Zona zoster, obiectivele farmacoterapiei

Zona zoster se manifestă ca o erupție cutanată dureroasă, sub forma unei benzi localizate pe o parte a corpului, de obicei la nivelul toracelui, gâtului sau feței. Virusul varicelo-zosterian (herpesvirus 3 uman) este responsabil de apariția varicelei (infecția primară) și a zonei zoster (aceasta apare după reactivarea virusului). O monitorizare atentă a zonei zoster este necesară în cazul pacienților cu risc crescut de a dezvolta infecția cu virusul varicelo-zosterian sau complicații. Diagnosticarea corectă a zonei zoster este esențială pentru inițierea unei farmacoterapii adecvate (tratament antiviral și/sau analgezic).

Cuprins

Zona zoster, erupție cutanată dureroasă

Zona zoster, simptomatologie

Zona zoster, complicații

Diagnosticul zonei zoster

Zona zoster, prevenție

Tratamentul în zona zoster

Concluzii

Bibliografie

Zona zoster, erupție cutanată dureroasă

Zona zoster se manifestă ca o erupție cutanată dureroasă, sub forma unei benzi localizate pe o parte a corpului, de obicei la nivelul toracelui, gâtului sau feței. Este o infecție virală cu virusul varicelo-zosterian, agentul etiologic responsabil de apariția varicelei [1,2].

Virusul varicelo-zosterian (herpesvirus 3 uman) determină o infecție primară, numită varicelă, ce afectează în special copiii. Varicela este o boală contagioasă, relativ ușoară, autolimitantă, dar care poate prezenta complicații în cazul pacienților imunocompromiși. Ulterior, virusul varicelo-zosterian persistă în stare latentă pentru o perioadă lungă de timp la nivelul ganglionilor spinali paravertebrali. Odată cu înaintarea în viață sau în cazul pacienților imunocompromiși imunitatea celulară scade, iar virusul varicelo-zosterian se reactivează ducând la apariția zonei zoster [3].

În ceea ce privește transmiterea virusului, s-a observat că persoanele cu varicelă sunt mai predispuse la răspândirea virusului varicelo-zosterian comparativ cu persoanele cu zona zoster. Pentru a preveni răspândirea virusului, Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC) recomandă ca pacienții să își acopere și să evite atingerea erupției cutanate. De asemenea, trebuie evitat contactul cu persoane cu risc crescut de a dezvolta o astfel de infecție (femeile însărcinate care nu au avut niciodată varicelă, sugarii prematuri, persoanele cu sistemul imunitar slăbit) [4].

Zona zoster, simptomatologie

Manifestările clinice ce pot apărea în cazul zonei zoster se pot clasifica în trei etape: etapa preeruptivă, numită și nevralgia preherpetică, etapa eruptivă acută și etapa cronică [5].

În etapa preeruptivă (nevralgia preherpetică) prezintă o durată de 1-10 zile și este caracterizată de apariția fenomenelor senzoriale la nivelul dermatomului pielii.

Pacienții pot prezenta următoarele semne și simptome în faza preeruptivă:

• Durere – 70-80% din pacienți descriu durerea ca o arsură, pulsație, amorțeală la nivelul dermatomului. Durerea poate fi constantă sau intermitentă, frecventă sau sporadică și poate afecta calitatea somnului și a activităților de zi cu zi;
• Mâncărime ușoară sau parestezii;
• Febră și frisoane;
• Cefalee;
• Mialgii;
• Fotofobie;
• Oboseală [5,6,7].

Etapa eruptivă acută joacă un rol esențial în diagnosticul zonei zoster și în cadrul acestei faze apar următoarele semne și simptome:

• Erupție cutanată roșie – apare la câteva zile după durere;
• Limfadenopatie regională;
• Vezicule herpetiforme mici, pline cu lichid, grupate – acestea se formează timp de 3-5 zile și nu lasă sechele vizibile. Aceste leziuni evoluează – are loc ruperea pustulelor cu eliberarea lichidului din interior, formarea unor ulcere mici și în cele din urmă apariția unei cruste. Virusul nu se mai transmite atunci când leziunile se usucă. Cicatricile apar atunci când straturile epidermice și dermice au fost afectate de infecții secundare sau alte complicații;
• Sensibilitate la atingere însoțită de durere pe traiectoria nervului afectat [5,6,7].

Simptomele dispar după 10-15 zile, însă vindecarea completă este un proces îndelungat cu o durată de aproximativ o lună [5].

Durerea persistentă sau recurentă de intensitate crescută cu o durată mai mare de o lună de la infecția acută este specifică etapei cronice și reprezintă o complicație comună [1,2].

Herpesul zoster oftalmic apare ca o consecință a activării virusului varicelo-zosterian la nivelul nervului trigemen. În cazul herpesului zoster oftalmic, pe lângă simptomele clasice descrise mai sus, pot apărea și manifestări oftalmice (conjunctivită, sclerită, keratită, iridociclită, pupila Argyll-Robertson, glaucom, retinită, coroidită, nevrită optică, atrofie optică, exoftalmie, ptoză și paralizii musculare extraoculare), din cauza afectării ramurii ce inervează aproape toate structurile oculare și perioculare [5].

