Acasă » Farmacoterapie » Tratamentul topic al acneei ușoare și moderate

Farmacoterapie

Tratamentul topic al acneei ușoare și moderate

Acneea este una dintre cele mai prevalente afecțiuni dermatologice [1]. Propionibacterium acnes (P. acnes) este agentul microbian cel mai des implicat în patogeneza acneei [2]. Tratamentul acneei trebuie inițiat cât mai devreme posibil pentru a minimiza riscul de formare a cicatricilor. Clinicienii trebuie să tindă către individualizarea tratamentului ținând cont atât de tipul de acnee și de severitatea ei, cât și de aderența la tratament sau dispoziția psihică a pacientului. Retinoizii topici, peroxidul de benzoil și acidul azelaic au dovedit eficacitatea în tratamentul acneei papulo-pustuloase și comedoniene, ușoare și moderate [2]. Țintele tratamentului în acnee sunt limitarea duratei bolii, prevenirea cicatricilor și reducerea impactului psihologic [3].

Cuprins

Preparatele combinate

Vitamina C

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Acneea este o afecțiune inflamatorie, androgen-dependentă, a foliculului pilosebaceu caracterizată prin apariția leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) și inflamatorii (papule, pustule, noduli – cunoscuți și sub numele de chisturi) [1,2]. Propionibacterium acnes (P. acnes) este agentul microbian cel mai des implicat în patogeneza acneei, prin acțiunea sa pro-inflamatorie pronunțată și modularea proliferării keratinocitelor, ducând la formarea comedoanelor [2]. Abordarea terapeutică în practica clinică trebuie să se facă individualizat, ținând cont de severitatea și forma leziunilor acneice [3,4]. Preponderența leziunilor și tipul lor (leziuni inflamatorii sau comedoane) determină mai multe tipuri de acnee, clasificare utilă în stabilirea strategiei terapeutice.

Cele 3 tipuri de acnee sunt [4]:

acnee ușoară (papulo-pustuloasă sau comedonică);
acnee moderată (papulo-pustuloasă sau nodulară);
acnee severă (nodulară sau conglobată).

Acneea poate avea următoarele localizări:

la nivelul feței;
la nivelul gâtului;
la nivelul toracelui anterior;
la nivelul spatelui (toracele posterior).

Acneea afectează aproximativ 80% dintre adolescenți, dar poate apărea și în celelalte grupuri de vârstă și poate persista până în momentul în care pacientul devine adult. Vârsta minimă la care debutează acneea este de 8 ani și poate continua până la vârsta de aproximativ 45 de ani [5]. Acneea se agravează în perioada premenstruală la 70-80% dintre femei din cauza dereglărilor hormonale ce au loc sau a modificărilor de hidratare a foliculului pilosebaceu. În majoritatea cazurilor, acneea dispare când pacientul ajunge la vârsta de 20 de ani, dar, uneori acneea poate persista și la persoanele adulte, de obicei la femei [6]. În funcție de severitatea afecțiunii, există mai multe tipuri de tratament pentru acnee, de la tratamentul local, tratamentul sistemic, până la tratamentul dermato-cosmetic și chirurgical. Printre efectele negative ale acneei se numără disconfortul, stresul și apariția de cicatrici la nivelul pielii. Acneea poate fi, de asemenea, o sursă de anxietate și poate afecta dispoziția psihică a pacientului [6].

Simptomatologie

Semnele și simptomele acneei variază în funcție de severitatea afecțiunii. Principalul simptom al acneei este reprezentat de apariția leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) și inflamatorii (papule, pustule, noduli). Semnele acneei pot varia considerabil de la mici leziuni, non-inflamatorii, până la leziuni inflamate, care cuprind toată suprafața feței, a pieptului și a spatelui. Comedoanele deschise sau punctele negre sunt foliculi cu deschidere vizibilă care au un conținut negru, oxidat.

