Sindromul picioarelor nelinistite – tablou clinic si optiuni terapeutice

Sindromul picioarelor nelinistite este caracterizat de senzatia de disconfort si nevoia irezistibila de a misca picioarele. Poate fi idiopatic (primar) sau secundar (asociat cu alte afectiuni, de exemplu deficitul de fier in organism, polineuropatiile, uremia etc.). Diagnosticul este in mare clinic. Inainte de initierea tratamentului, este necesara evaluarea atenta in vederea depistarii si tratarii eventualelor cauze ce determina forma secundara si a eliminarii factorilor declansatori. Agonistii dopaminergici sunt prima linie de medicatie, insa pot fi utilizate si alte clase de medicamente.

Karl A. Ekbom, medic neurolog suedez, a folosit pentru prima oara denumirea de „restless legs syndrome” (sindromul picioarelor nelinistite) in anii ’40 pentru a descrie un sindrom care era caracterizat prin simptome senzoriale si tulburari motorii la nivelul membrelor, aparute in principal in perioadele de inactivitate. O caracteristica a acestui sindrom este faptul ca pacientii afectati intampina dificultati in descrierea simptomelor, mentionand fie ca simt nevoia irezistibila de a msica picioarele, fie ca sufera de insomnie etc. In orice caz, consecintele pe termen lung sunt privarea cronica de somn, oboseala cronica si afectarea severa a calitatii vietii. De aceea, diagnosticarea corecta este extrem de importanta.

Etiologia sindromului picioarelor nelinistite

Se pare ca etiologia este mixta, fiind implicati atat un factor genetic, cat si anomalii ale echilibrului dopaminei la nivel cortical si subcortical si ale homeostaziei fierului in organism (Winkelman J. W., Considering the causes of RLS, Eur J Neurol, Oct 2006; 13 Suppl 3:8-14). Nu este cunoscuta valoarea exacta a prevalentei, dar intervalul este de 2-12% din populatia generala, raportul natural intre sexe (sex ratio) avand o valoare de 2:1 (Berger K., Luedemann J., Trenkwalder C. et al, Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population, Arch Intern Med, Jan 26 2004;164(2):196-202).

Diagnosticul de sindrom al picioarelor nelinistite

Acesta este stabilit in principal pe baza anamnezei si examenului clinic, fiind necesare 4 elemente esentiale (Walters A. S., Toward a better definition of the restless legs syndrome, The International Restless Legs Syndrome Study Group, Mov Disord, Sep 1995;10(5):634-42):
• Nevoia irezistibila de a misca picioarele, asociata uzual cu parestezie sau dizestezie;
• Neliniste motorie, concretizata in cele mai variate moduri (pacientul bate din picior, freaca picioarele unul de altul etc.);
• Agravarea simptomelor sau prezenta lor exclusiva in perioadele de inactivitate si ameliorarea variabila la reluarea activitatii;
• Variatii circadiene ale severitatii simptomatologiei (adesea ameliorate dupa 5 a.m.).
Desigur, exista si alte elemente care sustin diagnosticul, de exemplu efectul terapeutic al compusilor dopaminergici, insomnia, somnolenta diurna, antecedentele heredo-colaterale pozitive etc.

Clasificare

Sindromul picioarelor nelinistite poate fi de tip primar (cauza ramane necunoscuta, agregarea familiala fiind identificata in 25-75% dintre cazuri) sau de tip secundar (sunt identificate cauze specifice, de exemplu deficitul de fier, neuropatia periferica, deficitele de magneziu sau folati, amiloidoza, diabetul zaharat, boala Lyme, poliartrita reumatoida, sindromul Sjögren, uremia, anumite medicamente: neurolepticele, antidepresivele triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei, anumite substante: alcoolul, cafeina etc.) (Restless legs syndrom:. detection and management in primary care, National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on Restless Legs Syndrome, Am Fam Phys. Jul 1 2000;62(1):108-14).

Tratamentul in sindromul picioarelor nelinistite

Pentru pacientii cu simptomatologie usoara, tratamentul nu este neaparat necesar. In sindromul picioarelor nelinistite, farmacoterapia este in principal de tip paliativ, adresandu-se simptomelor, vindecarea fiind posibila numai in formele secundare mentionate. Un alt aspect important este caracterul tratamentului: continuu sau discontinuu. In unele cazuri, simptomele apar sporadic, perioadele de remisie fiind de ordinul saptamanilor sau lunilor. In aceste cazuri, este indicat tratamentul doar in perioadele de activitate. Daca simptomatologia este prezenta minim trei nopti pe saptamana, este necesar tratamentul continuu.

Inainte de inceperea tratamentului, este nevoie de o evaluare riguroasa a pacientilor pentru identificarea si tratarea eventualelor cauze mentionate pentru tipul secundar de sindrom. In cazurile in care este identificat un deficit de fier in organism, trebuie realizata substitutia adecvata, fie per os, fie parenteral (Hening W. A., Restless Legs Syndrome, Curr Treat Options Neurol, Sep 1999,1(4):309-319). Necesita atentie in special neuropatia prezenta la pacientii cu sindrom al picioarelor nelinistite fara istoric familial pozitiv, cu debut tardiv, in vederea instituirii tratamentului etiologic, atunci cand este posibil.

