract urinar, candidoze vulvovaginale. La acestea se recomanda determinarea de urgenta a glicemiei, de preferat a jeun, dar posibil si in orice alt moment al zilei. Depistarea unor valorilor glicemice a jeun >126mg/dl sau oricand in timpul zilei >200mg/dl pun diagnosticul de diabet zaharat si fac inutila efectuarea TTGO cu 75 g ca la gravidele asimptomatice. [6].

Managementul diabetului zaharat gestational

Diagnosticarea DG si masurile terapeutice ce urmaresc atingerea unor tinte glicemice stricte sunt importante, deoarece valorile glicemice crescute peste normal pot avea, dupa cum am aratat, consecinte nefavorabile atat pentru mama cat si pentru fat. In ceea ce priveste tintele de glicemie ce trebuiesc urmarite in timpul sarcinii, acestea sunt sub 95 mg/dL a jeun, sub 140 mg/dL la 1 ora postprandial si sub 120 mg/dL la 2 h postprandial [3]. Determinarea glicemiei se face prin automonitorizare glicemica la domiciliu cu ajutorul aparatelor portabile – glucometre. Accentul este pus in mod deosebit pe aceasta automonitorizare la domiciliu deoarece HbA1c nu este un marker fidel al controlului metabolic la femeia gravida (datorita prezentei „anemiei” de sarcina care scade validitatea acestui test la gravide).

In ceea ce priveste managementul diabetului zaharat in timpul sarcini, acesta se refera la un intreg sistem de masuri de ingrijire individualizate, pornind de la masuri de preventie a lui si continuand cu mentinerea tintelor glicemice pe tot parcursul sarcinii iar apoi cu masuri de preventie a reaparitiei lui, cu ocazia unei noi sarcini sau preventia instalarii diabetului zaharat definitiv. Tratamentul DG se bazeaza pe masurile de optimizare a stilului de viata (incluzand interventia medicala nutritionala – masurile dietetice si promovarea activitatii fizice in limitele tolerantei la efort din timpul sarcinii) si, la nevoie folosirea insulinei. Deocamdata nici un preparat antidiabetic oral nu a primit indicatie ferma de utilizare in sarcina in ciuda unor date promitatoare in cazul metforminului.

Interventia nutritionala contribuie la obtinerea si mentinerea in tinta a valorilor glicemice, precum si la aisugrarea unui castig ponderal optim in sarcina. Dieta va trebui  individualizata si bazata pe principiile unei alimentatii sanatoase, cu scopul de a obtine un echilibru caloric si nutritional simultan cu evitarea cetozei materne si asigurarea micro- si macronutrientilor adecvati necesari cresterii si dezvoltarii fetale normale  [6,7,9]. In cazul femeilor gravide obeze diagnosticate cu DG, o restrictie cu 30% a necesarului caloric poate reprezenta o solutie pentru atingerea echilibrului glicemic, restrictie ce nu determina o crestere a acizilor grasi liberi si /sau inducerea cetozei materne [6,7,9].

Exercitiul fizic a fost desemnat de catre Colegiul American al Obstetricienilor si al Ginecologilor si ADA  ca forma de terapie adjuvanta in managementul DG [6,7,9]. Activitatea fizica regulata aduce multiple beneficii printre care: reduce insulinorezistenta, creste insulinosensibilitatea, creste captarea celulara de glucoza, reduce castigul ponderal, scade cresterile glicemice postprandiale, scade necesarui de insulina ducand la reducerea dozei zilnice totale de insulina (la gravidele aflate deja in tratament insulinic) sau poate intarzia instituirea tratamentului cu insulina la celelalte. Se recomanda in general recomanda un minimum de 30 minute/zi de exercitiu fizic de intensitate moderata, dar in limita tolerantei individuale, cel putin 5 zile pe saptamana [6,7,9]. Tipul de efort fizic preferat este cel aerobic de anduranta (mers pe jos, inot, bicicleta) dar va fi stabilit numai cu avizul medicului obstetrician in functie de particularitatile evolutive ale sarcinii.

