Awake brain surgery – atunci cand medicina testeaza limitele medicilor si pacientilor

DR. ANCA VISAN face parte din valul de medici tineri care isi fac meseria cu pasiune si care promit sa duca medicina din Romania la urmatorul nivel. Este singurul medic anestezist din Romania care face anestezie pentru awake brain surgery sau chirurgie treaza, iar in acest interviu ne-a vorbit despre ce inseamna aceasta experienta ”la limita” pentru medic, dar si pentru pacient si despre provocarea de a rezolva cazuri medicale inoperabile pana acum in Romania. DR. ANCA VISAN este medic primar anestezie-terapie intensiva, sef sectie ATI Spitalul Euroclinic.

Galenus: Povestiti-ne putin despre inceputurile carierei dumneavoastra ca medic anestezist si cum ati ajuns sa faceti parte din echipa Spitalului Euroclinic Regina Maria.

In momentul in care mi-am inceput cariera de anestezist, ca multi dintre colegii mei, am vrut sa plec in strainatate pentru ca am considerat ca sunt mai multe oportunitati in afara. Asa ca am pornit cu gandul ca acest post va fi temporar. M-am angajat aici pentru o perioada limitata, pana in momentul in care reuseam sa-mi dau examenele pentru a pleca in exterior. Insa in momentul in care m-am angajat am avut norocul de a-l intalni pe neurochirurgul cu care lucrez acum, Sergiu Stoica, si de a incepe un proiect de neurochirurgie care mie mi s-a parut inedit, interesant, deosebit. Am inceput sa facem operatii de neurochirurgie majora care nu se faceau pana atunci, sau nu se faceau cu rezultatele pe care le are doctorul Sergiu Stoica. Practic am inceput sa operam pacienti cu patologie neurochirurgicala care pana la acel moment erau trimisi in strainatate cu formularele E112, deoarece afectiunile respective erau considerate de nerezolvat in Romania, fie din cauza  lipsei echipamentelor, fie din cauza lipsei pregatirii. Doctorul Sergiu Stoica mi-a propus sa incercam sa rezolvam aceste patologii in acest spital, impreuna, tocmai pentru a le acorda pacientilor  o sansa de a cheltui mai putin prin faptul ca nu mai merg in strainatate si de a scapa de stresul pe care il ai inevitabil cand pleci sa te operezi in alta tara. Am ramas aici in ideea de a dezvolta acest proiect care pana la urma s-a dovedit a fi castigator. M-a acaparat intr-o asemenea masura incat nu mi-am mai dorit sa emigrez.

G: Ati considerat-o ca fiind o provocare?

A fost o provocare, mai ales pentru faptul ca, pana in momentul in care l-am intalnit pe Sergiu Stoica, am practicat foarte putina anestezie in neurochirurgie prin garzi in diverse spitale din Bucuresti. Practic a trebuit sa invat totul de la inceput, a trebuit sa ma supraspecializez; formarea mea ca si medic anestezist nu era pe linie neurochirurgicala, insa pentru ca imi plac foarte mult provocarile si sa invat tehnici noi si deoarece mi s-a parut interesant sa facem un lucru care nu s-a mai facut in Romania, am considerat ca e bine sa dezvoltam acest proiect.

G: Si ati reusit sa faceti un lucru greu…

Este intr-adevar dificil, dar in momentul in care ai oportunitatea sa lucrezi cu un profesionist desavarsit, cu o pregatire profesionala exceptionala, nimic nu este prea greu, deoarece are capacitatea de a insufla echipei curaj, ambitie, incredere, devotament.

G: Toata lumea are cuvinte de lauda la adresa domnului Sergiu Stoica, este un medic foarte apreciat…

Asa este, este talentat, are o pregatire de exceptie, are viziune, are dorinta , are dragoste de oameni si de meserie. Alaturi de un astfel de om cred ca poti sa faci orice si este poate motivul pentru care am ramas in acest spital; am considerat ca trebuie sa lucram impreuna si sa dezvoltam la maximum sectia de neurochirurgie, sa operam absolut toate afectiunile care-si pot avea rezolvarea chirurgicala.

