CONF. DR. GABRIEL IOAN PRADA: “Am propus in mai multe randuri sa se refaca reteaua de geriatrie de tip ambulator profilactic”

Institutul National de Gerontologie si Geriatrie ”Ana Aslan” este singurul institut cu acest profil existent in Romania, renumit nu doar in tara noastra, ci si peste hotare. In conditiile in care unitatea  dispune de doar 600 de paturi pentru circa 5 milioane de pensionari, cati sunt in  tara noastra, nu este de mirare listele de asteptare se intind la peste sase luni. Despre solutiile acestei probleme, despre activitatea institutului, dar si despre afectiunile varstnicilor si necunoscutele procesului de imbatranire, am stat de vorba cu domnul Conf. Dr. Gabriel Prada, Director Medical al Institutului ”Ana Aslan”.

GALENUS: De ce ati ales geriatria si gerontologia?

A fost intr-adevar o chestiune de alegere, pentru ca atunci cand am absolvit Facultatea de Medicina, avand media generala aproape de valoarea maxima,  mi s-au oferit mai multe posibilitati. Am dorit insa sa urmez o specialitate care sa cuprinda abordarea globala a pacientului. Din motive didactice in cursul facultatii de medicina se studiaza  fiecare aparat si sistem independent, fiecare tip de afectiune, separat. Dar de multe ori, mai ales la varstnici, se intampla ca un pacient sa prezinte o serie de boli concomitent, un cumul de patologie. De aceea, uneori, o specializare excesiva intr-un singur domeniu nu este foarte benefica. Si acest lucru m-a determinat sa aleg o specialitate care sa permita ca tip de abordare a pacientului o perspectiva multidisciplinara.

G: Care au fost cele mai importante momente ale profesiei dumneavoastra?

Au existat cateva momente foarte importante pe care pot sa le rememorez, desi nu pot afirma ca imi este usor sa fac o selectie. Primul a fost intalnirea cu Doamna Profesor Ana Aslan. A avut loc la inceputul prezentei mele in Institut, sunt aici din 1986. Din pacate nu am beneficiat de prezenta Doamnei Profesor decat doi ani, dar cu ocazia unor evenimente am putut sa iau legatura cu dumneaei in mod direct. Era o personalitate deosebita, care te marca de la prima vedere. Alt moment aparte a fost cand am avut sansa de a castiga o bursa de cercetare la nivel european. A fost o competitie pentru doua burse de cercetare in domeniul geriatriei si gerontologiei si am fost unul dintre castigatori. Bursa mi-a oferit posibilitatea sa studiez in Marea Britanie sub indrumarea Domnului Profesor Raymond Tallis, una dintre cele mai importante figuri din domeniul geriatriei si gerontologiei din lume, editorul celui mai important tratat de geriatire si gerontologie de la nivel modial. Acolo am avut sansa sa invat „direct de la sursa” aspecte legate de medicina varstnicului, dar si principii legate de cercetarea stiintifica.

In cadrul Departamenului de geriatrie al Universitatii din Manchester condus de Domnul Profesor Tallis am deprins abordarea complexa a problematicii varstnicilor, discutiile de caz cu toti profesionistii implicati in ingrijirea acestui tip de pacienti. Pe langa activitatea clinica, sub indrumarea Domnului Profesor Tallis se derulau multe proiecte de cercetare in care am fost implicat. Astfel am reusit sa invat direct metodologia de studiu in acest domeniu. Un moment aparte a fost stagiul de pregatire in SUA organizat de guvernul Statelor Unite. Cu acea ocazie am cunoscut modul de organizare a asistentei geriatrice la nivel national. Ulterior am asistat la punerea in practica a orientarilor generale de la nivel central la nivel local: intr-un stat considerat sarac in SUA: Virginia de Vest, cu un sistem de servicii medico-sociale mai apropiat conditiilor din Romania. Scopul a fost sa identificam modele adaptabile la contextul din tara noastra. Alte momente importante au fost participarea la o serie de proiecte europene care mi-au deschis perspectiva geriatriei si a gerontologiei la nivel de cooperare internationala. Am participat la studii in urma carora au fost trasate directiile principale de dezvoltare a cercetarii in domeniul geriatriei si al gerontologiei la nivelul Europei.