Comedoanele închise sau punctele albe sunt foliculi cu deschideri microscopice, care au același conținut ca și comedoanele deschise. Acestea sunt de culoare albă ca urmare lipsei aerului la nivelul foliculului. Leziunile inflamatorii sub formă de pustule sunt urmarea normală a papulelor, care sunt de culoare roșie, umflate și sensibile la atingere. Nodulii apar odată cu severitatea afecțiunii, sunt sub formă de umflături de culoare roșie, care netratate, duc la cicatrici. Forma ușoară a acneei este non-inflamatorie și este reprezentată de prezența redusă a comedoanelor. Cu timpul, cantitatea comedoanelor (puncte albe și puncte negre) se poate mări și afecțiunea se poate transforma în acnee moderată sau severă.

Diagnostic

Diagnosticul acneei este în primul rând clinic [7]. Acesta este bazat pe evaluarea istoricului medical, examenul fizic (evaluarea hormonală, culturi bacteriene, determinarea severității bolii în funcție de numărul de leziuni) și evaluarea impactului psiho-social. Zonele cu cea mai mare concentrație de glande sebacee, unde se dezvoltă leziunile, sunt fața, gâtul, pieptul, umerii și spatele [8].

Conform Scalei de Evaluare a Acneei, în funcție de numărul de leziuni prezente la nivelul pielii, specialistul poate determina severitatea bolii [9].

Acneea ușoară este caracterizată prin prezența unui număr redus de leziuni inflamatorii:

mai puțin de 20 de comedoane (puncte albe sau puncte negre);
mai puțin de 15 leziuni inflamatorii;
mai puțin de 30 de leziuni în total.

Acneea moderată este caracterizată prin prezența leziunilor inflamatorii și prezența de pustule (acumulări vizibile de puroi):

între 20-100 de comedoane (puncte albe sau puncte negre);
între 15-50 de leziuni inflamatorii;
între 30-125 de leziuni în total.

Acneea severă este caracterizată prin prezența leziunilor inflamatorii, a papulelor și a nodulilor:

mai mult de 5 chisturi;
mai mult de 100 de comedoane (puncte albe sau puncte negre);
mai mult de 125 de leziuni în total.

Tratamentul acneei

Tratamentul topic al acneei trebuie să fie conform tipului și severității acesteia. Terapia de bază pentru tratamentul acneei ușoare este reprezentat de tratamentele topice, datorită acțiunii lor de prevenire a leziunilor. Această terapie este folositoare și pentru acneea moderată predominată de comedoane. Tratamentul trebuie menținut în timp pentru a evita recurența [1]. Tratamentele topice reprezentate de retinoizi, antibiotice, peroxidul de benzoil sau acidul azelaic devin active doar în momentul aplicării lor pe piele. De asemenea, antibioticele topice, medicamentele cu proprietăți bacteriostatice și antiinflamatorii sunt eficiente în tratarea acneei ușoare sau moderate [8].

Acneea: tratamentul cu retinoizi

Retinoizii topici

Retinoizii topici sunt derivați sintetici ai vitaminei A (retinol). Împiedică formarea și reduc numărul comedoanelor, fiind indicați ca terapie atât pentru leziunile non-inflamatorii cât și combinați cu antibiotice pentru leziunile inflamatorii [10].

Retinoizii topici utilizați în tratamentul acneei sunt tretinoinul, alitretinoinul, isotretinoinul, adapalena și tazarotenul. Adapalena și tazarotenul ca monoterapie, pentru administrare topică nu sunt disponibile încă pe piața românească.

Retinoizii sunt considerați a fi foarte importanți în tratamentul de lungă durată al acneei, iar semnele de îmbunătățire apar, în general, după 8-12 săptămâni de utilizare de 1-2 ori pe zi [8]. Pacientul trebuie instruit să aplice cantități mici de produs la inițierea terapiei. Cel mai des întâlnite efecte adverse ale retinoizilor sunt eritemul și iritația [7].

O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor trataţi cu retinoizi pe cale orală şi cu depresie în antecedente, şi toţi pacienţii trebuie monitorizaţi pentru semne de depresie. Pe 29 octombrie 2018 a fost făcută publică informarea Autorităților din domeniul sănătății cu privire la riscul de toxicitate retinoidă, teratogenicitate și tulburări neuropsihice a retinoizilor cu administrare orală și topică. Conform datelor respective, nivelul de expunere sistemică este neglijabil după aplicarea topică şi asocierea acestuia cu riscul de tulburări psihice este puţin probabilă, însă retinoizii topici trebuie administrați cu precauție, sub supraveghere medicală și sunt contraindicați la gravide și la femei care doresc să rămână gravide.

