Tratamentul farmacologic al vezicii hiperactive (VHA)

Dr. Mădălina Geantă, medic specialist dermatovenerologie

Rezumat:

Vezica hiperactiva (VHA) se defineste prin prezenta senzatiei imperioase de mictiune, cu sau fara incontinenta si urinari anormal de frecvente. Articolul pune accent pe managementul farmacologic al afectiunii. Sunt discutate eficienta, profilul de siguranta, dozele recomandate, cele mai comune reactii adverse si criteriile pe baza carora se individualizeaza tratamentul in functie de particularitatile cazului.

Abstract:

Overactive bladder (OAB) syndrome consists of urinary urgency with or without urge incontinence, and urinary frequency. This article reviews the pharmacological management of the overactive bladder. It also discusses the efficacy, safety profile, recommended doses, the most common side effects and the criteria in choosing the best option for each patient.

Conform definitiei ICS (International Continence Society), diagnosticul de vezica hiperactiva se stabileste in prezenta a doua simptome asociate: urinarea frecventa si senzatia imperioasa de mictiune. Dintre acestea, esentiala este senzatia puternica si brusca de a urina, care poate fi controlata cu dificultate, pe perioade scurte de timp. Uneori, se asociaza incontinenta urinara, alteori nu. De asemenea, poate fi prezenta nicturia. In plus, pacientii cu VHA pot prezenta o stare de sanatate deficitara, limitari ale activitatii desfasurate, izolare sociala, depresie si afectarea calitatii vietii. Afectiunea este mai frecventa la varstnici, dar se poate manifesta de principiu la orice categorie de varsta.

Substratul ei este reprezentat de contractii involuntare anormale ale muschiului detrusor, la nivelul caruia se gasesc receptorii muscarinici (M2, M3). La pacientii cu VHA, detrusorul se contracta si, in faza de umplere a vezicii (faza in care in mod normal muschiul este in repaus), duce la aparitia senzatiei de urinare. Cum contractiile detrusorului rezulta prin stimularea via acetilcolina a receptorilor muscarinici mentionati, antagonistii acestor receptori sunt considerati principala clasa de medicamente active in tratamentul VHA.

Managementul vezicii hiperactive include un aspect comportamental (modularea obiceiurilor legate de consumul de lichide, gestionarea stresului etc.), unul farmacologic si unul bazat pe fizioterapie (exercitiile perineale recomandate pentru reeducarea mictiunii fiind cel mai bun exemplu).

Antagonistii receptorilor muscarinici

Acestia actioneaza, dupa cum am mentionat, prin inhibarea stimularii detrusorului via acetilcolina, avand dezavantajul efectelor secundare de tip anticolinergic (parasimpatolitic), cele mai cunoscute fiind uscaciunea mucoasei bucale, constipatia, sedarea, tulburarile cognitive si de vedere, tahicardia. Principalele contraindicatii sunt glaucomul cu unghi inchis, retentia urinara sau gastrica. Prima generatie de medicamente antimuscarinice recomandate in tratamentul VHA include oxibutinina (cu administrare orala sau transdermica) si tolterodina. Dintre agentii mai noi, este vorba de trospium, solifenacina si darifenacina.

Oxibutinina si tolterodina

Oxibutinina este un antimuscarinic neselectiv, fiind disponibila sub forma de comprimate sau plasturi transdermici. Tolterodina este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici disponibil sub forma de comprimate. Reactiile adverse ce pot aparea in cazul tratamentului cu oricare dintre cele doua antimuscarinice sunt uscaciunea mucoasei bucale si conjunctivei, constipatia, dispepsia, cefaleea si tulburarile cognitive, tahicardia si retentia urinara.

Studii clinice

Ambele substante sunt eficiente in tratamentul vezicii hiperactive, existand si studii care compara direct cele doua substante. Principalele studii in acest sens sunt:

• Studiul OBJECT (The Overactive Bladder: Judging Effective Control and Treatment), de tip prospectiv, randomizat, dublu-orb, a inclus 378 de pacienti si s-a desfasurat 12 saptamani. A aratat o ameliorare semnificativa a simptomelor VHA pentru ambele medicamente, raportat la nivelul de pornire;

• Studiul OPERA (The Overactive Bladder: Performance of Extended-Release Agents), dublu-orb, randomizat, a inclus 790 de femei cu VHA tratate fie cu oxibutinina, fie cu tolterodina, evaluarile la 12 saptamani indicand ameliorari similare ale simptomatologiei. In plus, in grupul tratat cu oxibutinina, s-a inregistrat un procent mai mare de femei care nu relatau episoade de incontinenta urinara;

• Studiul ACET (The Antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial) a inclus doua studii deschise cu 1289 de participanti randomizati diagnosticati cu VHA. La evaluarea finala, un procent mai mare de pacienti din grupul tratat cu tolterodina a raportat o ameliorare si s-a constatat totodata ca raspunsul terapeutic era mai bun la pacientii cu simptomatologie moderat-severa la includere;

• Un alt studiu a comparat eficienta si siguranta administrarii de oxibutinina sub forma de plasturi cu tolterodina per os si placebo. La final s-au constatat ameliorari clinice semnificative pentru ambele, incidenta uscaciunii mucoasei bucale fiind semnificativ mai mica in grupul tratat pe cale transdermica (4,1%, fata de 7,3% in grupul tratat cu tolterodina).