G: Spuneti-ne mai multe despre awake brain surgery…

Nu stiu daca in Romania se mai face undeva, insa in strainatate este o tehnica bine-cunoscuta care permite excizarea unor tumori de scoarta cerebrala care se dezvolta in zone elocvente din punct de vedere functional, adica zone care se ocupa cu vorbirea, cu intelegerea vorbirii, cu miscarile voluntare. Iar o operatie intr-o astfel de zona ar putea duce la aparitia unor sechele post-operatorii neurologice semnificative: pacientul ar putea sa nu mai vorbeasca sau sa nu mai inteleaga scrisul si vorbitul, ar putea sa nu se mai poata deplasa. Uneori aceste tumori seamana foarte bine cu tesutul neuronal normal si in momentul in care chirurgul expune tumora respectiva exista posibilitatea fie sa nu reuseasca sa o scoata pe toata de teama de a nu patrunde in tesutul normal si atunci pacientul ar avea un rest tumoral care ar necesita o interventie ulterioara, fie s-ar duce prea mult in tesutul normal si ulterior pacientul ar avea deficite neurologice majore invalidante. Cu aceasta tehnica de awake brain surgery pacientul este treaz. In momentul in care chirurgul accceseaza o zona care este elocventa din punct de vedere functional, noi punem pacientul sa se miste sau sa vorbeasca, iar daca are un deficit tranzitor stim sa-i spunem chirurgului sa se opreasca cu interventia la acel punct de demarcatie intre zona sanatoasa si zona bolnava.

G:  Practic pacientul vorbeste si in timpul acesta in functie de cum vorbeste va dati seama…

Exact, pacientul este pus sa vorbeasca, sa povesteasca o intamplare din viata lui sau pur si simplu sa numere, intre timp chirurgul face mappingul cortical, face o stimulare corticala care ii arata pana in ce zona ar putea sa lucreze si in momentul in care atinge niste fibre nervoase sanatoase, pacientul de exemplu nu mai vorbeste, se opreste din vorbit sau spune niste cuvinte care nu au logica, inventeaza cuvinte si acela este momentul la care oprim chirurgul si el stie ca in acea zona nu are ce cauta cu bisturiul si nu trebuie sa faca rezectie.

G: Pacientul simte vreo durere?

Pacientii trebuie foarte bine pregatiti pentru acest tip de interventie, nu este o pregatire uzuala.

In ziua operatiei, pregatirea presupune, in afara de premedicatia obisnuita, niste anxiolitice, niste sedative usoare, analgezice, medicamente care ii fac sa fie euforici, sa fie fericiti, sa accepte acest tip de interventie.

Practic adormim pacientul ca pentru o anestezie obisnuita, se face anestezie locala acolo unde se produce incizia, se deschide scalpul, craniul, se ajunge la creier si in acel moment trezim pacientul; acesta avand o analgezie de foarte buna calitate si anxioliza, este cooperant, linistit, multumit. Cand pacientul se trezeste, comunicam cu el, ii explicam momentul in care se afla in timpul operatiei; la inceput este uimit dupa care este fericit sa constate ca nu il doare nimic si ca este o experienta originala, amuzanta, interesanta si chiar placuta. Coopereaza si ne ajuta extraordinar de mult in realizarea obiectivelor chirurgicale propuse.

G: Cum se face acest tip de anestezie?

Exista o aparatura speciala prin care anestezicul este livrat pacientului pe vena nu numai in functie de greutate, sex, inaltime, varsta, ci si in functie de un algoritm special bazat pe electroencefalograma, presupunand un electrod care se ataseaza pe fruntea pacientului, care citeste profunzimea anesteziei, permitand astfel sa nu fie nici supradozata anestezia si sa trezim pacientul greu, nici sa fie prea superficiala si sa se trezeasca intamplator intr-un moment in care noi nu ne dorim. Cu acest electrod de encefalograma supraveghem in premanenta cat de profund doarme si tot el ne permite sa superficializam anestezia pana la punctul in care pacientul este treaz si perfect cooperant. Insa, desi medicatia care produce somnul este oprita, mentinem medicatia analgezica si anxiolitica astfel incat pacientul sa nu aiba niciun disconfort. Ei au relatat ca este o experienta placuta si ca ar repeta-o oricand fara probleme. Am avut si pacient care a trebuit operat a doua oara si chiar a venit mult mai linistit si increzator stiind despre ce este vorba.

