Terapia durerii cronice

Durerea cronică este o problemă medicală și socio-economică majoră în țările industrializate. Este asociată cu o serie de costuri directe și indirecte ridicate și constituie cea mai frecventă cauză a dizabilității pe termen lung la persoanele de vârstă mijlocie. Durerea cronică reprezintă o provocare din punct de vedere al terapiei. Ea necesită un tratament multimodal personalizat, care include nutriție adecvată, exerciții fizice, somn adecvat, terapie comportamentală, terapii integrative și farmacologice.

Durere cronică – introducere

Durerea este o „experiență senzorială și emoțională neplăcută, asociată cu distrugere tisulară actuală sau potențială”, după cum o definește Asociația Internațională pentru Studiul Durerii [1]. În funcție de durată, durerea se clasifică în acută, cronică, incidentală și puseu dureros. Varianta acută apare ca răspuns la traumatismele tisulare și la procesele inflamatorii asociate și joacă un rol esențial în supraviețuire, reprezentând un semnal de alarmă pentru organism. Puseul dureros este o creștere spontană a intensității durerii, ce apare pe fondul durerii de intensitate scăzută sau în absența acesteia, fără a putea decela un factor declanșator. Durerea incidentală este un puseu dureros pentru care se poate decela factorul etiologic (mișcare, deglutiție, micțiune, schimbarea pansamentului) [1].

Odată ce perioada pericolului acut a trecut, durerea nu mai este o necesitate, ci o povară – o boală în sine. Deși nu există un prag clar privind momentul în care durerea acută devine cronică, conform Clasificării Internaționale a Bolilor, criteriile ediției a XI-a, este general acceptat că durerea care persistă dincolo de 3 luni este patologică [1]. Spre deosebire de durerea acută, cea cronică prezintă puține beneficii evolutive și este considerată o patologie de sine stătătoare. Ea răspunde insuficient la tratamentul medicamentos, include manifestări psihoemoționale și o nevoie crescută în ce privește medicația. Netratată corespunzător, pe termen lung poate cauza boli cardiovasculare, ateroscleroză, afecțiuni respiratorii cronice, ceea ce poate crește riscul de deces de până la zece ori [2].

Durerea cronică exercită o povară personală și economică enormă, afectând peste 30% dintre oamenii din întreaga lume. Ea reprezintă una dintre principalele cauze de dizabilitate la nivel global, interferând cu capacitatea unei persoane de a munci și având consecințe financiare substanțiale. Afectează în mod negativ relațiile interpersonale și stima de sine. Este asociată cu rate mai mari de divorț și sinucidere și cu un risc crescut de abuz de substanțe.

Factorii asociați cu dezvoltarea durerii cronice pot fi psihologici (depresia, anxietatea, stresul posttraumatic și abilitățile slabe de adaptare, printre altele), socioculturali (educația, cultura și sprijinul social slab) și biologici (genetica, vârsta, sexul, somnul, hormonii și sistemele opiacee endogene) [3].

Există trei tipuri principale de durere cronică [4]:

• durere nociceptivă – rezultă din activarea căilor neuronale nociceptive secundare stimulilor reali sau stimulilor care ar putea deteriora țesutul; este cea mai comună formă de durere cronică, incluzând artrita și majoritatea formelor de durere spinală;
• durere neuropată – durere cauzată de leziuni sau boli care afectează sistemul nervos somatosenzorial; în comparație cu durerea nociceptivă, durerea neuropată este, de obicei, asociată cu anomalii senzoriale, cum ar fi amorțeală și alodinie, hiperalgezie și paroxisme dureroase mai proeminente; în timp ce durerea nociceptivă este, în general, descrisă ca fiind pulsatilă, cea neuropată este descrisă ca fiind lancinantă sau ca o înțepătură; aproximativ 15 – 25% dintre cazurile de durere cronică sunt date de durerea neuropată instalată, din cauza unor afecțiuni precum neuropatia diabetică, nevralgia postherpetică și radiculopatia;
• durere nociplastică – este o formă de durere care apare din cauza procesării anormale a semnalelor dureroase, în absența distrugerii tisulare sau a afecțiunilor evidente ale sistemului somatosenzorial; fibromialgia, sindromul intestinului iritabil și durerea nespecifică de spate sunt forme de durere nociplastică.