Zona zoster, complicații

O monitorizare atentă a zonei zoster este necesară în cazul pacienților cu risc crescut de a dezvolta infecția cu virusul varicelo-zosterian sau complicații:

• vârsta înaintată (mai mult de 50 de ani) datorită scăderii imunității la virusul varicelo-zosterian;
• pacienții imunocompromiși (infecție cu HIV sau SIDA, tumori maligne);
• terapia imunosupresoare;
• femeile, în special femeile însărcinate care nu au avut varicelă în copilărie [8].

Virusul varicelo-zosterian poate afecta anumiți nervi, rezultând astfel diferite complicații care pot pune în pericol viața pacienților:

• meningită, encefalită, angeită granulomatoasă;
• mielită (disfuncția vezicii urinare reprezintă cea mai frecventă manifestare inițială. Aceasta poate fi însoțită de tulburări senzoriale);
• ataxie, convulsii sau chiar accident vascular cerebral;
• pierderea vederii sau alte probleme oculare;
• nevralgie postherpetică (manifestată printr-o durere persistentă după dispariția erupției cutanate. Această complicație poate antrena anorexie, oboseală și chiar depresie);
• sindromul Ramsay Hunt (caracterizat de tinitus, pierderea auzului, și chiar paralizie facială);
• suprainfecție bacteriană a leziunilor;
• afectare viscerală (pneumonită, hepatită);
• complicații gastrointestinale [2,5,7,9,10].

Nevralgia postherpetică este cea mai întâlnită complicație a zonei zoster și are un efect semnificativ asupra calității vieții pacientului. Gabapentin, lidocaina și pregabalina sunt cele 3 medicamente aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul nevralgiei postherpetice [11].

Diagnosticul zonei zoster

Diagnosticarea corectă a zonei zoster este esențială pentru inițierea unei farmacoterapii adecvate.

Erupția cutanată care apare în cazul reactivării virusului varicelo-zosterian este foarte importantă în diagnosticarea clinică a zonei zoster, de aceea lipsa acesteia implică dificultăți în stabilirea unui diagnostic corect. Dificultățile în stabilirea diagnosticului apar și din cauza semnelor și simptomelor atipice ce pot apărea în cazul pacienților cu risc crescut de a dezvolta această infecție virală sau complicații ale sale. În plus sunt cazuri în care zona zoster poate fi confundată cu alte afecțiuni dermatologice (impetigo, dermatită de contact, foliculită, scabie, urticarie papulară) [12].

Testele de laborator sunt utilizate destul de des în cazul pacienților care prezintă zona zoster însoțită de o durere acută, însă fără erupție cutanată (”zoster sine herpete”). Acestea sunt necesare pentru a determina cauza exactă a durerii (de exemplu diferențierea durerii toracice din zona zoster de durerea toracică cardiacă).

Cele mai utilizate teste de laborator sunt:

• detectarea ADN-ului virusului varicelo-zosterian (PCR= reacția în lanț a polimerazei);
• detectarea directă a virusului varicelo-zosterian în culturi celulare;
• determinarea anticorpilor specifici împotriva virusului varicelo-zosterian [13].

Zona zoster, prevenție

În cazul pacienților cu vârstă mai mare de 50 de ani se recomandă imunizarea prin vaccinare pentru a preveni apariția zonei zoster cu simptomatologie severă și implicit a complicațiilor. Conform unor studii s-a observat că eficacitatea vaccinului scade odată cu înaintarea în vârstă, înregistrându-se o eficacitate de 38% în cazul pacienților cu vârstă de 70 de ani. Însă, s-a observat că pacienții vaccinați care dezvoltă zona zoster prezintă o simptomatologie mai redusă comparativ cu persoanele care nu au primit vaccinul [14].

Există două tipuri de vaccin disponibile: Shingrix și Zostavax. Zostavax este un vaccin ce conține virusul viu atenuat și se poate administra pacienților cu vârsta peste 50 de ani. Shingrix este un vaccin recombinat, recomandat pacienților cu vârsta peste 18 ani, dar care prezintă un risc crescut de herpes zoster. Shingrix se administrează în două doze, rapelul realizându-se la 60 de zile de la administrarea primei doze [15,16]. Dezavantajele vaccinului Zostavax sunt reprezentate de contraindicațiile sale.

Vaccinul nu se poate administra în cazul:

• sarcinii;
• tratamentului imunosupresiv (inclusiv dozele mari de corticosteroizi);
• pacienților imunocompromiși (leucemie acută/cronică, HIV, SIDA);
• pacienților alergici la componentele vaccinului [15].

