Tulburările de tranzit intestinal din perspectiva farmacistului

Diareea și constipația sunt tulburări digestive ce alterează calitatea vieții multor pacienți. Cunoștințe temeinice de patologie și farmacologie sunt necesare pentru ca farmaciștii să poată oferi pacienților soluțiile terapeutice corecte. Prevenția acestui tip de afecțiuni este la fel de importantă ca tratarea lor, iar farmaciștii trebuie încurajați să își asume un rol educativ și constructiv în acest sens, prin promovarea unui stil de viață sănătos în rândurile pacienților.

Cuprins

Introducere

Diareea

Abordarea terapeutică

Terapia farmacologică a diareii

Farmacoterapia antidiareică urmărește 5 direcții

Constipația

Abordarea terapeutică

Terapia farmacologică a constipației

Concluzii

Introducere

Ritmul de viață alert și haotic, stresul, obiceiurile alimentare nesănătoase, bazate pe consumul excesiv de produse care abundă în conservanți, aditivi, emulgatori și coloranți sintetici, automedicația irațională sunt doar câțiva din factorii ce pot dezechilibra sistemul digestiv. Tulburările ușoare până la moderate din această sferă pot fi tratate prin mijlocirea farmacistului, care trebuie să fie însă conștient de limita competențelor sale, iar când situația o impune, să îndrume pacientul către medicul specialist gastroenterolog.

Diareea

Aspecte fiziopatologice

Diareea este un sindrom caracterizat prin emisia de scaune frecvente cu o consistență scăzută – moi sau apoase, în număr mai mare de 3 scaune pe zi, fiind o manifestare clinică a dezechilibrului fiziopatologic dintre  secreția digestivă și absorbția de apă și electroliți [2,3]. Ghidurile de prevenție, diagnostic și tratament definesc diareea ca o modificare într-un scaun normal, caracterizată de o creștere în conținutul de apă, în volum sau în ceea ce privește frecvența numărului de scaune. Altfel spus, are loc o scădere a consistenței materiilor fecale care devin mai moi sau lichide, și o creștere a motilității intestinale, conducând la mai mult de 3 scaune pe zi [6].

Etiologia acestei patologii este plurifactorială [3]:

● digestia incompletă;
● malabsorbția;
● inflamațiile intestinale;
● dismicrobismul intestinal indus de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg de acțiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide), care distrug flora saprofită intestinală lăsând în stare activă stafilococii rezistenți;
● infecții digestive bacteriene (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficille), virale (rotavirus, norovirus, adenovirus, virusul herpes simplex, cytomegalovirus), parazitare (toxiinfecții alimentare, giardioza, dizenteria etc.);
● dieta necorespunzătoare;
● intoleranța alimentară.

Criteriul major de clasificare al acestei tulburări se face în funcție de durata de manifestare. Din acest punct de vedere se pot identifica trei categorii [6,9]:

►diareea acută apoasă (durează mai puțin de 14 zile);

►diareea persistentă (episoadele de diaree durează mai mult de 14 zile);

►diareea cronică (durata manifestării este mai mare de 30 de zile). Aceasta poate fi clasificată la rândul ei din punct de vedere clinic și fiziopatologic în: diaree secretorie, diaree prin tulburări de motilitate, diaree osmotică, diaree prin leziuni inflamatorii ale mucoasei, diaree din cauza creșterii presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor sangvine ale mucoaselor [3].

În funcție de criteriul etiologic, se pot distinge două tipuri de diaree [9]:

►diareea infecțioasă (microbiană, fungică, virală) care adesea este însoțită de simptome de greață, vomă și crampe abdominale;

►diareea neinfecțioasă.

Contextul etiopatologic [1,2,9]
Cauzele și natura diareii (acută sau cronică, infecțioasă sau neinfecțioasă) nu pot fi stabilite de către farmacist prin simpla anamneză. Stabilirea unui diagnostic etiopatogenic corect și complet presupune examenul clinic și investigații paraclinice. În mod normal o coprocultură ar furniza cu exactitate informații cu privire la caracterul infecțios sau neinfecțios al diareii. Deoarece procedura necesită timp, farmacistul trebuie să implementeze o farmacoterapie empirică, bazată însă pe principii științifice și raționale.