Numeroase stări dureroase, în special cele asociate cancerului sau durerii spinale, pot fi mixte.

În iunie 2018, a apărut o clasificare sistematică a durerii cronice, care face distincția între durerea cronică primară (durerea e o afecțiune de sine stătătoare – de exemplu, migrena) și cea secundară (în care durerea reprezintă un simptom al altei afecțiuni) (tabelul 1) [5].

Tabelul 1. Tipuri de durere cronică

Pentru ca durerea să fie percepută, trebuie ca un stimul nociceptiv să activeze receptori specifici, determinând un potențial de acțiune și eliberarea locală a mediatorilor inflamației (ATP, prostaglandina E2, serotonină, histamină, bradikinină, sodiu, potasiu). Stimulul poate fi mecanic, termic (cald, rece) sau chimic. Potențialul de acțiune se propagă la nivelul centrilor din creier, care îl descrifrează și generează un răspuns. Transmiterea impulsului nervos se face prin fibrele aferente de tip A (fibre mielinice subțiri), care conduc cu viteză intermediară mai ales impulsurile generate de stimulii termici și mecanici de mare intensitate; și fibre aferente de tip C (fibre amielinice), care conduc impulsul lent și sunt sensibile la orice tip de stimul. Neuronii căii de conducere fac sinapsă la nivelul cornului medular posterior, apoi la nivelul talamusului, cu proiectare pe cortex la nivelul homunculusului pentru localizarea durerii, în lobul frontal pentru compararea cu experiențele dureroase trăite anterior și în sistemul limbic, unde este generat caracterul afectiv asociat durerii [6,7].

Receptorii care intervin în diminuarea sau inhibarea durerii includ:

• receptori GABA-ergici (activați de acidul gama-aminobutiric sau agoniștii GABA-ergici);
• receptori opioizi (activați de opioidele exogene și de cele endogene – enkefaline, dinorfine, beta-endorfine);
• receptori alfa-2 (activați de serotonină și noradrenalină, de aceea medicamentele antidepresive triciclice au efect în tratamentul durerii, având în vedere că inhibă recaptarea serotoninei și noradrenalinei);
• receptori pentru glicină (neurotransmițător inhibitor) [6,7].

Cu toate că intensitatea stimului nu se modifică, uneori durerea este percepută accentuat, fenomen cunoscut sub numele de sensibilizare. Aceasta poate fi periferică și centrală. Sensibilizarea periferică este urmarea unei traume periferice și se manifestă doar la nivelul leziunii, în astfel de cazuri fiind benefică administrarea antiinflamatoarelor steroidiene. Pe de altă parte, sensibilizarea centrală implică zone din afara ariilor lezate, localizate la nivelul sistemului nervos central. Pacientul devine foarte sensibil la stimuli algici – acest mecanism, cunoscut sub numele de hiperalgezie, stă de altfel la baza durerii cronice [8]. Din cauza stimulării continue sau repetate a nociceptorilor, se pot produce modificări structurale și biochimice ale ganglionilor spinali și ale neuronilor din cornul posterior al măduvei spinării, cu apariția secundară a unei hiperexcitabilități și a creșterii permeabilității pentru Ca²⁺ a membranei neuronale. Ca urmare a acumulării de factori proinflamatori și excitanți la nivel cerebral, are loc creșterea sensibilității la durere și, în același timp, se poate exacerba senzația dureroasă, cu apariția unei reacții la stimuli minori sau în prezența unor factori psihologici asociați [9].