G: Stim ca Institutul Ana Aslan a fost recomandat ca model de OMS…

Da, au fost o serie de prioritati foarte importante in domeniul geriatriei si gerontologiei si al medicinei in general, introduse de Doamna Profesor Aslan. In primul rand, in anul 1952 sub conducerea Doamnei Profesor Aslan a fost infiintat primul institut de geriatrie din lume, ceea ce are o semnificatie deosebita el reprezentand un prim pas in dezvoltarea acestei ramuri a medicinei. Apoi Doamna Profesor a creat o terapie specifica pentru afectiunile cronice care apar mai frecvent la varstnici, terapia care are la baza medicamentul Gerovital. Si a treia prioritate importanta a Institutului si a Doamnei Profesor este modul de abordare a problematicii varstnicului: de la cercetarea fundamentala, adica cercetarea fenomenelor intime care sunt implicate in procesul de imbatranire, la studierea persoanei care sufera procesul de imbatranire si ulterior la domeniul populational, adica la grupe mari de persoane: ce se intampla cand se constata acest fenomen de imbatranire la nivel populational, asa numita gerontologie sociala. Abordarea tridimensionala a fost o noua prioritate romaneasca promovata de Doamna Profesor Aslan, de o valoare conceptuala deosebita ceea ce a facut ca aceasta structura sa fie recomandata de catre OMS pentru institute de acelasi tip din lume.

G: Si in continuare s-a pastrat aceasta structura?

Desigur, noi am pastrat aceasta structura,  pentru ca a fost viziune extraordinara a Doamnei Profesor Aslan. Organizarea de acest tip a fost conceputa inca de la inceputul anilor `60. Era ceva cu totul nou pentru momentul respectiv si reprezenta o abordare moderna, conforma specificului geriatriei si gerontologiei, pentru ca problematica varstnicului nu se reduce la cea medicala, adica nu numai afectiunile de care sufera o persoana in varsta sunt importante. Este important si mecanismul prin care se ajunge la asa numitul fenomen de imbatranire, precum si contextul socio-economic si cultural. Apropo de aceasta, Institutul a fost implicat recent intr-un studiu de anvergura la nivel european, la care au participat 28 de parteneri din 14 tari, un studiu care se numeste ”Mark-Age” si care a determinat niste markeri biologici de imbatranire foarte importanti pentru caracterizarea varstei biologice. Acesta este un aspect legat de fenomenul de imbatranire la nivel celular, molecular, genetic, de studiul la nivelul individului. Dar foarte important este, asa cum am aratat, si studiul la nivel populational deoarece cresterea proportiei persoanelor in varsta are o serie de consecinte la nivelul societatii.

G: Cat de mare este procentul varstnicilor in Romania?

Dupa ultimele date rezultate in urma recensamantulului din anul 2011, 16,1% din populatie are peste 65 de ani. Este o crestere importanta pentru ca in 1990 doar 10% din populatie avea peste 65%, in 2008 s-a estimat ca ar fi cam 15%, iar in 2011, cand efectuat recensamantul, s-a constatat o crestere destul de importanta in 3 ani de zile. Trebuie insa sa tinem cont si de fenomenul de emigrare in urma caruia o mare parte a segmentelor de populatie de varsta tanara si mijlocie a plecat din tara. Pe langa aceasta  s-a observat o crestere progresiva a sperantei de viata la nastere. Daca in 2000 speranta de viata la nastere generala era in jurul varstei de 70 de ani, in 2011 a ajuns la 74,5.

G: Femeile au insa speranta de viata mai mare decat barbatii. Care sunt cauzele?

