Problema tusei, solutiile farmacistului

Rezumat:

Tusea reprezinta unul dintre simptomele cu care pacientii se prezinta cel mai frecvent, direct in farmacia de comunitate. Intelegerea mecanismelor generatoare de tuse, a dinamicii acesteia si cunoasterea uneltelor farmacologice optime pentru abordarea acestui tip de simptomatologie constituie elemente esentiale pentru ca farmacistul sa poata recomanda un tratament eficient, in limita competentelor care ii revin. In acest articol am incercat sa stabilim raporturile de interdependenta dintre elementele fiziologice, contextele patologice, abordarile terapeutice si riscurile farmacologice.

Abstract:

Cough is one of the most frequent symptoms with which most patients come directly to the pharmacist, without previously consulting a physician. Understanding the mechanisms that generate cough and the dynamics of this respiratory symptom, alongside with a good knowledge of the pharmacological tools involved in treating this disorder, are crucial elements that allow the pharmacist to make the best therapeutic decisions, within the limit of his legal competence. In this article we tried to establish the relationship between the physiological elements, the pathological contexts, the therapeutic approaches and the pharmacological risks.

Introducere

Birocratia excesiva din cadrul sistemului sanitar romanesc ingreuneaza mult activitatea medicilor de familie, limitand la minimum timpul de contact direct cu pacientul, respectiv accesul rapida al acestuia la serviciul medical. In aceste conditii, tot mai multi pacienti se adreseaza direct farmacistilor atunci cand sanatatea lor nu se mai afla in parametrii optimi.

Farmacistul, prin natura pregatirii sale universitare, este pe deplin competent sa raspunda acestor cerinte, iar programele de Educatie Farmaceutica Continua (EFC) si revistele de informare medico – farmaceutica au rolul de a improspata permanent cunostintele acestor profesionisti care trebuie sa vegheze asupra sanatatii cetatenilor.

1. Aspecte fiziopatologice ale tusei

Tusea este un act reflex, respectiv o manevra expiratorie exploziva, involuntara sau deliberata, avand ca scop fiziologic, expulzarea mucusului sau altor materiale straine, cu degajarea cailor respiratorii.[1,3]

Arcul reflex al tusei are urmatoarele componente [3]:

• Receptorii stimulilor tusigeni care se gasesc atat la nivelul aparatului respirator (cavitate nazala, faringe, laringe, trahee, bronhii, alveole pulmonare), dar si la nivelul altor aparate (cord, intestine, ficat, uter), fiind implicati in declansarea tusei extrapulmonare
• Caile aferente senzitive
• Centrul tusei de la nivelul bulbului rahidian
• Caile eferente motorii
• Efectorii reprezentati prin diverse grupe de muschi striati, inervati de fibrele eferente si care, prin contractie, fac posibila tusea

Tusea poate fi impartita in multe categorii, in functie de diverse aspecte. Criteriul cu semnificatia clinica cea mai mare este dat de prezenta sau absenta secretiilor. Din acest punct de vedere se cunosc [4]:

• Tusea neprductiva (uscata sau seaca) se caracterizeaza prin lipsa totala sau prezenta in cantitati reduse a secretiilor bronsice si poate surveni in traheobronsita acuta, pleurita, viroze, expunere la anumiti toxici gazosi, dar si ca reactie adversa la administrarea de antihipertensive din clasa inhihitoarelor enzimei de conversie a angiotensinei de tip captopril
• Tusea productiva (umeda) se caracterizeaza prin secretii abundente care tind sa se acumuleze in arborele bronsic si necesita a fi indepartate. Acest tip de tuse apare frecvent in infectii respiratorii bacteriene, bronsite cronice, supuratii pulmonare

ATENTIONARE!