Combinațiile care conțin retinoizi topici disponibile în România sunt:

Actanac 10 mg/g + 0,25 mg/g gel (clindamicină + tretinoin);
Epiduo 1 mg/25 mg/g gel (adapalenă + peroxid de benzoil);
Isotrexin 0,5 mg/g+20 mg/g gel (isotretinoin + eritromicină).

Tretinoinul

Tretinoinul sau acidul retinoic a fost primul retinoid folosit în tratamentul topic al acneei. Rata de reducere a leziunilor după folosirea tretinoinului o perioadă cuprinsă între 8 și 12 săptămâni a fost între 42% și 72% pentru leziunile inflamatorii și între 33% și 70% pentru leziunile non-inflamatorii [11]. Tretinoinul este inactivat de razele ultraviolete și se oxidează la contactul cu peroxidul de benzoil. Din această cauză acesta trebuie aplicat doar pe timpul nopții și niciodată împreună cu peroxidul de benzoil.

Isotretinoinul

Isotretinoinul este un acid retinoic comercializat sub formă de medicament cu aplicare locală sau care se administrează oral. Mecanismul de acțiune al isotretinoinului nu este foarte bine cunoscut, însă, ca alți retinoizi, acesta alterează transcripția ADN-ului prin scăderea secreției glandelor sebacee și reducerea potențialului de formare a comedoamelor.

Adapalena

Adapalena este un retinoid cu proprietăți antiinflamatoare. Acesta este cel mai puțin iritant dintre retinoizi și mai stabil decât tretinoinul. Rata de reducere a leziunilor după folosirea adapalenei 3 până la 12 săptămâni a fost între 47% și 75% pentru leziunile inflamatorii și între 50% și 74% pentru leziunile non-inflamatorii [11].

Tazarotenul

Tazarotenul poate fi mai iritant decât ceilalți retinoizi. Cele mai întâlnite efecte adverse ale acestuia sunt eritemul și arsurile. Din cauza acestui fapt, tazarotenul este utilizat ca a doua opțiune, dacă pacientul nu a răspuns la tratamentul cu tretinoin sau adapalenă. Rata de reducere a leziunilor după folosirea tazarotenului o perioadă de 4 până la 12 săptămâni a fost între 37% și 70% pentru leziunile inflamatorii și între 37% și 75% pentru leziunile non-inflamatorii [10].

Interviu prof. univ. dr. Olga Simionescu

Antibioticele

Clindamicina și eritromicina sunt printre cele mai prescrise antibiotice în tratamentul acneei și numeroase investigații clinice au demonstrat faptul că acestea reduc leziunile inflamatorii într-un procent de 46% până la 70%. Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, prezentând minimum de reacții adverse. Pentru a preveni rezistența la antibiotice, este recomandată folosirea acestora împreună cu peroxidul de benzoil. De asemenea, antibioticele aplicate local s-au dovedit a fi mult mai eficiente combinate cu retinoizii topici [10].

Medicațiile pe bază de antibiotic se prezintă sub diferite forme incluzând soluții, comprese, loțiuni, geluri sau unguente. Alegerea formulei este în strânsă legătură cu tipul de piele și stilul de viață al pacientului. Gelurile sunt potrivite pentru pielea uleioasă, în timp ce loțiunile și unguentele sunt mai eficiente pentru pielea uscată. Tratamentul cu antibiotic se aplică o dată sau de două ori pe zi.

Clindamicina

Clindamicina aplicată local este eficientă atât pentru reducerea leziunilor inflamatorii, cât și pentru reducerea leziunilor non-inflamatorii. Numeroase combinații ale clindamicinei cu peroxidul de benzoil, tretinoinul sau adapalena au prezentat o eficacitate mai mare decât clindamicina simplă [11]. Folosirea zilnică comparativ cu folosirea de două ori pe zi a clindamicinei nu a arătat diferențe semnificative în reducerea leziunilor inflamatorii și non-inflamatorii. Indiferent de formula care conține clindamicină, fie gel, loțiune sau soluție, aceasta prezintă aceeași eficiență. Efectele adverse ale clindamicinei cum ar fi eritemul, senzația de uscăciune, arsura și mâncărimea sunt ușoare și tranzitorii.