G: Pregatiti inainte mental pacientii pentru aceasta procedura?

Da, este necesara o foarte minutioasa, atenta si complexa abordare psihologica; trebuie realizata o conexiune medic-pacient care sa conduca la acea stare de absoluta si optimista incredere care sa permita o asemenea abordare anestezico-chirurgicala,cu un impact psiho-emotional major. Aceasta se intampla, de obicei, cu ocazia intalnirilor precursoare interventiei, ce au loc cu membrii echipei medicale implicate.

Initial pacientii sunt destul de stresati pentru ca au vazut la televizor, in filme aceasta procedura, li s-a parut curioasa si putin science fiction. Este traumatizant psihic sa te gandesti ca tie ti s-ar putea intampla un astfel de lucru, ca vei avea capul deschis si cineva va lucra pe creierul tau,iar tu vei fi treaz si vei participa la aceasta procedura. Bineinteles ca la inceput sunt reticenti, le este teama, nu sunt foarte increzatori, totul pare infricosator, de domeniul filmelor, insa explicandu-le tehnica in amanunt ajung sa isi doreasca sa participe activ, sa se implice.

G: Ce riscuri presupune chirurgia treaza?

Sunt risuri caracteristice fiecarei interventii in parte, sunt riscuri legate de patologia individuala a fiecarui pacient. Sunt pacienti care au riscuri mai mari legate de bolile lor asociate de baza, sunt pacienti care au riscuri mai mici – pacientii tineri,fara tare medicale. Riscurile variaza foarte mult in functie de starea de sanatate a fiecarui pacient. Ii selectam asa incat sa nu le periclitam prin aceasta actiune viata si sanatatea, insa cu fiecare pacient care este supus unei interventii neurochirurgicale facem o pregatire preoperatorie foarte minutioasa,care vizeaza in principal optimizarea starii sale de sanatate. Ei vin cu bolile lor, mai mult sau mai putin tratate, iar noi le facem diverse investigatii si analize,  ii trimitem la diverse consulturi, le recomandam tratamente pentru a le optimiza starea de sanatate. As spune ca sunt si niste riscuri individuale fata de celelalte neuroanestezii, in sensul ca acesti pacienti beneficiaza mai putin de intubatie, de protectia cailor respiratorii, pentru ca ei trebuie sa vorbeasca, sunt asezati intr-o anumita pozitie unde sigur ca, daca s-ar intampla ceva, ar fi mai dificil de manageriat situatia respectiva, decat in cazul unei anestezii uzuale. Dar, luand toate masurile de precautie pentru evitarea eventualelor complicatii nu am avut niciodata probleme.

G: De ce depinde reusita unei anestezii? Cum pot fi evitate cazurule de trezire intraanestezica involuntara, pentru ca se intampla, multi pacienti au experimentat astfel de probleme…

Cand trezirea intraanestezica nu este anticipata si dorita, ca in cazurile de awake surgery, acest lucru constituie un accident; se intampla tocmai din cauza unor stimuli durerosi, nu se face cu o pregatire prealabila minutioasa si este foarte neplacuta, mai ales ca pacientul de cele mai multe ori este paralizat, nu se poate misca, se trezeste si nu poate face nimic pentru a-ti da de stire ca simte durerea. In neurochirurgie acest lucru nu se intampla, pentru ca pacientii sunt necurarizati, (adica se pot misca daca au durere, inainte de a constientiza trezirea intraanestezica) iar noi urmarim profunzimea anesteziei prin parametri obiectivi, intervenind la timp.

