Terapia cu antibiotice în faringo-amigdalita cu Streptococcus pyogenes

Faringo-amigdalita reprezintă infecția acută a faringelui, amigdalelor palatine sau ambelor. Simptomele specifice includ durere în gât, odinofagie, limfadenopatie cervicală și febră. Faringo-amigdalita este, de obicei, de cauză virală. La aproximativ 30% dintre pacienți este de cauză bacteriană, streptococul beta-hemolitic de grup A fiind cel mai frecvent implicat.

Diagnosticul este clinic, completat de cultură sau test antigen rapid. Tratamentul depinde de simptome și, în cazul streptococului beta-hemolitic grup A, implică antibiotice. Tratamentul de susținere include analgezie (sistemică sau topică), hidratare și odihnă [1].

Streptococcus pyogenes sau streptococul beta-hemolitic de grup A

Streptococcus pyogenes, cunoscut și ca streptococul beta-hemolitic de grup A, reprezintă principala cauză a faringo-amigdalitei de etiologie bacteriană, fiind necesar tratamentul cu antibiotice. Scopul principal al tratamentului este prevenția febrei reumatice acute, deși terapia cu antibiotice poate, de asemenea, să amelioreze semnele și simptomele infecției, să scurteze perioada infecțioasă și să prevină complicațiile supurative.

Penicilina a reprezentat tratamentul de elecție în faringo-amigdalita cu streptococ beta-hemolitic de grup A, încă de la începutul anilor 1950. Ulterior, ghidurile recomandau eritromicina pentru pacienții alergici la peniciline, dar, din cauza efectelor adverse, a necesității unor doze zilnice multiple și a unui tratament prelungit, eficacitatea acesteia este limitată. Mai târziu, s-a constatat că azitromicina este mai eficientă, deoarece se administrează în doză unică, durata tratamentului este de doar 3 – 5 zile, iar riscul de apariție a efectelor gastrointestinale este redus [1,2].

Recomandări terapeutice în faringo-amigdalita streptococică

Eficacitatea și siguranța mai multor antibiotice utilizate în terapia faringo-amigdalitei au fost analizate de-a lungul anilor, în mai multe studii clinice.

O metaanaliză publicată în anul 2005, în jurnalul Clinical Infectious Diseases, a analizat efectele administrării unor doze crescute de azitromicină, în tratamentul faringo-amigdalitei streptococice.

Pentru realizarea acestei metaanalize, au fost identificate studii clinice randomizate, controlate, care au comparat terapia cu azitromicină cu terapia cu un alt antibiotic administrat pe o perioadă de 10 zile. Criteriile de includere au cuprins: faringo-amigdalită bacteriană confirmată la înrolarea în studiu, repartizarea aleatorie la tratamentul cu azitromicină sau la un tratament de 10 zile cu un antibiotic comparator și evaluarea rezultatului bacteriologic după terapie. Rezultatele primare urmărite au fost rata de vindecare bacteriologică și rata de vindecare clinică.

În analiză au fost implicate 19 studii (14 pediatrice și 5 pe adulți) incluzând 4.626 de pacienți. Un studiu a comparat două antibiotice administrate fiecare pe o perioadă de 10 zile, iar alte două studii au comparat administrarea a două doze diferite de azitromicină cu administrarea pe 10 zile a unui antibiotic comparator. Toate celelalte studii au comparat administrarea unui singure doze de azitromicină cu administrarea pe 10 zile a unui antibiotic comparator.

Substanţele utilizate drept comparator au fost: penicilina V (cel mai frecvent), eritromicina, claritromicina, amoxicilina/acidul clavulanic, cefaclorul și roxitromicina. Doza totală de azitromicină a fost fie de 30 mg/kg (administrate ca 10 mg/kg/zi, timp de 3 zile, sau 10 mg/kg /zi în ziua 1 și 5 mg/kg/zi în zilele 2 – 5), fie de 60 mg/kg (20 mg/kg, timp de 3 zile, sau 12 mg/kg/zi, timp de 5 zile), în studiile pediatrice. În studiile cu adulți, dozele de azitromicină au fost fie de 500 mg în ziua 1 și 250 mg în zilele 2  –  5 (tratament de 5 zile), fie de 500 mg în zilele 1 – 3 (tratament de 3 zile). Rezultatele au fost următoarele.

În studiile pediatrice, o doză totală de azitromicină de 60 mg/kg a fost superioară terapiei de 10 zile cu o altă substanţă (penicilină, eritromicină, amoxicilină-clavulanat, cefaclor sau claritromicină), în eradicarea bacteriologică. Pe de altă parte, o doză totală de azitromicină de 30 mg/kg a dus la o eradicare bacteriologică inferioară celei obținute cu antibioticul comparator, administrat timp de 10 zile.

