Tratamentul depresiei: farmacoterapia și psihoterapia

Una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la nivel global conform OMS, depresia este o afecțiune care determină scăderea calității vieții și reducerea funcționalității, fiind asociată cu creșterea semnificativă a costurilor de sănătate. O abordare terapeutică optimă ține cont atât de aspectele clinice (comorbidități, severitatea simptomelor) cât și de preferințele pacientului, tratamentul fiind deseori bazat pe asocierea dintre farmacoterapie și psihoterapie.

Simptomele depresiei

Depresia este o afecțiune mintală complexă ce afectează un număr de persoane aflat în creștere – la nivel mondial, se estimează că peste 264 de milioane de oameni sunt afectați de această patologie [1]. Ea este asociată cu rate crescute de comportament suicidal și mortalitate. Când depresia apare în context medical, din cauza impactului psihologic al altei patologii, este asociată cu creșterea costurilor de sănătate, complianță și cooperare reduse și rate crescute de morbiditate. De asemenea, reprezintă un factor de risc pentru declanșarea și cronicizarea unor afecțiuni secundare. Datele epidemiologice sugerează că până la 50% dintre pacienții afectați vor suferi și recurențe ale episoadelor depresive [2].

Anxietate, depresie? Mișcarea vine-n ajutor – VIDEO

Depresia se prezintă deseori ca o asociere de simptome cu grade diferite de intensitate: tristețe, lipsă de interes, anhedonie, scăderea energiei, oboseală, scăderea concentrației și atenției, respect de sine și încredere reduse, prezența sentimentelor de vină și nevrednicie, scăderea concentrației și atenției, o viziune pesimistă a viitorului, idei suicidare, tulburări de somn și scăderea apetitului alimentar și/sau sexual.

Afecțiuni asociate cu depresia

Diagnosticul de sindrom depresiv se stabilește dacă simptomele persistă minimum două săptămâni și sunt asociate cu disfuncție psihosocială. La anumiți pacienți, pot fi simptome predominante durerile, crampele și oboseala, și nu melancolia și tristețea. În formele severe de boală, pot apărea manifestări psihotice și stări catatonice [3].

Foarte multe afecțiuni sunt asociate cu rate crescute de depresie. În anumite situații, aceste patologii contribuie la dezvoltarea și progresia depresiei, iar altele coexistă cu aceasta, ca urmare a unei etiologii comune. Printre afecțiunile asociate depresiei se numără: hipo/hipertiroidism, hiperparatiroidism, boala Cushing, boala Addison, diabetul zaharat, cardiopatia ischemică, boala Alzheimer, boala Parkinson, scleroza multiplă, epilepsia, postaccidentul vascular cerebral [4].

Depresia iatrogenă (cauzată de administrarea unor medicamente)

Un aspect important îl reprezintă și depresia iatrogenă, produsă de administrarea unor medicamente (tabelul 1) [5].

Tabelul 1. Medicamente asociate cu apariția depresiei iatrogene

Tratamentul depresiei: clase terapeutice utile [5-9]

Pacienții cu forme moderat-severe de boală sau cu forme ușoare, care nu răspund la terapia psihologică, pot beneficia prin administrarea de antidepresive. Există o varietate mare de opțiuni medicamentoase (tabelul 2) și, în general, eficacitatea lor este similară. Selecția unui antidepresiv se face ținând cont de factori clinici (intensitatea simptomelor, comorbidități) și de factori non-clinici (preferințele pacientului). Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt considerați terapie de primă linie, datorită unei tolerabilități mai mari. Alte opțiuni includ aminele triciclice, mirtazapina, bupropiona sau venlafaxina. În general, terapia este inițiată cu doze mici, care se cresc progresiv în funcție de răspunsul terapeutic și efectele secundare apărute.

Tabelul 2. Substanțe autorizate în România pentru tratamentul depresiei

Pe lângă potențialul farmacotoxicologic caracteristic fiecărei clase în parte, trebuie să se țină cont că cele mai multe dintre antidepresive prezintă potenţial crescut de interacțiuni cu alte medicamente.

Aminele triciclice

Astfel aminele triciclice prezintă un potențial ridicat pentru interacțiuni farmacodinamice, deoarece ele au afinitate pentru mai multe tipuri de receptori (muscarinici colinergici, alfa-1 adrenergici și H-1 histaminergici). De aceea, pot apărea interacțiuni semnificative clinic la asocierea cu diverși agenți terapeutici, printre care:

• simpatomimetice alfa şi beta (efedrină, psudoefedrină, adrenalină): hipertensiune arterială paroxistică cu posibilitatea apariţiei tulburărilor de ritm cardiac;
• parasimpatolitice şi alte substanţe cu componentă parasimpatolitică (antialergice antihistaminice, antiparkinsoniene anticolinergice, antispastice atropinice, neuroleptice fenotiazinice): accentuarea reacţiilor adverse de tip atropinic cum sunt retenţie urinară, constipaţie, uscăciunea gurii;
• alte deprimante ale SNC: analgezice opioide (morfină, buprenorfină, metadonă), barbiturice, benzodiazepine, anxiolitice altele decât benzodiazepine, hipnotice, neuroleptice etc.

