Recomandări farmacologice în terapia tulburărilor de anxietate

Dr. farm. Anca Zanfirescu, șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Alte opțiuni terapeutice

Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 şi MT2) şi un antagonist al receptorilor 5HT2C, utilizat ca antidepresiv în episoade depresive majore. S-a dovedit eficient în terapia acută, dar și pentru prevenirea recăderilor în anxietatea generalizată. Disfuncțiile sexuale, precum și sindromul de abstinență, sunt mai puțin frecvente pentru agomelatină față de de ISRS și ISRSN. Creșterea enzimelor hepatice apare la peste 1% dintre pacienți, de aceea este necesară monitorizarea funcției hepatice în primele luni de tratament.

Aminele triciclice

Eficiența aminelor triciclice în atac de panică și anxietate generalizată este bine documentată, în special pentru imipramină și clomipramină.

Tabelul 5. Utilizarea aminelor triciclice în terapia tulburărilor de anxietate, a tulburării obsesiv-compulsive și a sindromului posttraumtic. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

Complianța poate fi redusă din cauza reacțiilor adverse care includ sedare, încetinirea timpului de reacție, uscăciunea gurii, constipație, creștere în greutate. Interacțiunile farmacocinetice le pot limita utilizarea la pacienții care iau medicație concomitentă. Trebuie atrasă atenția asupra potențialului de letalitate în caz de supradozare, dar și din cauza toxicității centrale și cardiace crescute. De aceea este necesară evitarea utilizării lor la pacienții cu risc de suicid. Frecvența reacțiilor adverse la acești agenți terapeutici este mai mare față de ISRS și ISRSN, fapt pentru care aminele triciclice reprezintă medicație de rezervă.

Anxioliticele triciclice

Buspirona s-a dovedit eficientă în tratamentul acut al anxietății generalizate, dar nu au fost publicate studii privind eficiența acesteia în prevenirea recăderilor.

Tabelul 6. Utilizarea buspironei în terapia tulburărilor de anxietate. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

Efectele terapeutice se instalează în 7-14 zile de la inițierea terapiei, eficacitatea terapeutică fiind maximă după circa 4 săptămâni

Antihistaminicele

Hidroxizina este eficientă în anxietatea generalizată. Din cauza efectelor sedative intense se recomandă utilizarea ei exclusiv în cazuri refractare la alte terapii sau în cazul intoleranței. Efectele secundare includ pe lângă sedare, efecte anticolinergice precum tulburări de vedere, creșterea presiunii intraoculare, confuzie, delir. Doza recomandată în anxietatea generalizată este de 37,5-75 mg/zi.

Antipsihoticele atipice

Antipsihoticele atipice precum quetiapina au fost utilizate ca monoterapie în anxietatea generalizată sau în asociere cu ISRS pentru alte forme de anxietate refractare la tratamentul clasic, pentru tulburare obsesiv-compulsivă sau pentru sindromul de stres posttraumatic.

Tabelul 7. Utilizarea antipsihoticelor atipice în terapia tulburărilor de anxietate, tulburării obsesiv-compulsive și a sindromului posttraumatic. Doza zilnică în mg (în paranteze: nivelul dovezilor, gradul de recomandare).

Efectele secundare ale acestor medicamente includ sedarea, hipotensiunea ortostatică, disfuncția sexuală, sindromul metabolic. Trebuie să se țină cont că, în majoritatea țărilor, indicațiile autorizate ale antipsihoticelor atipice NU includ tulburările de anxietate. De aceea, dacă se aleg, utilizarea lor se face într-un cadru specializat.

Posologie

Aproximativ 75% dintre pacienți răspund la o doză inițială mică de agent terapeutic. La anumiți pacienți, cum ar fi vârstnicii, se recomandă inițierea tratamentului cu jumătate din doza terapeutică recomandată pentru minimizarea reacțiilor adverse inițiale. Aceeași recomandare este valabilă și pentru pacienții cu atacuri de panică, care pot avea o sensibilitate crescută la stimularea serotoninergică și pot renunța ușor la terapia medicamentoasă din cauza agitației și nervozității inițiale. Pentru aminele triciclice se recomandă inițierea terapiei cu o doză mică și creșterea treptată a dozei la 3-5 zile. Se va atinge pragul terapeutic maxim dacă dozele mici sau medii se dovedesc ineficiente. Dacă după 4-6 săptămâni, pentru pacienții care nu răspund la tratament se recomandă modificarea medicației. Dacă starea pacienților nu se îmbunătățește folosind terapia standard, se ia în considerare terapia alternativă, inclusiv adăugarea unui antipsihotic la terapia antidepresivă.

