Terapia durerii cronice în boala Parkinson: alternative

Dr. farm. Anca Zanfirescu, șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Rezumat:

Durerea este unul dintre cele mai frecvente simptome non-motorii în boala Parkinson (BP), putându-se manifesta în orice stadiu al bolii. În stadiul incipient, acest simptom este evaluat ca fiind cel mai deranjant. În mod evident, durerea are un impact negativ uriaș asupra calității vieții. Dintre diferitele forme de durere asociată cu BP, durerea musculoscheletală este cea mai comună formă. Durerea în BP, ca multe dintre simptomele non-motorii, rămâne subdiagnosticată și, prin urmare, nu este întotdeauna gestionată corespunzător. Tratamentele includ atât metode farmacologice, cât și non-farmacologice. Acestea pot fi eficiente în grade diferite – ca terapii unice sau în asociere. În general se recomandă asocierea lor, mai ales că, până în prezent, nu au fost validate strategii terapeutice pentru a gestiona acest simptom al BP. Totodată, terapiile de substituție a dopaminei trebuie adaptate corespunzător și trebuie luată în considerare tratarea afecțiunilor asociate bolii Parkinson, precum depresia și anxietatea.

Cuvinte-cheie: boala Parkinson, durere cronică, simptome non-motorii

Abstract:

Pain is one of the most common non-motor symptoms in Parkinson’s disease (PD), and can manifest itself in any stage of the disease. In the early stages, this symptom is rated as the most disturbing. Obviously, pain has a huge negative impact on the quality of life. Of the various forms of pain associated with PD, musculoskeletal pain is the most common form. Pain in PD, like many non-motor symptoms, remains underdiagnosed and is therefore not always properly managed. Treatments include both pharmacological and non-pharmacological methods. These interventions can be effective at different degrees – as single or mixed therapies. It is generally recommended to associate it, especially because so far there is no therapeutic strategy validated to manage this symptom of PD. Also, dopamine replacement therapies should be appropriately adapted and consideration should be given to treating other Parkinson disease associated afflictions, such as depression and anxiety.

Keywords: Parkinson disease, chronic pain, non-motor symptoms

Introducere

Prevalența durerii în boala Parkinson

Deși heterogenă ca prezentare clinică, prevalența durerii cronice asociate bolii Parkinson

a fost raportată ca fiind peste 60% [1]. De asemenea, se pare că acest simptom este mai frecvent la femei, decât la bărbați (54% vs. 45%) [2]. În stadiu incipient, durerea este considerată cel mai deranjant simptom non-motor [3] și pare să se manifeste pe partea corpului care a fost afectată inițial de boală [4].

Clasificarea durerii în boala Parkinson

În mod tradițional, durerea în BP este clasificată în musculoscheletală, neuropată, asociată distoniei sau akatiziei, și durere centrală [5]. Cele mai frecvente sindroame dureroase sunt cele musculoscheletale și distonice. Durerea centrală în BP este mai puțin frecventă, dar este important să fie corect diagnosticată; poate fi intermitentă și este adesea descrisă de către pacienți ca durere difuză, arsură sau crampă. Nu este cauzată de nicio leziune a sistemului nervos periferic. Diferite părți ale corpului pot fi afectate adesea și de durerea centrală, asociată cu simptome autonome. Durerea centrală poate avea orice localizare, inclusiv facială, abdominală sau genitală.

Localizări specifice ale durerii în BP

Durerea abdominală

Durerile abdominale și alte tipuri de disconfort gastrointestinal, cum ar fi disfagia, sunt frecvente la BP. Prin urmare, este esențial să se distingă disconfortul abdominal legat de fluctuațiile concentrației de dopamină cu alte forme de dureri abdominale, cum ar fi gastrita și refluxul esofagian. Corelațiile dintre timpul apariției simptomatologiei și momentul administrării de agenți farmacologici care cresc concentrația de dopamină, precum și apariția simptomelor on-off, pot oferi informații în acest sens [6].

Dureri de spate

Un studiu a raportat prevalența durerii de spate la pacienții cu BP ca fiind de până la 74%, o prevalență semnificativ mai mare decât în cazul populației generale [7].

Dureri de umăr

Prevalența durerii la nivelul umărului a fost estimată între 11%-80% pentru pacienții cu BP și este ușor de confundat cu o afecțiune ortopedică. Prin urmare, medicul trebuie să fie conștient că aceasta poate fi un simptom precoce al durerii legate de BP [8]. Modelele de fluctuație ale simptomelor non-motorii sunt heterogene și complexe. Durerea apare în special în starea off, comparativ cu starea on [9].

Abordare clinică

La apariția durerii, în cazul unui pacient cu boala Parkinson, primul pas îl constituie stabilirea relației de cauzalitate. Asocierea durerii cu simptomatologia on/off este esențială pentru determinarea originii acestui simptom și poate indica faptul că optimizarea dozelor de agenți farmacologici care cresc concentrația de dopamină o poate ameliora. Evaluarea dispoziției pacientului este esențială, deoarece depresia și anxietatea necesită tratament specific. Relația între depresie, durere cronică și BP rămâne neclară, dar se pare că cele trei au un substrat fiziologic comun la pacienții afectați de Parkinson [10,11].