ISRS-urile sunt inhibitori ai citocromului P450 și, prin urmare, pot interacționa cu alte medicamente metabolizate pe această cale, printre care fenitonă, tramadol, triptani, anticoagulante orale, antiaritmice etc. [11]. De asemenea, asocierea lor cu inhibitori/inductori enzimatici determină modificarea concentrației lor plasmatice cu consecințe clinice (apariția de reacții adverse, respectiv ineficacitate terapeutică).

Rolul exercițiului fizic în managementul depresiei și al anxietății

Administrarea de ISRS, INRSN și antidepresive triciclice crește riscul de apariție a sindromului serotoninergic, în special în cazul utilizării asocierii acestora cu alți agenți terapeutici care interferează cu metabolismul serotoninei, crescând concentrația acesteia la nivelul fantelor sinaptice. Printre aceștia se numără: substanțe care favorizează eliberarea interneuronală a serotoninei: triptanii, litiu, fentanil şi analogii săi, tramadol, dextrometorfan, petidină, metadonă şi pentazocină, sunătoare; medicamente care inhibă degradarea enzimatică a serotoninei (precum inhibitorii de monoaminooxidază fenelzină sau moclobemid); sau  precursori de serotonină (precum triptofan). Sindromul serotoninergic cuprinde un complex de simptome psihice (agitație, nervozitate, confuzie, halucinații, comă), neuromusculare (mioclonii, hiperreflectivitate, incoordonare motorie) dar și vegetative (tahicardie, hipertensiune arterială, hiperpirexie).

Managementul terapeutic al depresiei

În cazul depresiei acute, scopul terapiei este de a obține remisia, ținând cont mai ales de faptul că simptomele reziduale cresc riscul depresiei cronice, determină scăderea calității vieții și, de asemenea, încetinesc vindecarea altor afecțiuni [5-9].

Farmacoterapia, psihoterapia sau o asocierea celor două reprezintă opțiuni terapeutice valide. Dacă formele ușoare de depresie pot beneficia doar de psihoterapie, formele moderat-severe necesită, în general, farmacoterapie și psihoterapie. Pacienții cu depresie severă și manifestări psihotice pot beneficia în urma utilizării  asocierii celor două strategii și/sau prin aplicarea de electroșocuri [5-9].

Monitorizarea terapiei

Odată ce a fost selectat un antidepresiv, terapia se inițiază cu doze terapeutice mici și se monitorizează permanent răspunsul terapeutic, precum și posibila apariția a reacțiilor adverse. Ameliorarea stării timice după inițierea farmacoterapiei antidepresive se observă după 4-6 săptămâni de terapie.

Dacă nu se observă o îmbunătățire după acest interval, se ia în considerarea ajustarea farmacoterapiei astfel [5-9]:

• pentru o îmbunătățire a stării redusă (< 25%), se ia în considerare modificarea antidepresivului;
• pentru o îmbunătățire moderată (25-50%), se ia în considerare creșterea dozei la doza maxim tolerată. Dacă după alte 6-8 săptămâni de terapie, îmbunătățirea stării nu este semnificativă (peste 50%), se ia în considerare schimbarea antidepresivului.

Dacă sunt prezente simptome precum anxietate sau insomnie, se ia în considerare adăugarea benzodiazepinelor sau a hipnoinductoarelor (zolpidem, zopiclonă, etc) la schema terapeutică [5-9].

Formele rezistente de depresie

Formele severe de depresie, care nu răspund la terapia inițială cu antidepresive, sunt considerate forme rezistente la tratament iar pacienții afectați prezintă prognostic nefavorabil. Cu toate acestea, până la 50% dintre acești pacienți pot răspunde favorabil în cazul asocierii la schema de terapie a unui agent de augmentare, precum [12]:

• antipsihotice modern precum olanzapină, aripiprazol sau risperidonă;
• litiu;
• anticonvulsivante cu componentă stabilizatoare comportamentală (lamotrigină, carbamazepină, acid valproic);
• buspironă;
• hormoni tiroidieni;
• psihostimulante (modafinil);
• esketamină (administrată intranazal).

Orice modificare a schemei terapeutice necesită monitorizare atentă pentru a evalua eficacitatea și siguranța terapiei. După îmbunătățirea semnificativă a stării timice, terapia urmărește menținerea acestui progres și prevenirea remisiei. Pacienții tratați cu antidepresive în faza acută, trebuie menținuți pe terapie cu acestea, la aceeași doză timp de 16-24 de săptămâni (o durată totală de tratament de la inițierea terapiei de 6-9 luni). În această etapă se recomandă utilizarea psihoterapiei specifice în asociere. Între 50-85% dintre pacienții cu un episod acut de depresie majoră recidivează măcar o dată. Pacienții cu minimum trei recidive necesită tratament antidepresiv pe termen lung.