La adulți, azitromicina administrată în doză de 500 mg/zi, timp de 3 zile, a fost superioară antibioticului comparator, administrat timp de 10 zile, iar tratamentul de 3 zile a fost inferior celui de 5 zile [3].

O altă metaanaliză efectuată în 2007 a avut ca obiectiv evaluarea eficacității și siguranței tratamentului de scurtă durată cu antibiotic a faringo-amigdalitei streptococice. Au fost incluse  11 studii randomizate controlate, care au implicat pacienți de orice vârstă, diagnosticați cu faringo-amigdalită, fiind comparat tratamentul pe termen scurt (5 – 7 zile) cu tratamentul pe termen lung (10 zile). Antibioticele administrate au fost următoarele: penicilină V (5 studii), cefalosporine orale (4 studii), ceftriaxonă intramuscular (1 studiu) și clindamicină (1 studiu).

Rezultatul principal urmărit în studiile analizate a fost eradicarea microbiologică a streptococului beta-hemolitic de grup A de la nivelul gâtului la evaluarea finală a terapiei. Rezultatele secundare au inclus succesul clinic, definit ca rezolvarea completă sau substanțială a semnelor și simptomelor la evaluarea finală a terapiei; recidiva bacteriologică, definită ca o creștere în cultura gâtului a aceluiași tip streptococ ca și cel izolat inițial, după eradicarea microbiologică prealabilă; recurența bacteriologică, definită ca o creștere în cultura gâtului a unui tip diferit de streptococ față de cel izolat inițial, după eradicarea microbiologică prealabilă; numărul total de evenimente adverse raportate; totalul de retrageri din studiu, din cauza evenimentelor adverse; complicațiile imunologice ale faringo-amigdalitei.

În analiza primară, ratele de eradicare microbiologică au fost inferioare în studiile cu tratamentul de scurtă durată, față de cele cu tratamentul de durată lungă. Această asociere a fost observată în cazul tratamentului cu penicilină V, dar a fost nesemnificativă în cazul tratamentului cu cefalosporine orale. Ratele succesului clinic la sfârșitul terapiei, la pacienții tratați pe termen scurt, au fost mai mari de 90% și diferă un pic față de cele obținute în urma tratamentului pe termen lung. În ceea ce privește ratele de recidivă bacteriologică, nu au fost observate diferențe între tratamentul de scurtă durată și cel de lungă durată. Cu toate acestea, recurența cu un alt tip de streptococ decât cel izolat înainte de tratament s-a dovedit a fi mai probabilă la pacienții care au primit terapie de scurtă durată, în 3 studii care au comparat tratamentul de scurtă durată versus tratamentul de lungă durată cu penicilină. Este cunoscut faptul că penicilina V suprimă flora faringiană protectoare mult după terminarea terapiei, crescând prin urmare susceptibilitatea la recurențe [40].

Un studiu publicat în anul 2011 în Journal of Infection and Chemotherapy a evaluat eficacitatea clinică pe termen scurt a terapiei de 3 zile cu azitromicină, în comparație cu terapia de 5 zile cu cefcapen pivoxil, pentru faringo-amigdalita streptococică.

Un total de 168 de pacienți au fost înrolați și repartizați aleatoriu pentru a primi fie azitromicină (93), fie cefcapen pivoxil (75). În analiza finală au fost incluși 159 de pacienți, dintre care 88 tratați cu azitromicină și 71 cu cefcapen pivoxil. Dozele de azitromicină administrate au fost fie de 500 mg pentru pacienții cu vârsta de peste 16 ani, fie de 10 mg/kg pentru cei sub 16 ani. Dozele de cefcapen pivoxil au fost fie de 100 mg pentru pacienții cu vârsta de peste 16 ani, fie de 3 mg/kg pentru cei sub 16 ani.

Eficacitatea tratamentului a fost evaluată în a patra și în a opta zi, după următoarele criterii:

• îmbunătățit: au fost îndeplinite două din următoarele 3 criterii: temperatura ˂ 37 ºC, leucocite ˂ 8.000 sau normale, proteina C reactivă ˂ 30% din valoarea inițială;
• deteriorat: deteriorarea simptomelor clinice și creșterea temperaturii;
• neîmbunătățit.

Simptomele tuturor pacienților înrolați au fost ameliorate în a opta zi. În ziua a patra, criteriile de eficacitate clinică au fost îndeplinite la 71 dintre pacienții tratați cu azitromicină și la 48 dintre cei tratați cu cefcapen pivoxil. În ziua a opta, criteriile de eficacitate clinică au fost îndeplinite la 86 dintre pacienții tratați cu azitromicină și la 68 dintre cei tratați cu cefcapen pivoxil.