Farmacistul trebuie să îndrume pacientul către efectuarea unor analize de laborator: examenul macroscopic și microscopic al materiilor fecale, examenul coproparazitologic, bacteriologic (este obligatoriu și se realizează înainte de inițierea tratamentului cu antibiotice), examinarea absorbției și digestiei (informații privind steatoreea – în mod normal: 5-6 g/zi acizi grași eliminați și creatoreea – valorile eliminate în mod normal sunt mai mici de 2,5 g/zi după un aport zilnic de 100 g proteine), examenele biochimice și hematologice (prezența hipopotasemiei, hiponatremiei și a acidozei metabolice, fosfataza alcalină serica modificată, VSH-ul crescut etc.).

Întrucât de cele mai multe ori aceste investigații paraclinice nu sunt făcute, farmacistul trebuie să obțină niște informații cu privire la simptomele complementare abdominale (colici, balonări, dureri epigastrice, greață, vărsături, tenesme, dureri în fosa iliaca dreaptă, dureri în fosa iliacă stângă) și extraabdominale (flush, febră, deshidratare, stare generală alterata, colaps) ale diareoi pentru a putea institui un plan terapeutic adecvat. De asemenea, se au în vedere și următoarele elemente:

● aspectul materiilor fecale (cu sânge, apoase, grase etc.);
● volumul scaunelor;
● prezența sau absența crampelor abdominale;
● debutul, durata, frecvența și intensitatea simptomelor complementare;
● expunere la agenți patogeni de origine tropicală;
● consumul accidental de alimente alterate;
● identificarea medicației sub care se află pacientul și verificarea complianței acestuia.

Abordarea terapeutică

Recomandări igieno-dietetice [9]:

Recomandări privind regimul hidric: hidratarea corespunzătoare (apă plată, ceaiuri neîndulcite din plante medicinale precum menta sau mușețelul), căci o diaree abundentă sau prelungită poate antrena o deshidratare globală severă. Corectarea dezechilibrului acido-bazic și electrolitic se realizează prin administrarea de săruri de rehidratare pe cale orală (SRO) sau parenterală.

Ghidurile privind managementul diareii fac referire la terapia de rehidratare orală (TRO), ce presupune ingestia unor soluții de electroliți cu concentrații reduse de sodiu și glucoză comparativ cu formula recomandată de OMS sau a unor măsuri non-SRO de rehidratare. Formula de săruri de rehidratare orală (SRO) recomandată de OMS este următoarea: 1,5 g KCl (20 mEq/L K⁺), 3,5 g NaCl (90 mEq/L Na⁺), 2,9 g citrat trisodic (30 mEq/L citrat), 20 g glucoză (111 mmoli/L) la 1 litru de apă potabilă. Sărurile pentru rehidratare orală (SRO) se administrează frecvent, în volume mici (pentru a nu declanșa voma), în funcție de gradul de deshidratare. Se consumă 50 ml soluție/kg în deshidratarea ușoară și 80 ml soluție/kg în deshidratarea severă. Cantitatea totală administrată ar trebui să fie aproximativ de 1,5-2 ori mai mare decât suma estimată a deficitului plus pierderea concomitentă de lichide și electroliți. Reacții adverse frecvente pentru SRO: hiperpotasemie, hipernatremie, reacții anafilactice, vomă, inflamație cutanată etc. SRO se administrează cu precauție în insuficiența renală cronică. Nu se administrează exclusiv SRO mai mult de 24 de ore [3,5].

Recomandări privind regimul alimentar: supe de legume limpezi cu sare, mucilagii de orez și morcovi fierți, făinoase fierte în apă (fără cartofi), pâine albă, prăjită, fructe coapte, compoturi; se evită alimentele bogate în grăsimi sau glucide [8].

Igiena corespunzătoare și evitarea factorilor de risc (călătoriile în zonele cu epidemie, consumul de fructe sau legume nespălate etc.).

Eliminarea cauzei iatrogene care ar putea sta la originea diareii: antibiotice cu spectru larg de acțiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide), antiacide care conțin doar săruri de magneziu, laxative, purgative etc. Pentru a preveni diareea indusa de antibiotice se vor asocia probiotice.

