Recomandări farmacologice în terapia tulburărilor de anxietate

Rezumat:

Tulburările de anxietate sunt cele mai răspândite tulburări mintale în prezent și au un impact semnificativ asupra mortalității, morbidității și costurilor de sănătate. Pot fi însă tratate cu succes, utilizând medicația și terapia psihologică. Datorită raportului risc-beneficiu optim, medicația de primă linie în terapia tulburărilor de anxietate include inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, pregabalină. Alegerea agentului terapeutic se face ținându-se cont de tipul tulburării de anxietate, comorbidități, preferința pacientului, considerente financiare. La inițierea tratamentului farmacologic, pacienții trebuie consiliați în privința reacțiilor adverse, a căror apariție poate reduce semnificativ complianța. Pentru evitarea acestor reacții adverse se recomandă inițierea terapiei cu doze mici, ce se pot crește progresiv. Nu trebuie neglijat rolul psihoterapiei, care asociată tratamentului farmacologic determină o rată superioară de răspuns și reduce riscul de recădere.

Cuvinte-cheie: anxietate, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei

Abstract:

To date, anxiety disorders are the most widespread mental disorders and have an increased impact on mortality, morbidity and health costs. These disorders can be successfully treated using pharmacological therapy and psychotherapy. Due to the optimal risk-benefit ratio, first-line drugs in the treatment of these conditions include selective serotonin reuptake inhibitors, selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors, pregabalin. The choice of the therapeutic agent is made taking into account the type of anxiety disorder, the co-morbidities, the patient’s preference and financial considerations. At the beginning of the pharmacological treatment, patients should be advised on the side effects which can appear, side effects correlated with a significant decrease of the compliance. To avoid these side effects, it is recommended to initiate therapy with low doses that may be increased gradually. The role of psychotherapy should not be neglected. When associated to pharmacological therapy, it determines a higher response rate and minimizes the rate of relapse.

Keywords: anxiety, selective serotonin reuptake inhibitors, selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors

Cuprins articol

1. Introducere
2. Terapia farmacologică
3. Alte opțiuni terapeutice
4. Posologie
5. Recomandări terapeutice
6. Conlcuzii
7. Bibliografie

Introducere

Tulburările de anxietate, incluzând atacul de panică cu sau fără agorafobie, tulburarea de anxietate generalizată, anxietatea socială, fobiile specifice și anxietatea de separare sunt tulburările mintale cele mai răspândite în prezent și au un impact crescut asupra mortalității, morbidității și costurilor de sănătate [1]. Pacienții cu tulburări de anxietate ajung frecvent în secțiile de urgență și prezintă un risc crescut de tentative de suicid și de abuz de substanțe interzise [2]. S-a estimat că în 2004, suma cheltuită de către Uniunea Europeană pentru acest grup de afecțiuni însuma aproximativ 41 de milioane de euro [3]. Conform datelor provenite din studii epidemiologice extinse, până la 33,7% din populație a fost afectată într-un moment al vieții de o tulburare de anxietate [4]. Cifrele sunt similare și în cazul adolescenților cu vârste cuprinse între 13-18 ani, pentru care s-a raportat o prevalență a tulburărilor de anxietate de 24,7%. Cea mai mare frecvență de apariție o au fobiile specifice și anxietatea socială. Prevalența tulburărilor de anxietate este de două ori mai mare la femei, decât la bărbați [5].

Tulburările de anxietate pot fi tratate cu succes utilizând medicația și terapia psihologică. Metaanalizele arată că ratele de succes obținute pe cale farmacologică sunt superioare celor obținute folosind psihoterapia în formele acute de boală. Cu toate acestea, utilizarea terapiei cognitive în această fază a fost asociată cu un risc redus de recădere. Studii clinice randomizate au demonstrat o rată mare de răspuns pentru grupurile placebo [6,7], ceea ce sugerează că acțiunile nespecifice ale procesului clinic și monitorizarea pot juca un rol important în îmbunătățirea stării pacienților.

Terapia farmacologică [8-11]

Datorită raportului risc-beneficiu optim, se recomandă ca medicație de primă linie în terapia acestor afecțiuni:

• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (ISRSN)

Alegerea agentului terapeutic se face ținându-se cont de tipul tulburării de anxietate, comorbidități, preferința pacientului, considerente financiare etc.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

ISRS au fost utilizați cu succes pentru un spectru larg de tulburări de anxietate, eficiența lor fiind demonstrată atât după administrarea acută, cât și după administrarea cronică.