G: Cand vorbim de o trezire intraanestezica involuntara, atunci este o greseala a medicului sau tine de altceva?

Este o problema care poate sa tina de tehnica, poate sa tina de pacient; in primul rand tine de caracteristicile pacientului, de problemele de sanatate ale acestuia, de genetica fiecaruia in parte, nu suntem niciunul la fel cu ceilalti. Dozele de anestezic sunt calculate pentru o medie a noastra, sunt unele persoane care sunt mai receptive, mai sensibile, altele care necesita doze mai mari de anestezic, sunt pacienti care pe parcursul anesteziei, din cauza unor sangerari sau a unor probleme ce apar, necesita o superficializare a anesteziei si poate acela este momentul care ar putea sa genereze un awake neintentionat.De cele mai multe ori acest lucru poate fi prevenit. Mie nu mi s-a intamplat niciodata. Am avut persoane care au venit la noi pentru anestezie generala si care au spus ca au experimentat awakeuri nedorite in timpul altor interventii. Aici am facut anestezie generala, iar eu folosesc un amestec de anestezice, nu mi s-a intamplat ca postoperator pacientul sa imi spuna ca a experimentat aceasta trezire. Cred ca secretul este sa folosesti mai multe tipuri de anestezice, si o buna premedicatie, pentru ca, daca pentru un pacient un anumit anestezic este insuficient, atunci celelalte impreuna ar putea sa previna acest awake.

G: Cum reactioneaza pacientii la awake brain surgery?

Incepem anestezia, incepem operatia, iar in momentul in care pacientul deschide ochii si vede ca totul este bine, se linisteste complet si chiar face glume, zambeste, este foarte multumit. Am tinut pacient treaz si 4 ore pe masa in timp ce chirurgul il opera si mi-a povestit tot felul de lucruri.Au fost momente haioase pe parcursul intreventiei, de exemplu un pacient mi-a spus ca sunt o pastaie verde si mi-am dat seama atunci ca doctorul a atins o zona a intelegerii vorbirii si atunci l-am oprit..

G: Dumneavoastra sunteti tot timpul acolo?

Da, sunt tot timpul langa capul pacientului. Ma ajuta si un asistent de anestezie, iar eu vorbesc continuu cu pacientul si il stimulez sa vorbeasca, iar in momentul in care se produce o inadvertenta in comunicare atunci opresc chirurgul.

G: Cum v-ati simtit prima data cand ati luat parte la acest tip de interventie si cum va simtiti acum, dupa ce ati acumulat experienta?

Mi s-a parut foarte interesant si mi s-a parut grozav ca pot sa fac acest lucru, datorita aparaturii de care dispunem si datorita pregatirii pe care am facut-o in acest sens. Nu este un lucru usor, nu este simplu sa faci asta, trebuie sa ai grija pas cu pas, la fiecare gest al pregatirii preoperatorii si intraoperatorii. Nu trebuie sa-ti scape nimic pentru ca si cel mai mic lucru care ti-a scapat poate sa aiba repercursiuni asupra pacientului si asupra rezultatului.

G: Aveti emotii in timpul acestor interventii?

N-am emotii, sau nu-mi dau seama daca am. Cred ca nu conteaza emotiile mele si imi spun de fiecare data ca daca eu am emotii si nu reusesc sa ma descurc sa scot pacientul dintr-o anumita stare, atunci nimeni n-o va face. Eu sunt acolo sa n-am emotii, eu sunt acolo sa fac lucrurile sa mearga bine si daca apare cea mai mica problema sa o rezolv inainte ca aceasta sa devina majora si sa aiba efecte dramatice asupra vietii si sanatatii pacientului. Consider ca un anestezist care are emotii nu ar trebui sa faca un astfel de lucru si n-ar trebui sa faca anestezii la pacientii cu risc vital. Mie tocmai asta mi-a placut, mi s-a parut o provocare, nu sunt un anestezist care sa faca lucruri usoare si de rutina. Asta m-a tinut aici si daca vor exista si pe viitor alte proceduri anestezice deosebite, voi fi foarte interesata. Mi se pare ca progresul este esential in aceasta ramura medicala si cred ca poti sa ajuti foarte mult chirurgul, sa contribui la reusita sa prin colaborarea ta. Anestezistul trebuie sa mentina pacientul in viata, fara complicatii, fara disconforturi majore, trebuie sa il puna pe masa de operatie si sa-l treaca prin interventia chirurgicala indiferent de accidentele sau incidentele  care se pot produce intraoperator. Anestezistul trebuie sa poata actiona la timp si cu promptitudine asa incat sa nu apara complicatii majore. Emotiile nu-si au locul in contextul acesta.