Terapia farmacologică a diareii

Ca antidiareice pot fi utilizate următoarele clase medicamentoase [3,4,5,9]:

A. Antidiareice simptomatic patogene:
► Absorbante intestinale: cresc vâscozitatea și cantitatea gelului mucos protector din intestin; acțiune citoprotectoare; neutralizează anumiți agenți patogeni; indicate în tratamentul diareii acute și cronice la adulți și copii.
► Antipropulsive agoniști opioidergici: indicate în tratamentul diareii acute și cronice, neinfecțioase, fără scaune sangvinolente.
► Antisecretoare opioidergice: inhibă enkefalinaza intestinală, fiind indicate în diareea acută, inclusiv la copii și sugari; este contraindicată administrarea în diareea indusă de antibioticele cu spectru larg de acțiune.
►Antiinflamatoare intestinale:
● Corticosteroizi locali de tip budesonidă;
● Derivați de acid aminosalicilic: în boala Crohn și colita ulceroasă:
→ Sulfasalazină: 500 mg x 4/zi*;
→ Mesalazină: 500 mg x 3/zi*, dimineața la prânz și seara, cu 1 oră înainte de mese.

B. Microorganisme sintetizatoare de acid lactic: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilus – probiotice, fiind indicate în profilaxia dismicrobismului și refacerea florei intestinale în urma tratamentului cu antibiotice cu spectru larg de acțiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide).

C. Antibiotice și chimioterapice antimicrobiene în infecții cu diverși germeni:
Salmonella – Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi*, 7-10 zile; Cefalosporine din generația a III-a 10-14 zile;
Campylobacter spp. – Azitromicină 500 mg/zi*, 3 zile;
Clostridium difficile – Metronidazol 250 mg x 4/zi*, 10-14 zile; Vancomicină 125 mg x 4/zi*, 10-14 zile;
Entamoeba histolytica – Metronidazol 500-750 mg x 3/zi*, 5-10 zile;
Escherichia coli (cu excepția EHEC-forma hemoragică) – Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi*, 3-5 zile;
Giardia lamblia – Metronidazol 250 mg x 3/zi*, 5 zile.

D. Antiinfecțioase intestinale: Furazolidon, Clorchinaldol, Nifuroxazid.
* dozele menționate sunt pentru persoane adulte la administrare orală [4,9].

Farmacoterapia antidiareică urmărește 5 direcții

a. Combaterea infecțiilor intestinale prin administrarea de agenți antiinfecțioși specifici precum: Furazolidon 100 mg x 4/zi* (activ în enterite, enterocolite, toxiinfecții alimentare, trichomoniază, lambliază), Nifuroxazid 200 mg x 4/zi* (activ pe Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Proteus), Clorchinaldol 100-200 mg x 3/zi* (activ pe Trichomonas, Candida, Enterococ).
* dozele menționate sunt pentru persoane adulte la administrare orală.
b. Reducerea motilității excesive prin administrarea de antipropulsive agoniști opiodergici: Loperamid;
c. Combaterea deshidratării prin administrarea de soluții de electroliți;
d. Combaterea iritației intestinale prin administrarea de absorbante și protectoare precum: Diosmectita;
e. Combaterea hipersecreției intestinale apoase consecutive inflamațiilor, prin administrare de inhibitori de enkefalinază: Racecadotril.

În absența informațiilor cu privire la caracterul diareii, se are în vedere principiul „Primum non nocere”. Dacă unele antidiareice sunt utile în toate formele de diaree, altele sunt utile doar în anumite forme și pot dăuna în altele. Se disting doua situații:

I. Farmacoterapia este inițiată cu un antiinfecțios:
– dacă diareea era infecțioasă va intra în remisie încă din prima zi;
– dacă diareea nu era infecțioasă aceasta va persista.
II. Farmacoterapia este inițiată cu un antidiareic opioidergic:
– dacă diareea era neinfecțioasă va intra în remisie din prima zi și cel mai probabil nu va recidiva;
– dacă diareea era infecțioasă, ea se va tempera în prima zi, dar va redeveni manifestă în zilele următoare, pentru că agentul cauzator a rămas netratat.

În concluzie, farmacoterapia diareii de etiologie necunoscută nu se va începe niciodată cu un antipropulsiv agonist opioidergic de tip Loperamid, ci se preferă inițierea cu un antidiareic antiinfecțios de tip Furazolidon. De menționat este faptul că absorbantele intestinale de tip Diosmectita și sărurile de rehidratare sunt utile în toate formele de diaree.