Toxoplasmoza congenitala, managementul farmacologic

Dr. Adelina Barbu, medic rezident medicina de laborator

Rezumat:

Toxoplasmoza este o boala infectioasa provocata de Toxoplasma gondii, care afecteaza o treime din populatia mondiala. De obicei, boala este asimptomatica, dar se manifesta clinic la persoanele imunodeprimate, fat sau nou-nascut. Depistarea infectiei toxoplasmotice la femeile gravide permite instituirea tratamentului adecvat, limitand astfel gravitatea afectarii fetale.

Abstract:

Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, which affects a third of world population. The disease is usually asymptomatic but can lead to certain clinical manifestations in immuno-compromised individuals, fetus or new-born. The detection of toxoplasmosis in pregnant women allows appropriate therapy and limits the severity of fetal lesions.

Toxoplasmoza este o boala foarte raspandita. In unele tari din Europa, aproape 90% din populatie prezinta anticorpi pentru T. gondii, iar In SUA se apreciaza ca procentul persoanelor seropozitive este Intre 10 si 15%.

Cum se transmite toxoplasmoza?

T. gondii este un protozoar si, pe masura parcurgerii ciclului de viata, trece prin mai multe forme: oochist (contine sporozoiti), tahizoid si chist tisular (contine bradizoiti). Chistii tisulari sunt localizati cu precadere In tesutul nervos si In cel muscular. De obicei, nu provoaca niciun fel de simptom, ramanand In forma latenta pe toata durata vietii gazdei. Deprimarea sistemului imunitar favorizeaza reactivarea infectiei latente si diseminarea sistemica a parazitului. Gazda definitiva a parazitului este reprezentata de pisica, ce excreta prin fecale oochisti care, dupa 2-5 zile, devin infectiosi si Isi pastreaza capacitatea de a infecta mai multe luni. Oochistii sunt rezistenti la acizi si detergentii uzuali, dar pot fi distrusi prin expunerea la temperaturi mai mari de 66°C sau prin congelare la -20°C. Gazdele intermediare sunt reprezentate de mai multe specii de mamifere si pasari. Omul se poate infecta prin ingestia de carne insuficient preparata termic (cea mai frecventa cale de transmitere), ce contine chisti tisulari de T. gondii, prin ingestia de apa sau alimente contaminate cu fecale de pisica sau transplacentar, de la mama la fat. Infectia prin intermediul transfuziilor de sange si organelor transplantate, desi este posibila, a fost raportata rar.

Manifestari clinice in toxoplasmoza

In 80-90% dintre cazurile de toxoplasmoza la persoanele imunocompetente, pacientii nu prezinta niciun fel de simptom. Manifestarile clinice severe apar doar la persoanele imunocompromise sau In toxoplasmoza congenitala. Transmiterea transplacentara a infectiei are loc In cazul In care femeia a devenit seropozitiva In cursul sarcinii respective, fie ca urmare a infectiei aparute la o femeie imunocompetenta, fie In urma reactivarii bolii la o gazda imunocompromisa. Traversarea placentei are loc doar In cursul parazitemiei acute. Riscurile sunt mai ridicate daca infectia s-a produs In prima parte a sarcinii. In cazul unei sarcini gemelare, e posibil ca doar unul dintre copii sa fie infectat. Nu exista risc de Imbolnavire pentru copiii din sarcinile ulterioare. De cele mai multe ori, infectarea mamei nu este cunoscuta, doar 10-20% dintre femeile insarcinate prezentand simptome, cele mai frecvente fiind limfadenopatia si febra.

Infectia congenitala se Intalneste la aproximativ 30-40% dintre copiii nascuti de mame care s-au infectat In timpul sarcinii. Riscul transmiterii infectiei la fat variaza In funcţie de momentul infectarii mamei, astfel: In primul trimestru este de 10-20%, In al doilea, de 30% si In al treilea, de 50-65%. La copiii nascuti din mame la care infectia a aparut In primele doua trimestre, boala este mai severa, pe cand la cei ai caror mame s-au infectat In trimetrul al treilea, infectia este usoara, deseori asimptomatica. Riscul pentru fat este acelasi daca infectia mamei este simptomatica sau asimptomatica.

Infectia fetala instalata la Inceputul sarcinii se poate solda cu moartea fatului In uter sau poate produce avort. Infectarea produsului de conceptie In urmatoarea perioada duce la semne clinice, Intre care domina manifestarile neurologice si oftalmologice. 75% (dupa unii autori chiar 80-90%) dintre copiii cu toxoplasmoza congenitala nu prezinta simptome, 14% au corioretinita, iar 9% au afectare SNC.