Trospium

Trospium este un compus cuaternar de amoniu cu efecte antimuscarinice care prezinta o biodisponibilitate scazuta in administrarea orala, ceea ce determina o penetranta mai redusa la nivelul sistemului nervos central (SNC). In consecinta, efectele secundare sunt mai reduse asupra SNC fata de oxibutinina. Se administreaza pe stomacul gol, cu cel putin o ora inainte de mese. Cele mai importante studii de eficienta sunt de tip dublu-orb, randomizat, placebo-controlat (Zinner et al, 2004 si Rudy et al, 2006). In cadrul acestora s-a observat instalarea efectului dupa circa 7 zile de tratament cu trospium. Cele mai frecvente reactii adverse raportate au fost uscaciunea mucoasei bucale (20% dintre pacientii inclusi) si constipatia (10%). Alte reactii adverse observate au fost cefaleea, dispepsia, flatulenta, oboseala.

Este important de mentionat ca trospium poate interactiona cu alte clase de medicamente excretate renal prin secretie tubulara activa (de exemplu digoxina, morfina, vancomicina etc.), ceea ce poate duce la cresterea concentratiilor serice ale acestuia.

Solifenacina

Solifenacina este un antagonist competitiv selectiv al receptorilor muscarinici M1 si M3. Tratamentul poate fi inceput cu 5 mg pe zi, doza putand fi titrata pana la o valoare maxima de 10 mg pe zi. Efectele secundare obisnuite ale solifenacinei sunt uscaciunea mucoasei bucale, constipatia, vederea incetosata si dispepsia. Interactioneaza cu medicamentele care inhiba puternic citocromul P450 (CYP3A4), de exemplu ketoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina etc.).

Darifenacina

Ca si solifenacina, aceasta este un antagonist muscarinic aprobat in decembrie 2004 pentru tratamentul vezicii urinare hiperactive. Are afinitate mai mare pentru subtipul M3 de receptor muscarinic (cu specificitate pentru vezica urinara). Doza de initiere este de 7,5 mg pe zi, dar se poate ajunge pana la o doza maxima zilnica de 15 mg. La fel ca in cazul solifenacinei, este necesara ajustarea dozei la pacientii cu functie hepatica moderat afectata sau care iau concomitent inhibitori puternici ai CYP3A4 sau CYP2D6 (de exemplu paroxetina). Cele mai frecvente reactii adverse citate la darifenacina sunt uscaciunea mucoasei bucale, constipatia, dispepsia, infectiile de tract urinar si durerea abdominala.

Concluzii

Medicamentele indicate in tratamentul VHA fac parte din categoria anticolinergicelor, eficienta si siguranta lor fiind demonstrate in studii randomizate. Toate sunt contraindicate la pacientii cu retentie urinara sau gastrica, ori glaucom cu unghi inchis necontrolat. Reactiile adverse sunt de tip anticolinergic, cu intensitate variabila, cel mai frecvent fiind insa citata uscaciunea mucoasei bucale care, desi nu este o consecinta grava, poate agrava simptomatologia din cauza tendintei pacientului de a o contracara, ingerand cantitati crescute de apa. In acest caz poate interveni medicul sau farmacistul, recomandand pacientului un cub de zahar candel sau o bomboana fara zahar, pentru a ameliora senzatia de uscaciune de la nivel bucal prin stimularea secretiei salivare. Pot fi de folos si alte indicatii igieno-dietetice: evitarea bauturilor care usuca gura (cafeaua, alcoolul, unele sucuri), evitarea fumatului, umidificarea atmosferei in camera de dormit in timpul noptii, produse OTC special concepute pentru restabilirea hidratarii mucoasei orale etc. Deoarece substantele prezentate au eficienta, profil de siguranta si reactii adverse similare, alegerea medicamentului ideal pentru un pacient anume se bazeaza pe evaluarea functiei renale si hepatice, dar si pe cunoasterea celorlalte medicamente pe care pacientul le ia pentru diverse comorbiditati.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Appell R. A., Sand P., Dmochowski R., et al., Prospective randomized controlled trial of extended-release oxybutynin chloride and tolterodine tartrate in the treatment of overactive bladder: results of the OBJECT study, Mayo Clin Proc. 2001, 76:358-63;

2. Diokno A. C., Appell R. A., Sand P. K., et al., Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial, Mayo Clin Proc. 2003, 78:687-95;

3. Sussman D., Garely A., Treatment of overactive bladder with once-daily extended-release tolterodine or oxybutynin: the antimuscarinic clinical effectiveness trial (ACET), Curr Med Res Opin. 2002, 18:177-84;

4. Dmochowski R. R., Sand P. K., Zinner N. R., et al., Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary incontinence, Urology, 2003, 62:237-42;

5. Lam S., Hilas O., Pharmacologic management of overactive bladder, Clin Interv Aging. 2007 September, 2(3):337-345.