G: Ati avut si situatii dificile in timpul interventiilor?Povestiti-ne despre cum le-ati solutionat…

Am avut situatii cu sangerari masive, in care a fost nevoie de transfuzie rapida, am avut un meningiom gigant la un tanar care avea susrse de irigatie din mai multe zone importante ale creierului si pana ce chirurgul a reusit sa opreasca sangerarea a fost greu, a fost nevoie de transfuzie rapida, pacientul trebuia echilibrat hemodinamic, sa nu ii scada tensiunea, sa mentinem homeostazia sangelui si sa corectam celelalte dezechilibre care necorectate l-ar fi putut omori. Alta data am avut o pacieta tanara la care s-a lucrat in zona hipotalamusului si care a descarcat masiv catecolamine acestea stresand cordul aproape sa-i produca infarct, a trebuit sa actionam rapid, administrand prompt medicatia specifica si am reusit sa rezolvam problema.

G: Ati avut vreodata un deces pe masa de operatie?

Nu, niciodata. Cel mai important este sa anticipezi o complicatie sau daca nu ai reusit sa o anticipezi, sa o identifici in primele secunde in care s-a intamplat si sa iei rapid masurile corecte. Cred ca este foarte important sa fii atent, sa intri pregatit in operatie si sa folosesti aparatura si monitorizarea asa incat  sa nu ratezi momentul zero al unei complicatii. Noi nu ne permitem sa avem un deces; sigur ca doar Dumnezeu hotaraste pana la urma, insa pentru noi fiecare individ este extrem de important, ii acordam toata atentia. Facem tot ceea ce tine de noi si tot ce am invatat asa incat pacientul respectiv sa treaca prin aceasta experienta care este traumatizana fara sechele si sa nu fie o experienta dezagreabila. Este important sa-i fim alaturi pacientului tot timpul.

G: La final,  spuneti-ne mai multe despre programul de operatii probono pe care l-ati inceput la Regina Maria.

Este un program prin care selectam in fiecare luna un caz social, pentru neurochirurgie, dar vom avea si pentru celelalte specialitati si suportam atat evaluarea preoperatorie, cat si interventia si partea  postoperatorie. Astfel acordam aceasta sansa si oamenilor fara posibilitati. Pentru ca operatia in clinica noastra are costuri mai mari decat intr-un spital de stat, desi fata de strainatate costurile sunt infinit mai mici. De exemplu, la un neurinom de acustic care la noi este 7000de euro, la Hanovra este 55000 de euro –  aceeasi interventie, cu aceeasi spitalizare, aceleasi rezultate. Ne-au spus pacienti care au ajuns la noi tarziu ca sunt incomparabil mai mari costurile interventiei in strainatate. Sigur ca sunt multi oameni care nu-si permit interventia in acest spital si ei sunt cei care vor beneficia de acest program probono. Ma bucur ca l-am putut dezvolta, ne pare rau ca nu putem avea mai multi astfel de pacienti, putem sustine doar un caz pe luna. Selectam in general cazuri foarte dificile, care nu pot fi rezolvate in Romania si care sunt trimise in strainatate, sau  cazurile unde operatiile anterioare nu au reusit, situatii complicate care inseamna pregatire preoperatorie complexa si medicatie costisitoare, analize si monitorizari foarte scumpe.

Bianca Bădescu