Tratamentul medicamentos al DG. In cazul in care metodele de optimizare a stilului de viata nu pot duce singure la atingerea tintelor glicemice, este necesara asocierea tratamentului medicamentos. Deocamdata singurul tratament care are indicatie ferma de folosire in sarcina este cel cu insulina. Pot fi folosite preparatele de insulina umana de tipul Insulina Rapida (Regular), Insulina NPH. De asemenea pot fi folositi unii dintre analogii de insulina, fie cu actiune rapida (insulina aspart, insulina lispro) sau cu actiune lenta (insulina detemir) [6]. Schema de insulinoterapie va fi fixata doar de catre medicul diabetolog in functie de particularitatile profilului glicemic al fiecarei gravide cu DG (depasirea tintelor preprandiale, postprandiale sau a amandouara). In ceea ce priveste tratamentul cu antidiabetice orale, deocamdata nici un astfel de preparat nu are aprobare si indicatie ferma de folosire in sarcina (lipsesc inca studiile care sa valideze), desi exista date concludente privind posibilul efect benefic al tratamentului cu metformin [12] ca agent de ameliorare a insulinorezistentei specifice DG.

Nasterea

Nu au fost identificate dovezi clare care sa impuna momentul optim al nasterii, astfel incat data nasterii trebuie stabilita pentru fiecare caz in parte.  Acest lucru ar trebui realizat prin coopererea intregii echipe de ingrijire a gravidei cu DG care trebuie sa cuprinda: medicul defamilie, medicul diabetolog, medicul obsetrician, medicul anestezist precum si neonatologul. Nasterea ar trebui sa se desfasoare pe cale naturala si la termen, daca nu exista riscuri obstetricale sau metabolice, daca diabetul zaharat este echilibrat si sarcina evolueaza normal, fara semne de suferinta fetala [6,7,9]. Nu se recomanda de rutina operatie cezariana ca si practica curenta dar aceasta poate fi necesara in urmatoarele situatii: starea generala a mamei afectata, dezechilibru glicemic greu controlabil, HTA severa, preeclampsie, hidramnios important, istoric de mortalitate fetala, suferinta fetala, macrosomie severa [6,7,9].

In timpul nasterii, valorile glicemice trebuiesc mentinute intre 70-126 mg/dl  In cazul in care este necesara, interventia cezariana se va programa dimineata. Nu se va administra tratamentul antidiabetic dimineata si se va monitoriza glicemia din ora in oracu adaptarea permanenta a tratamentului insulinic/perfuzabil in functie de glicemii.

Post-partum, femeia cu DG  trebuie urmarita  pentru a monitoriza evolutia metabolica. Astfel, se va face un screening al persistentei DZ prin efectuarea TTGO cu 75 de g glucoza intre 6-12 saptamani dupa nastere. In plus, femeile cu istoric de DG ar trebui monitorizate pentru eventuala aparitie a tulburarilor de glicoreglare cel putin la fiecare 3 ani [6].

Bibliografie:

1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997; 20:1183-1197.
2. Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks DA. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care. 2008; 31:899-904
3. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30(2):S251-60
4. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33:676-682.
5. Lapolla A, Dalfrà MG, Ragazzi E, et al. New International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recommendations for diagnosing gestational diabetes compared with former criteria: a retrospective study on pregnancy outcome. Diabet Med. 2011;28(9):1074-7
6. ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(1):S11-66
7. Kim C, Ferrara A. Gestational Diabetes During and After Pregnancy, Springer-Verlag London Limited 2010.
8. Forbes S, Godsland IF, Taylor-Robinson S et al.  A history of previous gestational diabetes mellitus is associated with adverse changes in insulin secretion and VLDL metabolism independently of increased intrahepatocellular lipid. Diabetologia. 2013;56(9):2021-33.
9. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care.2003;26(l):S103-5
10. Sperling MA, Menon RK. Infant of the diabetic mother. Curr Ther Endocrinol Metab. 1994;5:372-6
11. O’Sullivan EP, Avalos G, O’Reilly M, et al; Atlantic DIP collaborators. Atlantic Diabetes in Pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria. Diabetologia. 2011;54(7):1670-5.
12. Feig DS, Moses RG. Metformin therapy during pregnancy: good for the goose and good for the gosling too? Diabetes Care. 2011 34(10):2329-30.

Prof. dr. Constantin Ionescu Tîrgoviște

Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice “Prof. N. C. Paulescu”
Membru corespondent al Academiei Române