Tratament farmacologic în durere cronică

Durerea cronică necesită un tratament multimodal personalizat, care include scăderea în greutate, dacă este cazul, nutriție și somn adecvate, exerciții fizice, oprirea fumatului, terapie comportamentală, terapii integrative și farmacologice. Scopul terapiei este îmbunătățirea calității vieții pacienților, mai realist decât abolirea durerii. Tratamentul se stabilește în funcție de diagnostic și de caracteristicile pacienților (de exemplu, în cazul pacienților sub 30 de ani, se evită administrarea opioidelor, deoarece aceștia dezvoltă mai repede toleranță și dependență) [10,11].

Analgezicele non-opioide, respectiv medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), metamizolul sau paracetamolul prezintă o eficacitate scăzută în tratamentul durerii cronice și sunt asociate cu o varietate de reacții adverse. De aceea, au utilitate limitată în patologia discutată [10,11].

Opioidele

Sunt medicamente destinate tratamentului durerii cronice severe, atât asociate cancerului, cât și altor tipuri de durere: durere de spate cronică (ce nu răspunde la non-opioide), durere din osteoartrită (care nu răspunde la paracetamol/când AINS-urile sunt contraindicate) sau durere neuropată (când analgezia adecvată nu este obținută cu dozele maxime ale terapiei de primă linie sau de a doua linie). Efectul opioidelor apare în urma acțiunii lor agoniste asupra receptorilor μ și k de la nivelul sistemului nervos central. În funcție de activitatea intrinsecă a substanței, opioidele pot avea efect analgezic moderat (agoniști parțiali – de exemplu, pentazocină, buprenorfină) sau intens (agoniști totali – de exemplu, morfină, fentanil, oxicodonă).

Clorhidratul de tramadol este atât un opioid slab, cât și un inhibitor al recaptării noradrenalinei și serotoninei. Potrivit Societății Germane de Neurologie, atât opioidele cu potență scăzută, cât și cele puternice ar putea fi luate în considerare pentru tratarea durerii cronice, ca opțiune de a treia linie, din cauza efectelor adverse. Dezavantajul lor principal este reprezentat de riscul crescut de a dezvolta toleranță (la efectul anagezic, nu la cel de insuficiență respiratorie) și dependență, pacienții fiind astfel predispuși abuzului. Efectele nedorite ce pot apărea sunt starea de sedare, amețeli, cefalee, constipație, greață, prurit și retenție urinară. Supradozarea determină moartea prin insuficiență respiratorie. În schimb, riscul de interacțiuni cu alte medicamente este redus, ceea ce le transformă într-o opțiune de tratament mai atractivă pentru pacienții aflați sub chimioterapie activă [12-14].

Inhibitoarele selective ale recaptării serotoninei și noradrenalinei

Duloxetina și venlafaxina sunt inhibitoare selective ale recaptării serotoninei și noradrenalinei, intrate în terapeutică pentru tratamentul depresiei și/sau anxietății generalizate. Duloxetina este autorizată ca terapie de primă intenție pentru tratamentul neuropatiei periferice diabetice sau induse de antineoplazice, atât în Europa, cât și în Statele Unite ale Americii. Venlafaxina prezintă un mecanism de acțiune similar, dar nu este autorizată pentru tratamentul neuropatiei periferice, fiind utilizată în acest scop off-label și numai în cazuri selectate. Duloxetina are eficacitate superioară venlafaxinei, în ceea ce privește scăderea gradului de neuropatie motorie și a severității durerii neuropatice. Nu trebuie oprit brusc tratamentul cu oricare dintre cele două substanțe, deoarece se poate declanșa un sindrom de sevraj. Întreruperea tratamentului trebuie să se facă întotdeauna prin scăderea treptată a dozelor. În plus, ambele substanțe au potențial crescut de inducere a unor reacții adverse și interacțiuni medicamentoase. Administrarea lor, concomitent cu cea de antidepresive triciclice, tramadol, buspironă și substanțe din clasa chinolonelor, trebuie evitată. La asocierea cu agenți antiagreganți, antiplachetari și anticoagulante, crește semnificativ riscul de apariție a hemoragiei. Cele mai frecvente efecte adverse raportate după administrarea celor două substanțe au fost greața, uscăciunea gurii, oboseala, diareea, transpirația, amețelile și constipația.