Eritromicina

Eritromicina este folosită atât în reducerea leziunilor inflamatorii, cât și în reducerea leziunilor non-inflamatorii. După utilizarea acesteia timp de 6 până la 12 săptămâni s-a observat o reducere a leziunilor într-un procent de 42% până la 74% pentru leziunile inflamatorii și între 25% și 74% pentru leziunile non-inflamatorii. Combinată cu zincul, eritromicina este mult mai eficientă în reducerea pustulelor și a papulelor [11].

Peroxidul de benzoil

Peroxidul de benzoil este un medicament care acționează ca antibacterian și anticomedonian. Acesta este eficient atât în tratarea leziunilor inflamatorii, cât și în tratarea leziunilor non-inflamatorii, fiind un agent oxidant care ajută oxigenul să pătrundă în foliculi rezultând în îndepărtarea bacteriei Propionibacterium acnes. Peroxidul de benzoil are un efect mai mare asupra papulelor în comparație cu tretinoinul, dar este mai puțin eficient asupra comedoanelor.

Peroxidul de benzoil poate fi folosit ca monoterapie pentru o perioadă de 6-8 săptămâni, dar poate fi combinat și cu antibiotice pentru a crește eficiența și a reduce rezistența Proionobacterium acnes.

Pentru terapia împotriva acneei ușoare este recomandat peroxidul de benzoil sau combinații ale acestuia cu clindomicina sau eritromicina, în timp ce împotriva acneei moderate se recomandă combinarea peroxidului de benzoil cu un retinoid sau antibiotic oral [3]. Unele investigații clinice susțin faptul că peroxidul de benzoil poate fi folosit împreună cu retinoizii topici. Recent însă, a fost descoperit că toți retinoizii (exceptând adapalena) sunt instabili când sunt combinați cu peroxidul de benzoil și ar trebui aplicați separat [6]. Administrarea peroxidului de benzoil o perioadă de 8 până la 12 săptămâni a redus cu 42% până la 58% leziunile inflamatorii și cu 30% până la 58% leziunile non-inflamatorii. Preparatele peroxidului de benzoil se aplică de două ori pe zi.

Acidul azelaic

Acidul azelaic este un acid dicarboxilic cu proprietăți comedolitice (reduce lipogeneza și inhibă pătrunderea testosteronului în dihidrotestosteron), antimicrobiene și antiinflamatoare, care este folosit în tratamentul acneei sub formă de cremă sau gel 15%. Un efect benefic al acidului azelaic este reducerea hiperpigmentării postinflamatorii datorită inhibării melanogenezei. Acidul azelaic este la fel de eficient ca peroxidul de benzoil sau adapalena în reducerea leziunilor inflamatorii și non-inflamatorii [11]. Acidul azelaic poate fi combinat cu alți agenți topici cum ar fi peroxidul de benzoil, clindamicina, eritromicina si tretinoinul [12].

Preparatele combinate

Datorită diverșilor factori patologici responsabili în dezvoltarea acneei, folosirea terapiei combinate care are o acțiune complexă asupra tuturor factorilor este tot mai des utilizată. A fost demonstrat faptul că produsele pentru tratamentul acneei folosite în combinații sunt mult mai eficiente decât monoterapia. Astfel de combinații cresc eficiența terapiei, prevenind și dezvoltarea rezistenței la medicament [6]. Preparatele aplicate local cum ar fi combinația eritromicină 4% și octan de zinc 1.2%, clindamicină 1% și peroxid de benzoil 5%, sau retinoid și antibiotic sunt combinații des folosite caracterizate de o bună tolerabilitate.

Vitamina C

Vitamina C (acidul ascorbic) completează arsenalul terapeutic antiacneic prin efect antioxidant și prin acțiunea sa de curățare a speciilor reactive ale oxigenului. L-ascorbil-2-fosfat de sodiu este un derivat de vitamina C care a demonstrat efect antimicrobian asupra P. acnes, cu rezultate eficiente în reducerea leziunilor acneice la 76.9% dintre pacienții afectați de acnee [13].