Terapia farmacologică

Medicamente care cresc concentrația de dopamină

Levodopa, agoniștii dopaminergici și inhibitorii enzimei MAO-B reprezintă cele trei posibilități terapeutice de inițiere a tratamentului pentru BP. Levodopa permite un control ușor mai bun al simptomelor motorii decât celelalte două clase, dar după tratament de lungă durată sau administrarea de doze mari, apar reacții adverse precum diskinezie și fluctuații ale controlului motor. Aceste complicații sunt mai puțin frecvente în cazul folosirii celorlalte clase terapeutice. Pe de altă parte, reacții adverse non-motorii, precum greață, halucinații, edem sau tulburări ale somnului sunt mai frecvente în cazul terapiei cu agoniști dopaminergici decât cu levodopa. Siguranța terapiei este un alt aspect important, studiul UKPDRG raportând o mortalitate crescută cu inhibitorul MAO-B, selegilină, față de levodopa [12], deși aceste rezultate nu au fost confirmate de alte studii.

În ceea ce privește utilizarea de levodopa și agoniști dopaminergici, ea ameliorează și simptomele non-motorii, precum somnul, tulburările de dispoziție, durerea, precum și simptomele antidistonice directe cauzate de deficitul de dopamină. Durerea musculoscheletală asociată distoniei este ameliorată semnificativ prin tratamentul cu acești agenți terapeutici. Un studiu clinic în cadrul căruia s-a evaluat efectul levodopei asupra pragului perceperii durerii, a demonstrat că levodopa ridică acest prag la pacienții cu boală Parkinson [14].

Paracetamol și AINS-uri, anxiolitice, antidepresive

Polimedicația este frecventă la pacienți cu BP care acuză durere. Rezultatele unui studiu clinic au raportat că numai o treime dintre acești pacienți au răspuns la tratamentul cu paracetamol sau AINS. 9 din 10 pacienți foloseau concomitent anxiolitice sau hipnoinductoare, iar unul din cinci utiliza antidepresive [15].

Agoniști opioidergici

Durerea este deseori țintă terapeutică, dar rareori managementul ei este corect. Efectele oxicodonei au fost evaluate într-un grup de 210 pacienți cu BP în diferite stadii [16], care acuzau durere severă. Durata studiului a fost de 16 săptămâni, iar cele trei brațe de tratament au constat în oxicodonă cu eliberare prelungită 5 mg, naloxon 2,5 mg sau placebo. Nu au existat diferențe semnificative în privința obiectivului primar, scorul mediu al durerii pe 24 de ore, între grupele de tratament, ceea ce spijină ipoteza caracteristicilor unice ale durerii din Parkinson. Ameliorări semnificative ale durerii după administrarea de opioide au fost observate numai pentru subgrupurile cu durere musculoscheletală severă și crampe nocturne severe.

Toxina botulinică

2/3 dintre cei 30 de pacienți cu distonie a membrelor inferioare, tratați cu toxină botulinică au raportat dispariția durerii timp de 4 luni. Administrarea a fost făcută în mai mulți mușchi ai membrelor inferioare cu doză totală medie de 70 UI pentru fiecare pacient [5].

Alte terapii

Stimularea magnetică transcraniană a nucleului subtalamic

Stimularea magnetică transcraniană este o tehnică neinvazivă, utilizată în tratamentul fazelor avansate ale BP. Se folosesc frecvenţe cuprinse între 1-2 Hz. Are efecte benefice, în special asupra akinezei şi tremorului. Utilizarea stimulării magnetice în cazul pacienţilor cu boală Parkinson pleacă de la premisa efectului benefic al creşterii excitabilităţii corticale asupra akineziei, prin interferarea circuitelor talamo-corticale. În general, este o metodă bine tolerată de către pacienţi. Printre efectele secundare raportate se numără cefaleea, care poate apărea în timpul sau imediat după stimularea magnetică. De cele mai multe ori, aceasta are o intensitate redusă şi o durată cuprinsă între 30 de minute și 3 ore. Este consecința contracturii masei musculare pericraniene, ca urmare a stimulării magnetice, și, în general este ameliorată, prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Cea mai gravă reacție adversă, foarte rară, o constituie crizele epileptice, cauzate de creşterea excitabilităţii corticale. Într-un studiu clinic, în care perioada de follow up a fost de 8 ani, au fost constatate efecte stabile de reducerea durerii folosind această terapie. 20 din 24 de pacienți care înainte de procedură prezentau durere cronică au raportat ulterior apariția acesteia doar în starea off. De asemenea, intensitatea și extinderea durerii au fost diminuate (numărul de puncte dureroase reducându-se cu 40%) [17].