Recomandări terapeutice în funcție de tipul tulburării de anxietate

Tulburarea de panică și agorafobia

În cazul atacurilor acute de panică, suportul psihologic poate fi suficient în majoritatea cazurilor. SSRI și venlafaxina sunt tratamentele de primă linie pentru atacul de panică. În atacurile severe pot fi necesare benzodiazepinele cu durată scurtă de acțiune (de exemplu, alprazolam). După remisie, tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin câteva luni pentru a preveni recidivele. SSRI, venlafaxina, aminele triciclice, benzodiazepinele au demonstrat efecte pe termen lung și eficiență crescută în terapia acestei forme de tulburare de anxietate. În ceea ce privește SSRI și SNRI, aceleași doze sunt de obicei prescrise în tratamentul de întreținere, ca și în faza acută. Asocierea terapie medicamentoasă – terapie cognitiv- comportamentală are cea mai mare eficiență. Exercițiul fizic pare să atenueze atacurile de panică, dar eficiența este mai redusă față de terapia medicamentoasă.

Tulburările de anxietate generalizată

Terapia de primă linie include ISRS, ISRSN și pregabalina. Alte opțiuni terapeutice includ buspirona și hidroxizina. Se acceptă utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor când alte medicamente sau terapia psihologică se dovedesc ineficiente.

Anxietatea socială

Terapia de primă linie include ISRS-uri și venlafaxină. Efectul benzodiazepinelor nu a fost studiat extensiv și nu există informații legate de utilizarea aminelor triciclice în anxietate socială. Inhibitorul ireversibil de monoaminooxidază, fenelzina, poate fi o opțiune terapeutică pentru cazurile refractare.

Fobiile specifice

De obicei, pacienții cu fobii specifice nu consultă specialiști, mai ales dacă pot face față fobiei. Terapia prin expunere este eficientă pentru tratamentul acestei afecțiuni. Medicația farmacologică nu se recomandă pentru cazuri ușoare de fobie specifică. În cazuri severe, se pot utiliza ISRS-uri.

Concluzii

Pentru tratamentul tulburărilor de anxietate este extrem de importantă selectarea unei terapii demonstrat eficiente pentru forma de anxietate diagnosticată. ISRS-urile reprezintă agenți terapeutici valoroși, fiind activi în toate tulburările de anxietate, dar ținând cont de particularitățile pacientului se pot utiliza și alte clase terapeutice (ISRSN, modulatoare ale canalelor de calciu etc). Nu se recomandă utilizarea benzodiazepinelor ca terapie de primă linie a tulburărilor de anxietate din cauza reacțiilor adverse ce includ sedare, tulburări de memorie, toleranță și dependență. Întreruperea tratamentului se face treptat. Asocierea psihoterapiei la tratamentul farmacologic determină o rată superioară de răspuns și minimizează recăderile.

Bibliografie:

Bandelow, B., & Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21^st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 327–335.
Bandelow, B., Sher, L., Bunevicius, R., Hollander, E., Kasper, S., Zohar, J., & Möller, H. J. (2012). Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care.International journal of psychiatry in clinical practice,16(2), 77-84.
Andlin‐Sobocki, P., & Wittchen, H. U. (2005). Cost of anxiety disorders in Europe. European Journal of Neurology, 12(s1), 39-44.
Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.U., Kendler, K.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. Jan; 51(1):8-19.
Bandelow B., Domschke K. Panic Disorder. In: Stein D, Vythilingum B, eds.Anxiety Disorders and Gender.Cham, Switzerland: Springer; 2015.
Fineberg, N. A., Haddad, P. M., Carpenter, L., Gannon, B., Sharpe, R., Young, A. H., Sahakian, B. J. (2013). The size, burden and cost of disorders of the brain in the UK. Journal of Psychopharmacology, 27(9), 761-770.
Ipser, J. C., & Stein, D. J. (2012). Evidence-based pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder (PTSD). International Journal of Neuropsychopharmacology, 15(6), 825-840.
Bandelow, B., Reitt, M., Röver, C., Michaelis, S., Görlich, Y., & Wedekind, D. (2015). Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology, 30(4), 183-192.
Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Bandelow, B., Bond, A., Davidson, J. R., Wittchen, H. U. (2005). Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 19(6), 567-596.
Lam, R. W., McIntosh, D., Wang, J., Enns, M. W., Kolivakis, T., Michalak, E. E., Milev, R. V. (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 1. disease burden and principles of care. The Canadian Journal of Psychiatry, 61(9), 510-523.
Patterson, B., & Van Ameringen, M. (2016). Augmentation Strategies For Treatment‐Resistant Anxiety Disorders: A Systematic Review And Meta‐Analysis. Depression and anxiety, 33(8), 728-736.