În plus, FDA avertizează că administrarea venlafaxinei și a duloxetinei poate determina creșterea riscului suicidar, exacerbarea depresiei, apariția hipomaniei/maniei și a sindromului serotoninergic. Mai mult, ele pot provoca sângerări anormale, alterarea funcției trombocitelor și reacții anafilactice. Reacțiile adverse manifestate la nivelul pielii pot fi grave, precum sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică și eritemul multiform. De asemenea, cele două antidepresive pot produce agravarea glaucomului cu unghi închis și convulsii. În ceea ce privește duloxetina, ea produce o creștere modestă a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, însă nu există date care să demonstreze o creștere susținută a acestor valori. Duloxetina pare să nu provoace prelungirea intervalului QT nici măcar când este administrată în doze mari, respectiv 200 mg de două ori pe zi. În cazul venlafaxinei, administrarea unor doze de 300 mg pe zi determină creșterea substanțială a tensiunii arteriale și o creștere medie a frecvenței cardiace cu aproximativ 3 bpm. La doze standard, venlafaxina nu determină modificări ECG. Nici dozele crescute nu vor avea efecte clinic sau statistic semnificative asupra parametrilor ECG, respectiv durata PR, QT, QRS.

Atât administrarea venlafaxinei, cât și cea a duloxetinei determină creșterea riscului de tulburări sexuale, incidența acestora fiind mai mare în cazul utilizării celei dintâi (58 – 73%, similar cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei). Ambele substanțe determină transpirație abundentă la 5 – 20% dintre pacienții tratați. Acest efect advers pare să fie dependent de doza administrată, sugerând un rol clar al inhibării recaptării noradrenalinei. Un alt aspect negativ legat de utilizarea duloxetinei îl constituie potențialul hepatotoxic. Utilizarea sa a fost asociată cu apariția de leziuni hepatice, creșteri ale valorilor enzimelor hepatice de până la 10 ori peste limita superioară normală, precum și hepatită și icter. Debutul are loc la două luni de la inițierea tratamentului și riscul pare a fi crescut la pacienții cu antecedente privind abuzul de alcool și la cei cu boală hepatică cronică preexistentă. De aceea, funcția hepatică a pacientului trebuie evaluată înainte de inițierea tratamentului [15-17].

Inhibitoarele neselective ale recaptării serotoninei și noradrenalinei

Amitriptilina și nortriptilina fac parte din clasa antidepresivelor triciclice. Mecanismul lor de acțiune constă în inhibarea recaptării presinaptice a noradrenalinei și a serotoninei. În plus, ele au și efecte anticolinergice, antihistaminice și antiadrenergice. În Europa, amitriptilina are autorizație de punere pe piață pentru tratamentul durerii neuropate (nortriptilina se utilizează off-label pentru această indicație). Înainte de a se utiliza, este necesară evaluarea raportului risc – beneficiu, aceste substanțe fiind asociate cu numeroase efecte secundare, interacțiuni medicamentoase și cu toxicitate cardiacă marcată.

În urma administrării acestor antidepresive triciclice, pacienții au prezentat ca reacții adverse somnolență, stare de oboseală, amețeli, uscăciunea gurii, tulburări de vedere, hipotensiune ortostatică severă, retenție urinară și creștere în greutate. Se recomandă prudență la pacienții cu glaucom, risc de sinucidere sau tulburări convulsive, dar și la cei cu boli cardiace [15-17].

Anticonvulsivantele

Modulatoare ale canalelor de calciu

Din clasa anticonvulsivantelor, pentru terapia durerii neuropate sau a fibromialgiei se pot utiliza gabapentina, pregabalina și carbamazepina. Există studii clinice care indică faptul că și tiagabina are efect analgezic și, în plus, îmbunățește calitatea somnului.