Ghidul European S3 pentru tratamentul acneei prevede câteva recomandări pentru tratamentul topic al acneei comedonice și papulo-pustuloase, bazate pe totalitatea aspectelor care compun decizia terapeutică (eficacitate, siguranță, preferințele pacienților și fiabilitatea dovezilor științifice obținute din studii clinice) [14].

Combinațiile fixă adapalen-peroxid de benzoil și peroxid de benzoil-clindamicină sunt recomandate la nivel european pentru tratamentul topic al acneei papulo-pustuloase ușoare sau moderate, în timp ce monoterapia cu antibiotice și expunerea la radiații ultraviolete artificiale nu sunt recomandate pentru tratamentul topic al acneei papulo-pustuloase ușoare sau moderate. Recomandarea de antibiotice trebuie făcută limitat și cu precauție de către prescriptori pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la antibiotice [14]. În acneea comedonică adapalenul este considerat linia întâi ca opțiune terapeutică, iar antibioticele administrate topic nu sunt recomandate.

Concluzii

Tratamentele antiacneice topice reprezentate de retinoizi, antibiotice, peroxidul de benzoil sau acidul azelaic devin active doar în momentul aplicării lor pe piele și trebuie menținute pentru cel puțin 8 săptămâni înainte de efectuarea unei evaluări a eficacității tratamentului. Combinațiile adapalenă-peroxid de benzoil și peroxid de benzoil-clindamicină sunt recomandate la nivel european pentru tratamentul topic al acneei papulo-pustuloase ușoare sau moderate, în timp ce monoterapia cu antibiotice și expunerea la radiații ultraviolete artificiale nu sunt recomandate pentru tratamentul topic al acneei papulo-pustuloase ușoare sau moderate. Recomandarea de antibiotice și retinoizi trebuie făcută limitat și cu precauție de către prescriptori. Nu au fost identificate strategii preventive primare pentru acnee, dar pacienții trebuie sfătuiți în legătură cu măsurile generale de îngrijire și igienă a pielii. Este recomandată utilizarea produselor non-comedogenice, evitarea traumatizării leziunilor acneice și evitarea atingerii feței cu produse de îngrijire a părului.

Referințe bibliografice:

1. Ayer J, Burrows N. Acne: more than skin deep. Postgrad Med J. 2006 Aug;82(970):500–6;

2. Simonart T. Immunotherapy for Acne Vulgaris: Current Status and Future Directions. Am J Clin Dermatol. 2013 Dec 1;14(6):429–35;

3. Zaenglein AL. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology. 2016 May 1;74(5):945-973.e33;

4. Costa CS, Bagatin E, Costa CS, Bagatin E. Evidence on acne therapy. Sao Paulo Medical Journal. 2013;131(3):193–7;

5. Christine Chim. Acne Vulgaris. Available from: https://www.accp.com/docs/bookstore/acsap/a2016b2_sample.pdf;

6. Fox L, Csongradi C, Aucamp M, du Plessis J, Gerber M. Treatment Modalities for Acne. Molecules. 2016 Aug 13;21(8):1063;

7. Kraft J, Freiman A. Management of acne. Canadian Medical Association Journal. 2011 Apr 19;183(7):E430–5;

8. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician. 2004 May 1;69(9):2123–30;

9. Gold MH, Andriessen A, Biron J. Self-diagnosis of Mild-to-Moderate Acne for Self Treatment with Blue Light Therapy. J Clin Aesthet Dermatol. 2009 Apr;2(4):40–4;

10. Titus S, Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician. 2012 Oct 15;86(8):734–40;

11. Asmah Johar. Management of Acne. 2012 Jan; Available from: http://www.moh.gov.my/penerbitan/CPG2017/7190.pdf;

12. Keri J, Shiman M. An update on the management of acne vulgaris. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2009 Jun;105;

13. Woolery-Lloyd H, Baumann L, Ikeno H. Sodium L-ascorbyl-2-phosphate 5% lotion for the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, controlled trial. Journal of Cosmetic Dermatology. 2010 Mar 1;9(1):22–7;

14. Nast A, Dréno B, Bettoli V, Mokos ZB, Degitz K, Dressler C, et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016;30(8):1261–8.