Concluzii

Strategiile de tratament pentru durerea asociată BP necesită, în primul rând, un diagnostic corect. Durerea asociată BP este strâns asociată cu stresul, dar și cu alte comorbidități, precum anxietatea și depresia. Prima acțiune a clinicianului este excluderea altor surse posibile de durere decât BP. Trebuie evaluată dinamica în timp și corelarea cu simptomatologia on/off, urmată de o eventuală optimizare a tratamentului cu levodopa/agoniști dopaminergici. Pacientul trebuie consiliat în ceea ce privește importanța raportării oricăror modificări ce privesc durerea, această raportare stând la baza strategiilor viitoare de tratament. Eficacitatea analgezicelor și AINS în durerea asociată BP este limitată, managementul durerii în BP necesitând o abordare complexă și o asociere de strategii farmacologice și nefarmacologice.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Nègre‐Pagès, L., Regragui, W., Bouhassira, D., Grandjean, H., Rascol, O. (2008). Chronic pain in Parkinson’s disease: The cross‐sectional French DoPaMiP survey. Movement Disorders, 23(10), 1361-1369.
Skogar, Ö., Borg, A., Larsson, B., Robertsson, L., Andersson, L., Backstrom, P., Lennartsson, U. (2013). “Effects of Tactile Touch on pain, sleep and health related quality of life in Parkinson’s disease with chronic pain”: A randomized, controlled and prospective study. European Journal of Integrative Medicine, 5(2), 141-152.
Politis, M., Wu, K., Molloy, S., G Bain, P., Chaudhuri, K., & Piccini, P. (2010). Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective. Movement Disorders, 25(11), 1646-1651.
Schestatsky, P., Kumru, H., Valls-Sole, J., Valldeoriola, F., Marti, M. J., Tolosa, E., & Chaves, M. L. (2007). Neurophysiologic study of central pain in patients with Parkinson disease. Neurology, 69(23), 2162-2169.
Ford, B. (1998). Pain in Parkinson’s disease. Clinical neuroscience (New York, NY), 5(2), 63-72.
Rana, A. Q., & Depradine, J. (2011). Abdominal pain: a symptom of levodopa end of dose wearing off in Parkinson’s disease. West Indian Medical Journal, 60(2), 223-224.
Broetz, D., Eichner, M., Gasser, T., Weller, M., & Steinbach, J. P. (2007). Radicular and nonradicular back pain in Parkinson’s disease: a controlled study. Movement disorders, 22(6), 853-856.
Kim, Y. E., & Jeon, B. S. (2013). Musculoskeletal problems in Parkinson’s disease. Journal of Neural Transmission, 120(4), 537-542.
Storch, A., Schneider, C. B., Wolz, M., Stürwald, Y., Nebe, A., Odin, P., … & Koch, R. (2013). Nonmotor fluctuations in Parkinson disease severity and correlation with motor complications. Neurology, 80(9), 800-809.
Stein, W. M., & Read, S. (1997). Chronic pain in the setting of Parkinson’s disease and depression. Journal of Pain and Symptom Management, 14(4), 255-258.
Shang, A. B., & King, S. A. (1991). Parkinson’s disease, depression, and chronic pain. Hospital & community psychiatry.
Lees, A. J. (1995). Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patients with early, mild Parkinson’s disease. Bmj, 311(7020), 1602-1607.
Rana, A. Q., Qureshi, A. R. M., Rahman, L., Jesudasan, A., Hafez, K. K., & Rana, M. A. (2016). Association of restless legs syndrome, pain, and mood disorders in Parkinson’s disease. International Journal of Neuroscience, 126(2), 116-120.
Gerdelat-Mas, A., Simonetta-Moreau, M., Thalamas, C., Ory-Magne, F., Slaoui, T., Rascol, O., & Brefel-Courbon, C. (2007). Levodopa raises objective pain threshold in Parkinson’s disease: a RIII reflex study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 78(10), 1140-1142.
Skogar, Ö., Fall, P. A., Hallgren, G., Bringer, B., Carlsson, M., Lennartsson, U., & Lökk, J. (2012). Parkinson’s disease patients’ subjective descriptions of characteristics of chronic pain, sleeping patterns and health-related quality of life. Neuropsychiatric disease and treatment, 8, 435.
Trenkwalder, C., Chaudhuri, K. R., Martinez-Martin, P., Rascol, O., Ehret, R., Vališ, M., & Oksche, A. (2015). Prolonged-release oxycodone–naloxone for treatment of severe pain in patients with Parkinson’s disease (PANDA): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Neurology, 14(12), 1161-1170.
Jung, Y. J., Kim, H. J., Jeon, B. S., Park, H., Lee, W. W., & Paek, S. H. (2015). An 8-year follow-up on the effect of subthalamic nucleus deep brain stimulation on pain in Parkinson disease. JAMA neurology, 72(5), 504-510.