Tratamentul farmacologic: principalele clase de medicamente folosite

Agentii dopaminergici reprezinta medicatia de prima linie in forma idiopatica a sindromului, actionand pe simptomele senzoriale, principalele substante folosite fiind pramipexolul, ropinirolul, bromocriptina si combinatia levodopa/carbidopa (rezervata pacientilor cu simptome sporadice, din cauza riscului mai mare de rebound). Reactiile adverse ce pot aparea in cursul tratamentului cu agenti dopaminergici includ greata, ametelile si hipotensiunea ortostatica. Agonistii dopaminergici care fac parte din grupa derivatilor de ergot (cabergolina si pergolidul) nu mai sunt considerati de prima linie, cauza fiind riscul de valvulopatie.

Pe 29 martie 2007, firma producatoare a retras pergolidul de pe piata americana si nu numai, ca urmare a problemelor legate de siguranta (riscul crescut de reactii adverse cardiovasculare) (The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program: http://www.fda.gov).

O meta-analiza recenta a tratamentului cu pramipexol versus ropinirol sugereaza superioritatea pramipexolului, din punctul de vedere al eficientei si reactiilor adverse (Brindani F., Vitetta F., Gemignani F., Restless legs syndrome: differential diagnosis and management with pramipexole, Clinical Interventions in Aging, June 17, 2009).
Benzodiazepinele pot fi folosite fie ca terapie unica (simptomatologia este usoara), fie in asociere cu alte clase de medicamente. Experienta acumulata se refera predominant la clonazepam si alprazolam, acestea actionand de asemenea in cazul simptomelor de ordin senzorial.

Anticonvulsivantele sunt folosite mai ales in formele moderate sau severe ale afectiunii, fiind eficiente mai ales la pacientii care prezinta si afectare de tip neuropatic. Studiile disponibile la ora actuala au inclus gabapentin, pregabalin, dar si un precursor al gabapentinului, gabapentin enacarbil (Bogan R. K., Bornemann M. A., Kushida C. A., Tran P. V., Barrett R. W., Long-term maintenance treatment of restless legs syndrome with gabapentin enacarbil: a randomized controlled study, Mayo Clin Proc, Jun 2010; 85(6):512-21).

Derivatele opioide sunt, de asemenea, utilizate in tratamentul sindromului picioarelor nelinistite, fiind prescrise particularizat, in functie de severitate:
• In formele mai usoare sau in care simptomele sunt prezente intermitent – opioizi cu potenta scazuta (de exemplu, codeina);
• In formele severe – opioizi cu potenta mai mare (de exemplu, oxicodona, asocieri de oxicodona si acetaminofen sau asocieri de hidrocodona si acetaminofen), necesitand precautii speciale din cauza riscului de aparitie a dependentei.
Exista, totodata, date referitoare la utilitatea clonidinei (agonist α2-adrenergic presinaptic) in formele de sindrom al picioarelor nelinistite asociat cu uremie.

Sarurile de fier sunt folosite pentru corectarea deficitelor de fier identificate in unele forme secundare de sindrom al picioarelor nelinistite.

In ghidurile EFNS (The European Federation of Neurological Sciences – Federatia Europeana a Societatilor de Neurologie) pentru managementul sindromului picioarelor nelinistite, medicamentele utilizate in prezent sunt clasificate in functie de nivelul dovezilor disponibile, recomandarile finale de nivel A in forma primara (idiopatica) a sindromului fiind:
• Cabergolina in doza de 0,5-2 mg/zi amelioreaza simptomatologia, evaluata pe baza scorurilor clinice;
• Gabapentinul in doza de 800-1800 mg/zi reduce simptomele si creste calitatea somnului;
• Combinatia levodopa/benserazida in doza medie de 159/40 mg zilnic amelioreaza simptomatologia, sporeste calitatea somnului si vietii;
• Ropinirolul in doze de 1,5-4,6 mg/zi este eficient in tratarea simptomelor, imbunatatind calitatea vietii;
• Rotigotina, administrata sub forma de plasturi transdermici in doze de 4,5 mg are efecte benefice in ameliorarea simptomatologiei (Vignatelli L., Billiard M., Clarenbach P., Garcia-Borreguero D., Kaynak D., Liesiene V., Trenkwalder C., Montagna P., EFNS Task Force, EFNS guidelines on management of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in sleep, Eur J Neurol, 2006 Oct, 13(10):1049-65).
Desigur, alaturi de clasele medicamentoase prezentate, sunt importante si masurile non-farmacologice care tin de igiena somnului, dieta (evitarea cafeinei, alcoolului sau nicotinei), evitarea anumitor medicamente (inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei, antagonistii dopaminergici, difenhidramina), fizioterapia (poate fi utila, existand date referitoare la beneficiul bailor calde sau reci, hidromasajului, masajului, electrostimularii etc.).

Dr. Madalina Geanta

medic specialist dermatovenerologie