Tabelul 1. Utilizarea ISRS în terapia tulburărilor de anxietate, tulburării obsesiv-compulsive și a sindromului posttraumatic. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

ISRS sunt indicați în toate tipurile de tulburări de anxietate, dar și în tulburările obsesiv-compulsive și în stres posttraumatic. Latența efectului anxiolitic poate fi de 2-4 săptămâni (uneori chiar 6 sau 8 săptămâni). Deși tratamentul cu SSRI este, de obicei, bine tolerat, agitația, tensiunea nervoasă, o intensificare a simptomelor de anxietate, insomnia, cefaleea, ce apar  în primele zile sau săptămâni de tratament pot reduce complianța. Inițierea terapiei cu doze mici poate preveni această suprastimulare. Alte reacții adverse includ greața (prin urmare, se administrează după masă), cefalee, oboseală și amețeli. Reacțiile adverse pe termen lung includ disfuncțiile sexuale și creșterea în greutate. Fluoxetina și paroxetina sunt inhibitori ai CYP2D6, ceea ce favorizează interacțiuni medicamentoase semnificative clinic cu alte medicamente (cum ar fi flecainida, encainida, vinblastina, carbamazepina şi antidepresivele triciclice). La întrerupere bruscă, se poate instala un sindrom de abstinență caracterizat prin amețeli, insomnie și simptome similare gripei: acesta este observat cel mai frecvent la paroxetină și cel mai puțin frecvent la fluoxetină.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei-noradrenalinei (ISRSN)

Efectul anxiolitic al ISRSN poate debuta după 2-4 săptămâni. Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda utilizarea ISRSN în tulburare obsesiv-compulsivă. Ca și ISRS-urile, la începutul terapiei, reacțiile adverse, precum greața, agitația, insomnia sau cefaleea pot pune în pericol complianța.

Tabelul 2. Utilizarea ISRSN în terapia tulburărilor de anxietate, tulburării obsesiv-compulsive și a sindromului posttraumatic. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

De asemenea, au fost raportate pentru ISRSN reacții adverse precum disfuncția sexuală și creșterea tensiunii arteriale (de aceea se recomandă monitorizarea zilnică a acesteia din urmă). La întreruperea bruscă a terapiei cu acest agent terapeutic, se poate instala sindromul de abstinență caracterizat prin ameţeală, tulburări senzoriale (inclusiv parestezia), tulburări de somn (inclusiv insomnia şi visele intense), anxietate, greaţă, tremor, vertij, cefalee şi sindrom gripal. În ceea ce privește duloxetina, nu se recomandă utilizarea ei la pacienți cu afecțiuni hepatice sau cu risc crescut de instalare a disfuncției hepatice. Trebuie atrasă atenția în cazul utilizării medicamentelor care cresc nivelul central de serotonină asupra posibilității apariției sindromului serotoninergic. Acesta este favorizat de asocierea de astfel de agenți terapeutici (triptani, ISRS, ISRSN, litiu, fentanil și analogii săi, tramadol, dextrometorfan, petidină, metadonă şi pentazocină, inhibitorii de MAO, sunătoare etc.) sau de asocierea lor cu precursori ai serotoninei (cum sunt suplimentele cu triptofan).

Manifestările sindromului serotoninergic pot include simptome mintale (agitaţie, halucinaţii, comă), simptome vegetative (tahicardie, variaţii ale tensiunii arteriale, hipertermie), simptome neuromusculare (hiperreflexie, lipsă de coordonare) sau simptome gastrointestinale (greaţă, vărsături, diaree). În cea mai severă formă a sa, sindromul serotoninergic include hipertermie, rigiditate musculară, instabilitate vegetativă cu posibile fluctuaţii rapide ale semnelor vitale şi modificări ale statusului mintal.

Modulatoare ale canalelor de calciu

Acestea includ pregabalina și gabapentina, prima fiind cea mai studiată.

Tabelul 3. Utilizarea modulatoarelor canalelor de calciu în terapia tulburărilor de anxietate. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

• Pregabalina

Acest modulator al canalelor de calciu s-a dovedit util în terapia tulburării de anxietate generalizată. Efectul anxiolitic al acestuia a fost atribuit legării sale de subunitatea α2- δ a canalelor de calciu voltaj dependente de la nivelul sistemului nervos central. Această legare determină scăderea influxului de calciu și modulează eliberarea de neuromediatori. Principalele efecte secundare includ amețeală și somnolență. Efectul apare în primele zile de tratament, ceea ce constituie un avantaj.

• Benzodiazepinele

Efectul anxiolitic apare la câteva minute/ore după administrarea parenterală/orală. Au un indice terapeutic mare.

Tabelul 4. Utilizarea benzodiazepinelor în terapia tulburărilor de anxietate. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

Din cauza efectului deprimant la nivelul sistemului nervos central, tratamentul cu benzodiazepine poate fi asociat cu sedare, amețeală, creșterea timpului de reacție, tulburări de memorie. Sunt perturbate funcțiile cognitive și capacitatea de a conduce autovehicule. După câteva săptămâni de tratament, chiar și în cazul utilizării unor doze mici, la un număr considerabil de pacienți apare fenomenul de toleranță și de dependență. Se pot utiliza în asociere cu ISRS în primele săptămâni de tratament în cazul tulburărilor severe de anxietate. Se recomandă utilizarea lor pe termen scurt. Trebuie remarcat faptul că benzodiazepinele nu s-au dovedit eficiente în tulburări acute induse de stres, în cazul depresiei asociate sau în tulburare obsesiv-compulsivă.