Tratamentul în zona zoster

Obiectivele farmacoterapiei

• Reducerea duratei și a severități patologiei – în acest sens se administrează un tratament oral antiviral (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). Aceste medicamente prezintă o eficacitate crescută dacă sunt administrate la scurt timp de la apariția erupției cutanate (maximum 72 de ore);
• Ameliorarea durerii cu ajutorul analgezicelor antipiretice, opioide sau antiinflamatoarelor (ibuprofen) administrate pe cale orală sau cu ajutorul tratamentelor locale cu lidocaină (cremă, gel, plasturi);
• Tratarea durerii prelungite cu ajutorul anticonvulsivantelor (gabapentin, pregabalin) și a antidepresivelor triciclice;
• Ameliorarea mâncărimii – se obține în urma administării antihistaminicelor (difenhidramina);
• Prevenirea complicațiilor;
• Îmbunătățirea calității vieții pacientului [2,5].

Terapia antivirală

Terapia antivirală reprezentată de aciclovir, valaciclovir, famiciclovir și brivudin este recomandată în cazul:

• vârstei peste 50 de ani;
• prezenței durerii de intensitate moderată sau severă;
• localizării zonei zoster la nivelul feței sau ochilor;
• complicațiilor zonei zoster;
• pacienților imunocompromiși [10,17].

Tabel nr 1. Schema de tratament antiviral pentru zona zoster [13,10]

Tratamentul analgezic

Tabel nr 2. Schema de tratament analgezic pentru zona zoster [10]

Concluzii

Zona zoster, erupția cutanată dureroasă sub forma unei benzi localizate pe o parte a corpului, de obicei la nivelul toracelui, gâtului sau feței, poate duce la scăderea semnificativă a calității vieții pacientului. Instituirea unui tratament adecvat în funcțiile de necesitățile pacientului poate reduce semnificativ riscul de complicații și poate oferi un control bun al simptomelor.

Referințe bibliografice:

1. Herpes Zoster. Medscape. [Interactiv] https://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview#a1;
2. Shingles. Mayo Clinic. [Interactiv] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/shingles/symptoms-causes/syc-20353054;
3. Shingles. Merck Manual. [Interactiv] https://www.merckmanuals.com/home/infections/herpesvirus-infections/shingles;
4. Shingles. Healthline. [Interactiv] https://www.healthline.com/health/shingles;
5. Gershon, A., Breuer, J., Cohen, J. et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers 1, 15016 (2015). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.16;
6. Shingles (Herpes Zoster) – Transmission. Centers for Disease Control and Prevention. [Interactiv] https://www.cdc.gov/shingles/about/transmission.html;
7. Robert H. Dworkin et all Recommendations for the Management of Herpes Zoster, Clinical Infectious Diseases, Volume 44, Issue Supplement_1, January 2007, Pages S1–S26. Robert H. Dworkin, Robert W. Johnson, Judith Breuer, John W. Gnann, Myron J. Levin, Miroslav Backonja, Robert F. Betts, Anne A. Gershon, Maija L. Haanpää, Michael W. McKendrick, Turo J. Nurmikko, Anne Louise Oaklander, Michael N. Oxman, Deborah Pavan Lang;
8. Marra F, Parhar K, Huang B, Vadlamudi N. Risk Factors for Herpes Zoster Infection: A Meta-Analysis. Open Forum Infect Dis. 2020;7(1):ofaa005. Published 2020 Jan 9;
9. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, Ali H. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology, 2004, vol. 63 (pg. 959-65);
10. Cohen, J. I. (2013). Herpes Zoster. New England Journal of Medicine, 369(3), 255–263;
11. Shingles (Hepers Zoster) – Clinical Overview. Centers for Disease Control and Prevention. [Interactiv] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html;
12. G Gross; H Schöfer; S Wassilew; K Friese; A Timm; R Guthoff; H.W Pau; J.P Malin; P Wutzler; H.W Doerr (2003). Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG). , 26(3), 0–289;
13. Shingles (Herpes Zoster) – Diagnosis & Testing. Centers for Disease Control and Prevention. [Interactiv] https://www.cdc.gov/shingles/hcp/diagnosis-testing.html;
14. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84;
15. Rezumatul caracteristicilor produsului ZOSTAVAX pulbere și solvent pentru suspensie injectabilă. [Interactiv] https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zostavax-epar-product-information_ro.pdf;
16. Rezumatul caracteristicilor produsului Shingrix pulbere și suspensie pentru suspensie injectabilă. [Interactiv] https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/shingrix-epar-product-information_ro.pdf;
17. Werner, R. N., Nikkels, A. F.European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster – guided by the EDF in cooperation with the European Academy od Dermatology and Venerology (EADV), Part 2: Treatment. Journal of the EADV, 31(1),20-29. Werner, R. N., Nikkels, A. F., Marinović, B., Schäfer, M., Czarnecka-Operacz, M., Agius, A. M., … Nast, A. (2016).

Corina Andrei

Farmacist rezident, asistent universitar
Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București