Gabapentina și pregabalina sunt anticonvulsivante ce acționează ca modulatori ai canalelor de calciu, reducând influxul activator de calciu. Ele au afinitate crescută pentru canalele de calciu voltaj-dependente din neuronii nociceptivi ai sistemului nervos periferic și central. În Europa, gabapentina este aprobată pentru tratamentul durerii neuropate periferice, iar în S.U.A. se folosește în tratamentul nevralgiei postherpetice. Inițial, tratamentul se poate începe cu 100 – 300 mg/zi, înainte de culcare. Doza poate fi crescută treptat, la fiecare patru zile, la două administrări pe zi, apoi la trei administrări pe zi. Modificările ulterioare ar trebui să se realizeze întâi la doza de seară, apoi la cea de dimineață și, în final, la doza de după-amiază. Se consideră că dozele țintă folosite în diminuarea durerii neuropate se află în intervalul 1.800 – 3.600 mg/zi. În cazul pacienților cu insuficiență renală, sunt necesare ajustări ale dozelor, deoarece gabapentina se excretă pe cale renală. Utilizarea sa a fost frecvent asociată cu apariția vertijului. Din această cauză, pentru pacienții cu deficiențe funcționale, cum ar fi tulburările de mers, administrarea se face cu precauție. Alte efecte secundare includ sedare, confuzie, tremor și edem periferic. Interacțiunile medicamentoase sunt reduse. Dacă se dorește stoparea tratamentului, dozele vor fi reduse treptat, din cauza riscului de apariție a sevrajului.

Pregabalina este aprobată pe teritoriu european pentru tratarea durerii neuropate periferice și centrale, pe când în S.U.A. se utilizează pentru tratamentul durerii neuropate periferice diabetice, postherpetice și a celei asociate cu leziuni ale măduvei spinării. În cadrul unui studiu randomizat, s-a dovedit a fi superioară amitriptilinei și gabapentinei în ceea ce privește reducerea durerii neuropate, dar și ca profil de siguranță. Reacțiile adverse raportate includ somnolență, edem periferic, creștere în greutate și euforie. Aceste fenomene pot fi explicate prin faptul că pregabalina se leagă mai puternic de canalele presinaptice de calciu, în comparație cu gabapentina. Doza de începere a tratamentului este 50 – 75 mg, de două ori pe zi. Se poate crește doza la 300 mg/zi după 4 – 7 zile, apoi cu 150 mg/zi, la fiecare 4 – 7 zile, după cum este tolerată. Doza minimă eficientă este 300 mg/zi, iar doza maximă eficientă este 600 mg/zi. Similar cu gabapentina, poate fi necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală, iar în cazul întreruperii tratamentului, administrarea pregabalinei trebuie redusă treptat [18-20].

Blocante ale canalelor de sodiu

Carbamazepina face parte din clasa anticonvulsivantelor, funcționând ca modulator al canalelor de sodiu. Se utilizează pentru tratamentul nevralgiei de trigemen și al durerii neuropate periferice diabetice. Doza zilnică inițială este 200 mg și poate fi crescută până la 600 – 800 mg/zi. Efectele nedorite pot include hiponatremie, amețeală și sedare, dar și importante interacțiuni medicamentoase.

Hiponatremia este adesea asimptomatică, dar poate conduce la manifestări care variază de la instabilitate și confuzie ușoară, până la convulsii și comă. Mai mult, s-a sugerat că hiponatremia ar putea fi responsabilă pentru cele mai frecvente reacții adverse induse de tratamentul cu carbamazepină, respectiv greață, cefalee și amețeli. Studiile au indicat că există anumiți factori care cresc riscul pentru dezvoltarea hiponatremiei: vârstă mai mare de 40 de ani, utilizare concomitentă a altor medicamente asociate cu hiponatremia, menstruație, afecțiuni psihiatrice, intervenții chirurgicale, polidipsie psihogenă, sex feminin, tratament cu doze mari de carbamazepină. Hiponatremia ar putea fi explicată prin faptul că administrarea carbamazepinei determină stimularea receptorului vasopresinei 2 și a canalelor aquaporinei 2.