Cele doua forme de tuse prezinta deosebiri clare din punct de vedere al abordarii terapeutice. Astfel:

• Tusea seaca este considerata o tuse daunatoare care trebuie suprimata
• Tusea umeda este considerata o tuse utila care trebuie stimulata

2. Stabilirea contextului etio-patologic

Constientizarea tusei ca un semnal de alarma, variaza mult in randul pacientilor. Acestia se autosesizeaza doar cand tusea debuteaza brusc, perturba somnul si determina dureri la nivelul musculaturii toracice. O tuse care se instaleaza insidios, de-a lungul unei perioade de ani, trece usor neobservata si poate fi considerata chiar normala de catre pacient.

Farmacistul trebuie sa incurajeze pacientul sa se prezinte la medic pentru orice semn de alterare a starii de sanatate. Atunci cand acest lucru nu este posibil, ramane in sarcina farmacistului sa identifice abordarea terapeutica optima. Pentru a putea face acest lucru in cazul de fata, sunt necesare urmatoarele elemente [4]:

• Stabilirea caracterului sec sau expectorant al tusei. In absenta aparaturii medicale specifice, farmacistul nu poate determina acest lucru decat empiric, ascultand zgomotele emise de pacient in momentul in care tuseste si coroborand intensitatea si tonalitatea acestora cu datele din literatura de specialitate.
• Stabilirea apartenentei pacientului la una din categoriile fumator sau nefumator. Incidenta de aparitie a tuturor formelor de tuse este net superioara la fumatori, comparativ cu nefumatorii. De asemena, fumatul constituie un factor agravant pentru toate afectiunile specifice aparatului respirator.
• Identificarea medicatiei sub care se afla pacientul pentru orice patologie asociata este necesara atat pentru a preveni interactiuni medicamentoase nedorite, cat si pentru a putea stabili o eventuala cauza iatrogena a tusei. Astfel, este cunoscut faptul ca antihipertensive de tip captopril, pot determina ca reactie adversa specifica, o tuse seaca si persistenta datorita excesului indus de bradikinina.

3. Solutii terapeutice specifice

Tusea uscata poate fi tratata cu inhibitoare ale centrului tusei precum [2,3]:

• Substante opioide (codeina 15mg x 2/zi^*, codetilina, dextrometorfan 60-120mg/zi^*, levopropoxifen)
• Substante neopioide (clofedanol, butamirat 22,5mg x 4/zi^*, oxeladina 40mg x 3/zi)

Tusea productiva poate fi tratata cu [2,3]:

• Secretostimulatoare reprezentate de substante volatile (saruri de amoniu) sau sublimabile (ioduri, guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu)
• Bronhosecretolitice:
• cu mecanism chimic è mucolitice (acetilcisteina 200mg x 3/zi^*, carbocisteina 750mg x 3/zi^*, erdosteina 300mg x 3/zi^*)

– mucoreglatoare (bromhexin 8-12mg x 3/zi^*, ambraxol 30mg x 3/zi^*)

• cu mecanism biochimic (tripsina, streptokinaza)
• Substante si produse de origine vegetala:

– saponine din specii de Primula, Saponaria, Senega care irita receptorii de la nivelul mucoasei gastrice si stimuleaza astfel, pe cale reflexa, secretia bronsica

– extracte din frunze de Hedera helix sub forma de tincturi sau siropuri cu efect expectorant – secretolitic

– extracte din frunze de Plantago lanceolata sub forma de tincturi, siropuri, ceaiuri cu efect expectorant

– amestec de pulberi provenite din Gentianae radix + Primulae flores + Rumicis herba + Sambuci flores + Verbenae herba, sub forma de drajeuri sau picaturi hidroalcoolice buvabile avand proprietati secretolitice

* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala [2,5]

4. Solutii terapeutice nespecifice si complementare

Tusea apare adesea insotita de alte simptome precum cefalee, rinoree, febra, dureri toracice si faringiene, motiv pentru care farmacoterapia trebuie adaptata astfel incat sa se adreseze intregului complex simptomatic.

• antiseptice locale (tirotricina, clorhexidina) si decongestive nazale (xilometazolina, oximetazolina, etc)
• antiinflamatoare nesteroidiene de tip ibuprofen 200-400mg x 2-3/zi^*
• analgezice-antipiretice de tip paracetamol 500mg x 3/zi^*
• antialergice de tip loratadina 10mg/zi^*
• asocieri fixe de tip paracetamol 650mg (analgezic) + maleat de feniramina 20mg (antialergic) + clorhidrat de fenilefrina 10mg (decongestiv nazal) sub forma de pulberi buvabile 2 plicuri/zi^*
• asocieri fixe de tip acid acetilsalicilic 400mg + acid ascorbic 240mg  sub forma de comprimate efervescente x 3/zi^*
• antibiotice (doar pe baza de reteta de la medic)
• uleiuri volatile din plante sub forma de inhalatii

* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala [2,5]

5. Farmacoterapie etiotropa [3,4]

In situatiile in care tusea este o manifestare a unei infectii pulmonare de origine bacteriana, aceasta nu poate fi eradicata fara atacarea cauzei, respectiv a infectiei. Antibioterapia poate fi initiata doar de medic. Primul pas in acest sens presupune realizarea exudatului faringian sau prelevarea unei mostre de sputa urmata de instituirea unor culturi bacteriene pentru a identifica germenii responsabili de procesul infectios. Pasul urmator este reprezentat de realizarea antibiogramei. Aceasta arata cu exactitate antibioticele fata de care sunt sensibile microorganismele, respectiv cele fata de care sunt rezistente.

Dezavantajul major al acestei proceduri este ca necesita timp, iar in anumite situatii, starea pacientilor impune interventie imediata, motiv pentru care, in majoritatea cazurilor, antibioterapia se stabileste intr-un mod relativ empiric, pe baza datelor din literatura de specialitate. Astfel, cel mai frecvent prescrise antibiotice in infectii respiratorii sunt:

• Amoxicilina + acid clavulanic (500mg + 125mg sau 875mg +125mg) 1cp/12h timp de 7 – 10 zile^*, in functie de varsta, masa corporala, gravitatea infectiei
• Cefuroxim axetil 250mg sau 500mg 1cp/12h timp de 5 – 7 zile^*, in functie de varsta, masa corporala, gravitatea infectiei
• Claritromicina 250mg sau 500mg 1cp/12h timp de 5 – 7 zile^*, in functie de varsta, masa corporala, gravitatea infectiei
• Doxiciclina 200mg/zi in prima zi, urmata de 100mg/zi 7 – 10 zile^*, in functie de varsta, masa corporala, gravitatea infectiei

* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala [2,5]

ROLUL FARMACISTULUI!

• Subliniaza importanta respectarii posologiei, sub aspectul ritmului si duratei administrarilor (antibioterapia nu se intrerupe niciodata imediat ce simptomele au disparut pentru ca astfel exista riscul selectarii germenilor rezistenti)
• Atrage atentia asupra eventualelor reactii adverse ce pot aparea (fenomene alergice, in cazul penicilinelor si cefalosporinelor; dismicrobism intestinal in cazul tetraciclinelor, etc)
• Atrage atentia asupra incompatibilitatilor alimentare din timpul tratamentelor cu antibiotice (evitarea consumului de alcool pentru prevenirea efectelor de tip disulfiram; evitarea consumul de lactate sau de suplimente alimentare pe baza de calciu in timpul tratamentelor cu tetracicline, pentru a nu le reduce biodisponibilitatea orala)

6. Riscuri terapeutice

Orice farmacoterapie se initiaza pe principiul “primum non nocere” (in primul rand sa nu faci rau). Pentru a putea aplica acest principiu este necesara intelegerea fenomenelor care pot sa apara atunci cand tusea este tratata in mod gresit.[4] Astfel:

• Daca o tuse uscata este tratata cu un expectorant, aceasta va persista deoarece nu exista secretii care sa poata fi eliminate.
• Daca o tuse umeda este tratata cu un antitusiv central, reflexul tusei va fi abolit, dar materialul expectorabil va avea tendinta de a se acumula, generand astfel un risc major de sufocare pentru pacient.

In spiritul principiului “primum non nocere”, atunci cand nu poate fi determinata natura tusei, farmacoterapia nu se initiaza niciodata cu un antitusiv central, ci cu un expectorant, astfel incat, in cel mai rau caz nu survine nici o ameliorare, prin comparatie cu situatia inversa cand exista riscul agravarii starii de sanatate a pacientului.

7. Recomandari igieno-dietetice si farmacoterapeutice din partea farmacistului

• Evidentierea fumatului ca factor agravant pentru orice afectiune respiratorie pe termen scurt si ca factor determinant al cancerului pulmonar, pe termen lung.
• Cresterea consumului de lichide (in special sub forma de ceaiuri din plante cu proprietati expectorante), pentru a inlesni procesul de fluidizare a secretiilor bronsice.
• Dotarea incaperilor de repaos din locuinte cu dispozitive de umidificare a aerului.
• Descurajarea cu fermitate a automedicatiei cu antibiotice care sunt considerate, in mod eronat, de marea majoritate a pacientilor, ca fiind “bune la toate”.
• Sublinierea faptului ca antibioticele nu au nici un efect in viroze respiratorii, ba chiar pot agrava starea pacientului, favorizand suprainfectarea prin selectarea germenilor rezistenti atunci cand nu se respecta ritmul administrarilor si durata tratamentului prescris
• Sublinierea faptului ca natura virala sau bacteriana a unei disfunctii respiratorii pasagere nu poate fi stabilita de catre farmacist, doar medicul specialist avand competenta si infrastructura necesara in acest sens.

8. Concluzii

Farmacistul constituie interfata dintre medic si pacient, iar in multe cazuri, independente de vointa lui, este singurul profesionist al domeniului sanitar care poate veni, in timp real, in intampinarea nevoilor pacientilor.

Tulburarile respiratorii se numara printre afectiunile cu care pacientii se prezinta frecvent, in prima instanta, direct la farmacist, iar acesta trebuie sa aiba capacitatea de a oferi solutia terapeutica optima atat din punct de vedere stiintific, cat si din punct de vedere economic. Sfaturile farmacistilor cu experienta, alaturi de indrumarea academica permanenta din partea cadrelor didactice din facultatile de farmacie constituie garantii ale bunei pregatiri profesionale a tinerilor farmacisti.

Bibliografie:

1. Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M: Manualul Merck de diagnostic si tratament, Editia a – XVIII – a, Merck Research Laboratories – Divizia Merck  & CO. INC, 2006; 353 – 357
2. Chirita C: Agenda Medicala 2012, Editura Medicala, 2012; 8, 47; 98; 105; 119; 190; 230; 831; 838; 848
3. Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G.: Tratat de Farmacologie, Editia I, sub redactia Cristea AN, Editura Medicala, 2010; 354 – 367, 978, 989, 1003, 1024
4. Cristea AN, Chirita C, Turculet IL, Marineci CD, Zbarcea C, Negru DS: Farmacie clinica Volumul I – Farmacia clinica in farmacia de comunitate, Editura Medicala, 2006; 205 – 210.
5. Dobrescu D, Negres S, Dobrescu L, Popescu R, Chirita C, Zbarcea CE, Seremet O, Buzescu A, Velescu BS, Stefanescu E: MEMOMED 2013, Editura Universitara, 2013; 803, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 980

Dr. Emil Stefanescu

Sef de lucrari dr.farm.sp. in cadrul Facultatii de Farmacie a UMF Carol Davila – Bucuresti

Adrian Junghina

farmacist primar independent la MedicoFarmaceutic Denyro SRL