Terapia tulburării hiperkinetice cu deficit de atenție la copii

Terapia farmacologică

În ceea ce privește terapia medicamentoasă, ghidurile NICE, 2006b, au ajuns la concluzia că administrarea tratamentului medicamentos este mai eficientă pentru controlarea simptomelor, comparativ doar cu psihoterapia simplă. Terapia farmacologică este recomandată ca parte a unui program amplu de tratament pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie. În România, au autorizație de punere pe piață pentru tratamentul ADHD, două substanțe active: atomoxetină și metilfenidat. Metilfenidat este un stimulant al sistemului nervos central. Efectul său a fost corelat cu inhibarea transportorilor de dopamină, cu creșterea concentrației acesteia în fanta sinaptică (Volkow et al., 1998). Este recomandat la copii cu vârsta de 6 ani şi peste, atunci când măsurile corective singure se dovedesc a fi insuficiente. Tratamentul trebuie iniţiat sub supravegherea unui specialist în tulburări comportamentale întâlnite la copii. Doza inițială este de 5-10 mg o dată pe zi la formele cu eliberare prelungită, dimineața, în timpul sau după micul dejun. Creşterea dozei, dacă este necesar, se realizează cu creşteri săptămânale de 5-10 mg a dozei zilnice, în funcţie de tolerabilitatea şi gradul de eficienţă observate. Siguranţa şi eficacitatea utilizării pe termen lung a metilfenidatului nu au fost evaluate sistematic în cadrul studiilor clinice controlate. Tratamentul cu metilfenidat este de obicei întrerupt în timpul pubertăţii sau după încheierea acesteia. Trebuie reevaluată periodic utilitatea folosirii pe termen lung a medicamentului pentru fiecare pacient în parte prin stabilirea unor perioade de probă fără medicaţie pentru a putea evalua funcţionalitatea pacientului în absenţa farmacoterapiei. Se recomandă ca tratamentul cu metilfenidat să se întrerupă cel puţin o dată pe an (de preferinţă în timpul vacanţelor şcolare) pentru a evalua starea copilului. În timpul tratamentului, trebuie monitorizate permanent greutatea și înălțimea (poate afecta creșterea), funcția cardiovasculară (puls și tensiune arterială) și psihică (tratamentul pe termen lung poate determina apariția unor tulburări de novo – de la anorexie și agresivitate până la tulburări psihotice și ideație suicidară sau agravarea simptomelor preexistente). Atomoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării noradrenalinei, autorizat pentru tratamentul ADHD-ului la copii peste 6 ani și tineri. Tratamentul trebuie iniţiat cu o doză zilnică totală de aproximativ 0,5 mg/kg, care se menţine timp de cel puţin 7 zile înainte de creşterea treptată a dozei în funcţie de răspunsul clinic şi tolerabilitate. Doza de întreţinere recomandată este de aproximativ 1,2 mg/kg/zi (în funcţie de greutatea pacientului şi de concentraţiile disponibile ale atomoxetinei). Nu au fost demonstrate beneficii suplimentare pentru doze mai mari de 1,2 mg/kg/zi. Reacțiile adverse frecvente includ dureri abdominale, greață, vomă, iritabilitate și tulburări de dispoziție. Se recomandă monitorizarea funcțiilor cardiovasculare și hepatice (iar pacienții trebuie consiliați în privința reacțiilor adverse hepatice). Părinții trebuie avertizați de posibilitatea apariției unei ideații suicidare și a riscului de autoagresiune.

Alte medicamente, inclusiv antipsihotice atipice, bupropionă, nicotină, clonidine, modafinil, antidepresive triciclice și alte antidepresive sunt prescrise ocazional off-label la pacienții care nu răspund la medicația autorizată (tabel 1).

În cazul utilizării aminelor triciclice (nortriptilina și imipramina), trebuie să se țină cont de creșterea riscului de aritmii cardiace.

Concluzii

Tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate este o tulburare comportamentală cu impact semnificativ asupra copilului și, mai târziu, a adultului, simptomele putând continua până la maturitate, mai ales dacă nu sunt gestionate optim. Terapia ADHD-ului este complexă, incluzând strategii educaționale, tratamente comportamentale (atât pentru copil cât și pentru cei din jur) și farmacoterapie. Terapia medicamentoasă cu stimulante ale sistemului nervos (de tip metilfenidat) sau cu nonstimulante (atomoxetină) trebuie inițiată exclusiv de specialiști calificați în domeniul sănătății. Aceste substanțe sunt eficiente pentru controlul pe termen lung al simptomelor de bază, dar prezintă o serie de reacții adverse specifice, ce necesită o monitorizare adecvată.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK. (2009). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. British Psychological Society (UK).
2. Mash EJ. Johnston C. Parental perceptions of child behavior problems, parenting self-esteem, and mothers’ reported stress in younger and older hyperactive and normal children. J Consult Clin Psychol. 1983;51:86–99.
3. Murphy KR. Barkley RA. Parents of children with attentiondeficit/ hyperactivity disorder: psychological and attentional impairment. Am J Orthopsychiatry. 1996;66:93–102.
4. Cohen P. Cohen J. Kasen S, et al. An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence óI. Age- and genderspecific prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 1993;34:851–867.
5. Gomez-Beneyto M. Bonet A. Catala MA, et al. Prevalence of mental disorders among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatr Scand. 1994;89:352–357.
6.  Breton JJ. Bergeron L. Valla JP, et al. Quebec child mental health survey: prevalence of DSM-III-R mental health disorders. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40:375–384.
7. Biederman J. Wilens T. Mick E, et al. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:21–29.
8. Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., Dittmann, R. W. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 2013: 170(3), 275-289.
9. Rezumatul Caracteristicilor Produsului „Concerta 54 mg comprimate filmate cu eliberare prelungită”, Iunie 2012.
10. Rezumatul Caracteristicilor Produsului „Strattera 80 mg, capsule”, Aprilie 2008.
11. Rezumatul Caracteristicilor Produsului „Clonidină Arena 0,15 mg comprimate”, Noiembrie 2012.
12. Rezumatul Caracteristicilor Produsului „Intuniv 1 mg comprimate cu eliberare prelungită”, Septembrie 2016.
13. Rezumatul Caracteristicilor Produsului “Elontril 150mg/300mg, comprimate cu eliberare modificată”, Iulie 2016.
14. Rezumatul Caracteristicilor Produsului „Zyban, comprimate cu eliberare prelungită”, Ianuarie 2017.

Dr. farm. Anca Zanfirescu

șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București