Se recomandă determinarea nivelurilor serice de sodiu înainte de inițierea tratamentului cu carbamazepină, iar în cazul pacienților cu valori scăzute sau limită, trebuie efectuată monitorizare regulată. Tratamentul hiponatremiei constă, în principal, în îndepărtarea factorilor cauzanți și/sau reducerea dozei zilnice de anticonvulsivant. În plus, restricția aportului de apă, administrarea orală și/sau în bolus de soluții de clorură de sodiu au fost utilizate pentru ameliorarea hiponatremiei.

Carbamazepina determină modificări ale proceselor de excitație și inhibiție neuronale, putând determina modificări cognitive și comportamentale, care diferă în funcție de pacient. Politerapia, titrarea rapidă și nivelurile plasmatice ridicate ale antiepilepticelor cresc riscul de efecte secundare cognitive. Printre acestea se regăsesc deteriorarea vitezei de procesare a informațiilor, a atenției, a memoriei și reducerea performanței aritmetice. S-a sugerat că acest anticonvulsivant produce mai multă afectare la nivel cognitiv în comparație cu lamotrigina, tiagabina, oxcarbazepina și acetatul de eslicarbazepină. Reacțiile cognitive sunt reversibile după reducerea dozei sau întreruperea medicamentului. Prin urmare, monitorizarea cognitivă a farmacoterapiei antiepileptice este foarte importantă pentru depistarea precoce și managementul oportun al acestei reacții adverse.

Riscul de reacții adverse cutanate severe este de 11% în cazul administării carbamazepinei. Unele dintre ele sunt grave și pot pune viața în pericol, de exemplu sindromul Stevens-Johnson, erupția cutanată medicamentoasă cu eozinofilie și simptomele sistemice sau necroliza epidermică toxică. Alte reacții pot fi benigne și dispar în câteva zile, cum ar fi exantemul maculopapular. De asemenea, carbamazepina se numără printre cei mai frecvenți agenți inductori ai erupției cutanate tranzitorii cu eozinofilie și simptome sistemice, perioada de latență fiind de 2 – 6 săptămâni. Alt efect nedorit, apărut în urma tratamentului cu carbamazepină, este reprezentat de afectarea hepatocelulară a ficatului, colestatică sau mixtă. Deși leziunile hepatice induse de acest antiepileptic sunt rare, consecințele pot fi foarte grave, ducând la necesitatea unui transplant hepatic din cauza insuficienței hepatice acute sau chiar la deces.

De asemenea, poate induce cu o frecvență ce variază de la 1:38.000 la 1:10.800, tulburări hematologice severe, inclusiv anemie aplastică, agranulocitoză și pancitopenie. La femeile însărcinate, terapia cu carbamazepină a crescut rata defectelor tubului neural, anomaliilor cardiovasculare și ale tractului urinar.

Canabinoidele

Cannabis sativa este o plantă utilizată de mii de ani în scopuri multiple (medicină, agrement, obținere de ulei și de fibre industriale etc.). Constituenții de uz medical sunt de două tipuri: canabinoidici și non-canabinoidici, cei mai studiați fiind constituenții canabinoidici tetrahidrocanabinol (THC) și cannabidiol (CBD).

Cel dintâi produce efectele psihoactive precum euforie, relaxare și experiențe senzoriale sporite. Canabinoizii acționează prin activarea receptorului CB1, ceea ce determină modularea activității canalelor ionice, un efect inhibitor benefic în stările dureroase în care există hiperexcitabilitate a neuronilor de-a lungul căii nociceptive, atenuarea durerii cronice, inflamatorii și neuropatice.

Spray-ul oromucosal cu THC/CBD (fiecare spray de 100 µl conține 2,7 mg THC și 2,5 mg CBD) este aprobat și disponibil pentru spasticitate în scleroza multiplă refractară la tratamentul convențional, în 16 de țări ale UE. THC derivat din plante (dronabinol) este aprobat în Austria, Danemarca și Irlanda pentru greață și vărsături refractare la tratamentul convențional în oncologie. În Danemarca, este aprobat și pentru îngrijire paliativă și pentru dureri provocate de cancer. În Irlanda, dronabinolul este aprobat pentru stimularea apetitului la pacienți HIV pozitivi. În Germania, dronabinolul poate fi prescris pentru orice tip de durere cronică și pentru orice fel de îngrijiri paliative. În Austria, Germania și Irlanda, analogul de sinteză al THC (nabilona) este aprobat pentru greață și vărsături asociate chimioterapiei anticanceroase, refractare la tratamentul convențional [24].