Cele mai comune manifestari sunt icterul, hepatosplenomegalia, trombocitopenia, calcificarile intracraniene, hidrocefalia, microcefalia, convulsiile, corioretinita. Manifestarile clinice pot aparea la distanta fata de momentul nasterii, dupa luni, chiar ani. Cele mai frecvente sunt manifestarile neurologice (retard psiho-motor, convulsii, hidrocefalie) si oftalmologice (corioretinita).

Formele grave constau intr-un tablou sever al infectiei neonatale, cu atingere multiviscerala, sindrom hemoragic, icter, hepatosplenomegalie, encefalopatie si deces rapid. Formele atenuate sunt reprezentate de afectare oculara (microftalmie izolata, strabism, corioretinita), neurologica (hipotonie) sau hepatica (icter).

Diagnostic

Diagnosticul de toxoplasmoza se poate pune prin izolarea si evidentierea parazitului In tesuturi sau sange, detectarea tahizoitilor In tesuturi sau fluide prin teste citologice sau histologice si prin teste serologice. Cele mai utilizate teste serologice sunt cele care evidentiaza prezenta anticorpilor IgM si IgG: cele de tip ELISA, testul Sabin-Feldman si reactia de imunofluorescenta indirecta. Testul Sabin-Feldman se foloseste pentru detectarea anticorpilor IgG, are o specificitate si sensibilitate ridicate, fiind considerat testul de referinta pentru toxoplasmoza (golden standard). Detectarea antigenelor de T. gondii In lichidul amniotic este utila pentru a stabili daca fatul este infectat sau nu. Pentru depistarea infectiei este recomandat sa se efectueze examene serologice repetate, Inca din momentul planificarii sarcinii. Daca primul examen serologic s-a efectuat In timpul sarcinii, acesta trebuie repetat pentru confirmarea rezultatelor si evaluarea riscului de infectie pentru fat, precum si pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Daca gravida prezita anticorpi IgG, nu exista risc pentru fat, acestia demonstrand infectie veche. In cazul In care prezinta anticorpi IgM specifici pentru T. gondii este posibila transmiterea infectiei la fat. Cresterea titrului IgM In decurs de cateva saptamani este sugestiva pentru infectia acuta. La nou-nascut, diagnosticul se impune chiar In absenta semnelor clince. Anticorpii IgG de origine materna pot traversa placenta, In timp ce IgM nu. Astfel, existenta anticorpilor IgM In circulatia nou-nascutului este considerata de origine fetala si dovada unei infectii congenitale.

Pentru a se stabili existenta infectiei congenitale, se urmareste dinamica anticorpilor nou-nascutului in timp. Nivelul anticorpilor IgG In primele 3 luni de viata nu ajuta la stabilirea diagnosticului, pentru ca este de obicei acelasi la mama si copil, atat In cazurile de toxoplasmoza congenitala, cat si atunci cand acestia sunt transmisi pasiv. Daca nivelul de IgG continua sa creasca, se presupune existenta unei infectii congenitale, pentru ca, In cazul In care anticorpii au fost transmisi pasiv de la mama, ei descresc treptat, pana la disparitie.

Tratament in toxoplasmoza

Medicamentele disponibile In prezent actioneaza asupra tahizoitilor, fara a distruge formele Inchistate ale parazitului. De aceea, nu este posibila eradicarea acestuia din organism. Tratarea gravidelor depistate cu infectie acuta este foarte importanta, terapia fiind In masura sa reduca rata transmiterii infectiei la fat. Transmiterea transplacentara a infectiei este de 50% In cazul femeilor netratate si 25% pentru cele care au primit tratament.

Pirimetamina este considerat cel mai eficient medicament In tratarea toxoplasmozei si constituie baza pentru cele mai multe regimuri terapeutice.

La nevoie, pirimetamina se poate asocia cu un alt medicament (sulfadiazina, clindamicina). Azitromicina, claritromicina, dapsona, cotrimoxazolul pot fi folosite ca alternative, dar numai In asociere cu pirimetamina. Cea mai eficienta combinatie terapeutica e reprezentata de asocierea pirimetaminei cu sulfodiazina, pentru ca au actiune sinergica atunci cand sunt administrate In combinatie. Se pare ca spiramicina este cel mai bine tolerant medicament, fiind folosita frecvent la femeile Insarcinate. Toti nou-nascutii seropozitivi cu IgM specifici pentru toxoplasmoza trebuie tratati, chiar daca sunt asimptomatici. Tratarea toxoplasmozei congenitale presupune, pe langa tratamentul medicamentos, supraveghere oftalmologica si neurologica activa.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!