ESTE INCONTESTABIL! OBEZITATEA PROVOACA DEPRESIE!

Întreruperea tratamentului pentru depresie

Decizia de a întrerupe tratamentul se ia ținând cont de probabilitatea de recurență, frecvența și severitatea episoadelor anterioare, persistența simptomelor depresive, prezența comorbidităților și preferințele pacienților. Întreruperea farmacoterapiei se face treptat, prin diminuarea progresivă a dozei pe parcursul a câteva săptămâni/luni. Aceasta este necesară pentru a preveni apariția sindromuluii de abstinență dar și pentru a detecta eventuala reapariție a simptomelor.

Sindromul de abstinență este mai frecvent după întreruperea medicamentelor ce conțin substanțe active cu timp de înjumătățire scurt. Paroxetina, venlafaxina și aminele triciclice prezintă o frecvență mai ridicată a acestei reacții adverse, pe când bupropiona, citalopram, fluoxetina, sertralina și mirtazapinul prezintă un risc mai redus. Simptomele sindromului de abstinență în cazul întreruperii bruște a antidepresivelor include sindrom pseudogripal, greață, insomnie, tulburări de coordonare motorie, tulburări senzoriale și agitație. În cazul simptomelor ușoare-moderate, pacienții pot beneficia de administrarea pe termen scurt de medicamente simptomatice (analgezice, antiemetice, anxiolitice). În cazul formelor severe, se reia terapia cu antidepresive și diminuarea dozelor se face mai lent.

Concluzii

Opțiunile terapeutice pentru tratamentul depresiei cuprind administrarea de antidepresive, terapie electroconvulsivă (ECT) și intervenții psihosociale. Alte tratamente sau tratamente mai puțin utilizate la pacienții cu depresie rezistentă la tratament includ stimularea magnetică transcranială repetitivă (rTMS), fototerapia, stimularea transcranială directă, stimularea nervului vag etc. Farmacoterapia reprezintă o opțiune importantă, în special pentru formele moderat-severe de boală. Frecvent, în special în faza inițială a tratamentului, benzodiazepinele sunt utilizate ca tratament adjuvant. În formele rezistentă de boală, asocierea unui agent de augmentare, precum litiu sau aripripazol, la schema terapeutică, poate crește eficacitatea terapiei antidepresive.

Referințe bibliografice:

1.  James, S. L., Abate, D., Abate, K. H., Abay, S. M., Abbafati, C., Abbasi, N., … & Abdollahpour, I. (2018). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1789-1858;
2. Jaffe, D. H., Rive, B., & Denee, T. R. (2019). The humanistic and economic burden of treatment-resistant depression in Europe: a cross-sectional study. BMC psychiatry, 19(1), 247.
3. Fried, E. I., & Nesse, R. M. (2015). Depression sum-scores don’t add up: why analyzing specific depression symptoms is essential. BMC medicine, 13(1), 72;
4. Börsbo, B., Peolsson, M., & Gerdle, B. (2008). Catastrophizing, depression, and pain: correlation with and influence on quality of life and health–a study of chronic whiplash-associated disorders. Journal of rehabilitation medicine, 40(7), 562-569;
5. Gautam, S., Jain, A., Gautam, M., Vahia, V. N., & Grover, S. (2017). Clinical practice guidelines for the management of depression. Indian journal of psychiatry, 59(Suppl 1), S34;
6. Gelenberg, A. J. (2010). A review of the current guidelines for depression treatment. J Clin Psychiatry, 71(7), e15;
7. Clark, D. M. (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. International review of psychiatry, 23(4), 318-327;
8. Kilbourne, A. M., Daugherty, B., & Pincus, H. A. (2007). What do general medical guidelines say about depression care? Depression treatment recommendations in general medical practice guidelines. Current Opinion in Psychiatry, 20(6), 626-631;
9. National Collaborating Centre for Mental Health (UK. (2010). Depression: the treatment and management of depression in adults (updated edition). British Psychological Society;
10. MHRA (2011) Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation – new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency;
11. Tint, A., Haddad, P. M., & Anderson, I. M. (2008). The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. Journal of Psychopharmacology, 22(3), 330-332;
12. Taylor, R. W., Marwood, L., Oprea, E., DeAngel, V., Mather, S., Valentini, B., … & Cleare, A. J. (2020). Pharmacological augmentation in unipolar depression: a guide to the guidelines. International Journal of Neuropsychopharmacology.

Dr. farm. Anca Zanfirescu

șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București