Terapia topică pentru tratamentul neuropatiei

În cazul neuropatiei, există și opțiunea terapiei topice. Aceasta include utilizarea plasturilor cu lidocaină și cu capsaicină, dar și a unor formulări de tip gel sau cremă cu acești compuși. Avantajul semnificativ pe care îl are aplicarea topică, în comparație cu administrarea orală, constă în lipsa absorbției sistemice și în toxicitatea redusă.

Plasturii cu lidocaină 700 mg sunt aprobați atât în Europa, cât și în S.U.A. pentru tratamentul nevralgiei postherpetice. Ei pot fi utilizați ca opțiune de linia a doua pentru tratamentul durerii neuropate periferice, în special în cazurile în care administrarea medicamentelor pe cale orală nu este posibilă (de exemplu, în cazul pacienților vârstnici). Aceștia acționează prin inhibarea ectopică a potențialelor de acțiune, deoarece blochează canalele de sodiu Nav 1.7 și Nav 1.8, nociceptori dermici care funcționează anormal. De asemenea, pot avea proprietăți antiinflamatoare prin reglarea activității celulelor T și suprimarea producției de oxid nitric. În cazul acestor plasturi, cele mai frecvente reacții adverse observate sunt reprezentate de prurit, eritem, iritații sau chiar arsuri ale pielii la locul de aplicare. Spre deosebire de plasturii convenționali cu lidocaină, cei dezvoltați pentru ameliorarea durerii prezină avantajul de a nu provoca hipoestezie cutanată.

Plasturii cu capsaicină 179 mg sunt aprobați în Europa pentru tratamentul topic al durerii neuropate periferice. Se pot folosi ca monoterapie sau în combinație cu alte produse farmaceutice. În America, concentrația utilizată în tratamentul nevralgiei postherpetice și a neuropatiei periferice diabetice este 8%. Ghidul Societății Germane de Neurologie recomandă plasturele cu capsaicină 179 mg pentru orice tip de durere neuropată, ca terapie de linia a doua. Efectul este comparabil cu medicamentele orale, având avantajele de a prezenta o bună toleranță, profil de siguranță optim și risc scăzut de reacții adverse sistemice. Capsaicina este un agonist selectiv pentru canalele de tip TRPV. Ca urmare, determină un influx tranzitoriu de ioni de sodiu și de calciu, cu depolarizarea ulterioară a nervilor și propagarea potențialelor de acțiune. Expunerea prelungită la capsaicină induce desensibilizarea reversibilă a nociceptorilor, cu inhibarea transmiterii semnalului dureros, oferind ameliorarea durerii pentru o perioadă lungă. Astfel, senzația dureroasă tactilă acută a revenit după 12 săptămâni de la aplicare. Tratamentul poate fi repetat la fiecare trei luni sau mai târziu, în funcție de necesitate. După aplicații multiple, reducerea durerii poate crește constant, iar timpii dintre două tratamente consecutive se pot mări. Efectele nedorite în urma aplicării plasturilor cu capsaicină sunt de intensitate ușoară până la moderată și includ durere, eritem sau senzație de arsură. În general, ele sunt autolimitante și tranzitorii [25,26].