În concluzie, rezultatele acestui studiu au arătat că eficacitatea clinică a unui tratament de 3 zile cu azitromicină este comparabilă cu cea a tratamentului de 5 zile cu cefcapen pivoxil [5].

Un alt studiu  publicat în anul 2011 a comparat eficacitatea clinică, efectele bactericide, efectele asupra florei microbiene orale și reacțiile adverse dintre ceftidoren pivoxil administrat timp de 5 zile și amoxicilină administrată timp de 10 zile, la copiii diagnosticați cu faringo-amigdalită cu streptococ beta-hemolitic de grup A. De asemenea, a fost examinat genotipul emm și sensibilitatea la tratament a streptococului izolat. Rezultatele au arătat o eficacitate clinică de 100% pentru ceftidoren pivoxil și de 97,9% pentru amoxicilină, fără nicio diferență între cele două grupuri, iar rata de eliminare bacteriană a fost de 100% în ambele grupuri. Referitor la tulpinile de streptococ izolate, niciuna dintre ele nu a prezentat rezistență la beta-lactamine, dar 45% dintre acestea au fost rezistente la macrolide.

Tratamentul pe termen scurt este mult mai avantajos datorită costurilor mai mici, îmbunătățirii complianței la tratament, scăderii frecvenței de apariție a reacțiilor adverse, scăderii frecvenței de apariție a tulpinilor rezistente, precum și datorită atenuării afectării psihologice. Prin urmare, tratamentul pe 5 zile cu ceftidoren pivoxil reprezintă o opțiune utilă în faringo-amigdalita streptococică la copii [6].

Un articol publicat în anul 2021 în World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery prezintă opțiunile terapeutice pentru faringo-amigdalită streptococică la copii.

Recomandările menționate în acest articol includ terapia cu următoarele substanţe medicamentoase:

• azitromicină: 12 mg/kg, o dată pe zi, în ziua 1, urmat de 6 mg/kg, o dată pe zi, în zilele 2 – 5;
• penicilină V: 250 mg de 2 – 3 ori/zi, timp de 10 zile (greutate ≤ 27 kg), sau 500 mg de 2 – 3 ori/zi, timp de 10 zile (greutate > 27 kg);
• amoxicilină: 50 mg/kg, o dată pe zi, timp de 10 zile;
• penicilină G: 600.000 U (375 mg), în doză unică (greutate ≤ 27 kg), sau 1,2 mil U (750 mg), în doză unică (greutate > 27 kg);
• cefalexină: 40 mg/kg, divizată în două prize zilnice, timp de 10 zile;
• clindamicină: 20 mg/kg, divizată în trei prize zilnice, timp de 10 zile.

Azitromicina este recomandată pacienților cu hipersensibilitate anafilactică la penicilină. În cazul recurenței bacteriologice la scurt timp după terminarea tratamentului cu antibiotice, se recomandă utilizarea aceluiași antibiotic sau a unuia alternativ [7].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:     

1. Flores AR, Caserta MT. Pharyngitis. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015;
2. Cheng AG. Tornwaldt cyst – ear, nose, and throat disorders [Internet]. MSD Manual Professional Edition. MSD Manuals; 2022 [cited 2022Dec11]. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat-disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tornwaldt-cyst;
3. Casey JR, Pichichero ME. Higher dosages of azithromycin are more effective in treatment of group a streptococcal tonsillopharyngitis. Clinical Infectious Diseases. 2005; 40(12):1748–55;
4. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group A β-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: A meta-analysis of randomized trials. Mayo Clinic Proceedings. 2008; 83(8):880–9;
5. Koga T, Rikimaru T, Tokunaga N, Higashi T, Matsuo K, Nakamura M, et al. Evaluation of short-term clinical efficacy of 3-day therapy with azithromycin in comparison with 5-day CEFCAPENE-pivoxyl for acute streptococcal tonsillopharyngitis in primary care. Journal of Infection and Chemotherapy. 2011; 17(4):499–503;
6. Tsumura, N., Nagai, K., Hidaka, H., Otsu, Y., Tanaka, Y., Ikezawa, S., Honma, S., Shindo, S., & Ubukata, K. (2011). The Japanese journal of antibiotics, 64(3), 179–190;
7. Norton L, Myers A. The treatment of streptococcal tonsillitis/pharyngitis in young children. World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery. 2021; 7(3):161–5.

Andreea-Denisa Toma

Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia