Tratamentul alopeciei androgenice la femei

Dr. Mădălina Geantă, medic specialist dermatovenerologie

Rezumat:

Alopecia androgenica la femei este foarte des intalnita in practica medicala, prevalenta acesteia crescand odata cu inaintarea in varsta. Fata de tabloul clinic al alopeciei androgenice la barbati exista unele particularitati: la femei se constata o diminuare generala a volumului, iar pierderea parului afecteaza in principal varful scalpului, linia frontala fiind de obicei pastrata. Tratamentul este reprezentat de minoxidil topic si antiandrogeni cu administrare per os, insa eficienta acestuia este influentata de momentul stabilirii diagnosticului.

Abstract:

Female pattern hair loss is one of the most common types of hair loss in women, and its prevalence increases with age. Compared to the clinical features of androgenic alopecia in men, some particularities emerge: one can see a general thinning of the hair and the loss affects mainly the top and the sides of the head, with a usually preserved frontal hairline. The treatment consists of topical minoxidil and oral anti-androgens, but efficiency is dependent upon early diagnosis.

Pentru femei, chiar si pierderea partiala a podoabei capilare reprezinta o sursa de stres major. Desi piata a fost invadata de o multitudine de produse ce promit rezultate extraordinare, realitatea este mult mai sumbra: diagnosticul si initierea precoce a tratamentului sunt esentiale, deoarece tratamentele disponibile sunt mai eficiente in oprirea evolutiei acestui tip de alopecie decat in stimularea cresterii noilor fire de par. Instalarea efectului terapeutic are adesea nevoie de perioade indelungate de 12 sau chiar 24 de luni. Este importanta complianta pacientei, dar si monitorizarea efectelor cu ajutorul fotografiilor clinice sau al scorurilor standardizate de evaluare a severitatii.

Alopecia androgenica afecteaza 50% dintre barbatii de 50 de ani, 13% dintre femeile premenopauza si 37% dintre femeile aflate la menopauza (Societatea Romana de Dermatologie, www.srd.ro). La femei, alopecia androgenica poate fi asociata cu tulburari menstruale (amenoree, oligomenoree), sindrom de ovar polichistic, acnee, hirsutism sau virilizare, uneori si cu un istoric de tulburari de fertilitate. Evolutia acesteia este cronic progresiva, ritmul fiind imprevizibil. Fata de barbati, caderea parului la femei este mai difuza si mai putin marcata, rareori progresand pana la aparitia zonelor de scalp complet lipsite de par. In stadiile initiale, poate fi prezenta doar subtierea firelor sau pierderea in volum. De asemenea, linia frontala de insertie a parului este in general mentinuta. In timp ce in alopecia androgenica la barbat este clar definit rolul hormonilor androgeni in etiopatogenie, la femeie acesta este mai putin clar. In unele cazuri, nivelul hormonilor androgeni nu este ridicat, fiind probabil implicate mecanisme androgen-independente (Orme S., Cullen D. R., Messenger A. G., „Diffuse female hair loss: are androgens necessary?”, Br. J. Dermatol, 141, 521–523, 1999).
In ceea ce priveste diagnosticul, in majoritatea cazurilor acesta este clinic.

Explorarile paraclinice recomandate de Societatea Romana de Dermatologie includ dozarea anumitor hormoni (testosteronul liber, DHEA-S, prolactina, LH), explorarea ecografica (ovare si suprarenale), evaluarea statusului tiroidian (T3, T4, TSH), dozarea fierului seric si a feritinei, hemoleucograma si tricograma. In functie de caz, poate fi necesara biopsia pentru evaluarea aspectelor histologice de la nivelul scalpului (trasatura distinctiva fiind miniaturizarea foliculului pilos).

Tratamentul farmacologic

Optiunile terapeutice includ preparate topice (minoxidil solutie, asocieri de minoxidil cu alte substante) sau preparate sistemice (ciproteron acetat, spironolactona, estrogeni etc.). Acestora li se adauga diverse masuri cosmetice (peruci, mese etc.).

Minoxidilul

Minoxidilul a fost folosit initial sub forma de comprimate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Printre efectele secundare ale acestuia, s-a observat cresterea excesiva a pilozitatii pe corp si scalp. Astfel, la inceputul anilor ’80 a fost introdus pe piata sub forma de solutie tipica, avand drept indicatie cresterea parului. In prezent, el este indicat in tratamentul alopeciei androgenice la barbati (in concentratie de 5%) si la femei (in concentratie de 2%). Minoxidilul este un agonist al canalelor de potasiu, insa mecanismul exact care sta la baza efectului terapeutic din alopecie nu este elucidat, fiind propusa interferarea cu ciclul foliculului pilos, determinand scurtarea fazei telogene cu intrarea prematura a foliculului pilos in faza anagena si, probabil, prelungind faza anagena (Messenger A. G., Rundegren J., Minoxidil: mechanisms of action on hair growth, British Journal of Dermatology, 150:186–194, 2004).

Modul de folosire in tratamentul alopeciei androgenice la femei este urmatorul: o cantitate de circa 1 ml de solutie 2% este aplicata de doua ori pe zi pe pielea uscata a scalpului, fiind lasata sa actioneze cel putin o ora. Ulterior, se recomanda samponarea sau udarea parului, in scopul maximizarii absorbtiei substantei active.
Pacientii trebuie preveniti ca in primele 2-8 saptamani poate aparea un efluviu telogen temporar, care este auto-limitat, altfel exista riscul ca acestia sa opreasca tratamentul din proprie initiativa. Reactiile adverse sunt de tip iritativ la nivelul scalpului (eritem, uscaciune, descuamare, prurit), existand date care coreleaza aceste reactii iritative mai degraba cu vehiculul folosit (frecvent propilenglicolul) decat cu minoxidilul. Totodata, poate aparea hipertricoza la nivelul fruntii si/sau obrajilor, aceasta fiind reversibila in decurs de aproximativ 4 luni de la oprirea tratamentului. Acesta trebuie sa aiba o durata de cel putin 12 luni. Exista, de asemenea, studii care sugereaza utilitatea asocierii sinergice de minoxidil si tretinoin in tratamentul acestui tip de alopecie (Kwon O. S. et al., Promotive effect of minoxidil combined with all-trans retinoic acid (tretinoin) on human hair growth in vitro, J Korean Med Sci, 2007 Apr, 22(2):283-9).

Ciproteronul acetat

Alaturi de alopecia androgenica, printre indicatiile ciproteronului acetat se numara cancerul de prostata, acneea severa si hirsutismul. Totodata, el intra in compozitia anumitor anticonceptionale orale in care este asociat cu etinilestradiolul.
Mecanismul de actiune consta in blocarea receptorilor androgeni si inhibarea eliberarii de hormon eliberator de gonadotropine (GnRH). Studiile realizate sugereaza ca eficienta sa in tratamentul alopeciei androgenice la femei este mai pronuntata la pacientele cu hiperandrogenism. Intr-un studiu randomizat cu o durata de 12 luni, ce a inclus 66 de femei cu alopecie androgenica, s-a comparat tratamentul cu minoxidil (solutie 2%) cu cel cu ciproteron acetat. Rezultatele acestui studiu au aratat ca minoxidilul este mai eficient la pacientele fara semne de hiperandrogenism, in timp ce ciproteronul acetat se bucura de o eficienta superioara la cele care sufera de hiperandrogenism (Vexiau P., Chaspoux C., Boudou P. et al., Effects of minoxidil 2% vs. cyproterone acetate treatment on female androgenetic alopecia: a controlled, 12-month randomized trial, Br J Dermatol, 146:992-9, 2002).

Exista variatii ale dozelor administrate, insa se pare ca cea mai eficienta este administrarea de 100 mg/zi din ziua 5 pana in ziua 15 a ciclului menstrual, in asociere cu etinilestradiol (50 μg in zilele 5-25 ale ciclului menstrual).
Reactiile adverse posibile includ cresterea ponderala, tulburari ale menstrei, scaderea libidoului, sensibilitate la nivelul glandelor mamare, depresie si tulburari gastrointestinale.

Spironolactona

Spironolactona prezinta indicatie atat in tratamentul alopeciei androgenetice la femei, cat si in tratamentul hirsutismului. Ea actioneaza printr-un mecanism antiandrogenic, fiind un blocant competitiv al receptorilor androgenici si inhiband totodata sinteza androgenilor ovarieni. Doza indicata in tratamentul alopeciei androgenice variaza pe intervalul 100-200 mg/zi. Deoarece exercita si un efect antialdosteronic, tabloul efectelor secundare este mai variat, incluzand dezechilibre hidro-electrolitice, hipotensiune ortostatica, tulburari ale menstruatiei, sensibilitate la nivelul glandelor mamare, fatigabilitate, urticarie, reactii adverse hematologice etc., motiv pentru care se recomanda monitorizarea tensiunii arteriale si a electrolitilor in timpul tratamentului si precautii suplimentare in cazul pacientelor cu afectarea functiei renale.

Flutamida

Flutamida este un antagonist puternic al receptorilor androgenici, fiind folosita in tratamentul cancerului de prostata si al hirsutismului. Indicatia in alopecia androgenica la femei este recenta, existand cel putin un studiu randomizat care sugereaza o eficienta pronuntata a acesteia comparativ cu finasterida si ciproteronul acetat, doza administrata in studiu fiind de 250 mg/zi, iar durata tratamentului de 1 an (Carmina E., Lobo R. A., Treatment of hyperandrogenic alopecia in women, Fertil Steril, 79:91-5, 2003). Efectele secundare descrise la flutamida pot fi severe, cea mai periculoasa fiind disfunctia hepatica. Aceasta este dependenta de doza administrata, fiind recomandata monitorizarea transaminazelor in primele luni de tratament si oprirea imediata a administrarii daca acestea depasesc dublul valorilor normale.

Concluzii

Optiunile terapeutice actuale sunt destul de limitate, cele doua linii principale in tratamentul alopeciei androgenice la femei fiind preparatele antiandrogenice si minoxidilul. Este esentiala consilierea minutioasa a pacientelor inainte de initierea terapiei si in timpul tratamentului, pentru a se asigura o buna complianta, efectul terapeutic avand adesea nevoie de perioade mari de timp pentru instalare. Indiferent de tratamentul ales, acesta trebuie continuat pentru a se mentine efectul obtinut. In anumite cazuri, pot fi utile masurile non-farmacologice (schimbarea coafurii, folosirea unor peruci etc.). Incheiem prin a relua impactul psihologic al alopeciei androgenice la femei. Parul este considerat o componenta esentiala a sexualitatii feminine, de aceea pierderea lui este in general insotita de scaderea stimei de sine si de anxietate, mult mai acute decat sentimentele incercate de barbatii aflati in aceeasi situatie. In cazul acestora, societatea tinde sa priveasca alopecia ca pe o modificare normala odata cu inaintarea in varsta.