Concluzii

Durerea cronică este o patologie complexă, ce necesită o abordare multimodală. Terapia farmacologică implică administrarea de inhibitoare ale recaptării noradrenalinei și serotoninei sau de anticonvulsivante. Având un potențial ridicat de abuz, opioidele se utilizează exclusiv pentru pacienții care nu răspund satisfăcător la alte terapii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, & Wang SJ (2015). A classification of chronic pain for ICD-11. Pain, 156(6), 1003;
2. Fine PG (2011). Long-term consequences of chronic pain: mounting evidence for pain as a neurological disease and parallels with other chronic disease states. Pain medicine, 12(7), 996–1004;
3. Dansie EJ, & Turk DC (2013). Assessment of patients with chronic pain. British journal of anaesthesia, 111(1), 19–25;
4. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, & Häuser W (2021). Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. The Lancet, 397(10289), 2098–2110;
5. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, & Wang SJ (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11), 160(1), 19–27;
6. Argoff C (2011). Mechanisms of pain transmission and pharmacologic management. Current medical research and opinion, 27(10), 2019–2031.
7. Costigan M, & Woolf CJ (2000). Pain: molecular mechanisms. The Journal of Pain, 1(3), 35–44;
8. Pina LT, Gouveia DN, Costa JS, Quintans JS, Quintans-Junior LJ, Barreto RS, & Guimaraes AG (2017). New perspectives for chronic pain treatment: a patent review (2010 – 2016). Expert Opinion on Therapeutic Patents, 27(7), 787–796;
9. Voscopoulos C, & Lema M (2010). When does acute pain become chronic? British journal of anaesthesia, 105(suppl_1), i69–i85;
10. Beal BR, & Wallace MS (2016). An overview of pharmacologic management of chronic pain. Medical Clinics, 100(1), 65–79;
11. Mills S, Torrance N, & Smith BH (2016). Identification and management of chronic pain in primary care: a review. Current psychiatry reports, 18, 1–9;
12. Ballantyne JC (2017). Opioids for the treatment of chronic pain: mistakes made, lessons learned, and future directions. Anesthesia & Analgesia, 125(5), 1769–1778;
13. Volkow N, Benveniste H, & McLellan AT (2018). Use and misuse of opioids in chronic pain. Annual review of medicine, 69, 451–465;
14. Centers for Disease Control and Prevention (2016). Guideline for prescribing opioids for chronic pain. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy, 30(2), 138–140;
15. Riediger C, Schuster T, Barlinn K, Maier S, Weitz J, & Siepmann T (2017). Adverse effects of antidepressants for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in neurology, 8, 307;
16. Urits I, Peck J, Orhurhu MS, Wolf J, Patel R, Orhurhu V, & Viswanath O (2019). Off-label antidepressant use for treatment and management of chronic pain: evolving understanding and comprehensive review. Current pain and headache reports, 23, 1–10;
17. Gurba KN, & Haroutounian S (2022). Antidepressant analgesics in the management of chronic pain. Clinical Pain Management: A Practical Guide, 171–180;
18. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, & Rice AS (2014). Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane database of systematic reviews, (4);
19. Todorov AA, Kolchev CB, & Todorov AB (2005). Tiagabine and gabapentin for the management of chronic pain. The Clinical journal of pain, 21(4), 358–361;
20. Sidhu HS, & Sadhotra A (2016). Current status of the new antiepileptic drugs in chronic pain. Frontiers in pharmacology, 7, 276;
21. Chang MC (2020). Conservative treatments frequently used for chronic pain patients in clinical practice: a literature review. Cureus, 12(8);
22. Fricke-Galindo I, LLerena A, Jung-Cook H, & López-López M (2018). Carbamazepine adverse drug reactions. Expert review of clinical pharmacology, 11(7), 705–718;
23. Roe M, & Sehgal A (2016). Pharmacology in the management of chronic pain. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 17(11), 548–551;
24. Romero-Sandoval EA, Kolano AL, & Alvarado-Vázquez PA (2017). Cannabis and cannabinoids for chronic pain. Current rheumatology reports, 19, 1–10;
25. Sommer C, & Cruccu G (2017). Topical treatment of peripheral neuropathic pain: applying the evidence. Journal of Pain and Symptom Management, 53(3), 614–629;
26. Coderre TJ (2018). Topical drug therapeutics for neuropathic pain. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 19(11), 1211–1220.

Dr. farm. Anca Zanfirescu

șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București