La noi in tara, speranta de viata la nastere a femeilor in anul 2011 a fost de 78 de ani si 71 de ani la barbati, iar diferenta s-a mentinut de-a lungul mai multor ani. Sunt o serie de factori care explica acest aspect. Initial se spunea despre sexul masculin ca este sexul tare, dar dupa cum vedem, macar din speranta de viata, sexul tare este de fapt sexul feminin, pentru ca el supravietuieste mai mult. Pe de alta parte exista si explicatii genetice. Initial s-a considerat ca diferenta dintre cele doua sexe se datoreaza unor factori de risc existenti la sexul masculin – barbatii ar fi implicati in activitati cu risc crescut si acest lucru le-ar reduce capacitatea de supravietuire. De fapt nu este asa. S-a constatat ca daca sunt in aceleasi conditii de activitate, si femeile si barbatii, se mentine diferenta de supravietuire. Apoi s-a urmarit situatia de la copii si s-a observat ca avorturile spontane sunt mai frecvente in cazul sarcinilor de sex masculin. De asemenea, daca exista o nastere prematura s-a constatat ca fatul de sex masculin are sanse mai mici de supravietuire comparativ cu un fat de sex feminin. Plus ca in primii ani de viata exista o supramortalitate masculina, baietii sunt mai putin rezistenti la boli infectioase comparativ cu fetitele. Apoi se echilibreaza rata deceselor, urmand ca dupa 50-55 de ani, diferenta sa fie din nou in favoarea sexului feminin, astfel ca la varste inaintate ajung sa predomine doamnele.

G: Spuneti-ne mai multe despre studiile in care ati fost implicati…

S-au stabilit o serie de formule care sa ajute integrarea mai multor factori biologici astfel incat ei sa reflecte intr-un fel inaintarea in varsta. De exemplu colesterolul, stres-ul oxidativ, etc. Se introduc factorii de risc in  formula respectiva si ea ne ofera un fel de imagine a varstei biologice a persoanei. Exista insa o confuzie intre diversele tipuri de varste: cronologica, psihologica, sociala si biologica. Cea mai mare confuzie se face intre varsta cronologica si varsta biologica, pentru ca de multe ori exista prejudecata ca o varsta cronologica inaintata este similara cu o varsta biologica avansata. Relativ recent s-a descris un sindrom legat de varstnici pornind de la faptul ca exista doua tipuri de persoane la aceeasi varsta cronologica. Acesta se observa mai ales la persoane cu varste inaintate. Vedem spre exemplu ca intr-un grup de persoane cu varsta de 80 de ani, unii sunt mai rezistenti la diversi factori de risc, mai vigurosi, pe cand altii sunt mai fragili. Astfel a fost cristalizat conceptul unui asa numit sindrom de fragilitate plecandu-se de la constatarea ca persoanele care sunt mai vulnerabile sufera o hipotrofie musculara, adica o scadere a masei de tesut muscular scheletic striat, din diverse cauze.

Si referitor la varste, ar trebui sa detaliem aratand ca sunt cel putin cinci perspective asupra notiunii de „varsta”. Exista varsta cronologica, adica timpul trecut de cand ne-am nascut si pana cand vorbim, mentionata in documentele de identitate. In principiu nu putem vorbi in mod corect de o imbatranire cronologica, este doar o trecere a timpului. Mai exista varsta psihologica, adica modul in care o persoana se percepe pe sine insasi. Spre exemplu, pot „sa am 80 de ani si sa ma simt in stare sa rastorn muntii”, sau sa am 40 si sa ma simt ca la 90. Aici sunt implicate o serie de prejudecati: ”ca la 90 de ani..”, adica la o varsta inaintata obligatoriu trebuie sa am o serie de dizabilitati sau deficite – si nu este totdeauna asa. Mai exista varsta sociala, adica modul in care o persoana poate sa indeplineasca un rol intr-o colectivitate, rol la care se asteapta ceilalti de la acea persoana. Daca avem 10 ani se asteapta sa fim elevi, daca avem 20 sa fim studenti, etc. Perspectiva varstei sociale depinde de nivelul de dezvoltare al societatii, de tipul de activitate predominanta si de tipul de profesie. Dar sunt persoane cu varste cronologice inaintate care desfasoara activitati corespunzatoare (conform prejudecatii noastre) unor varste cronologice mai mici.

G: Intr-adevar suntem surprinsi cand vedem o persoana de 90 de ani ca desfasoara tot felul de activitati fizice si intelectuale, dar daca vedem ca are Alzheimer de exemplu, ni se pare cumva firesc…

Da, tocmai din cauza unor prejudecati. Este adevarat ca la varste inaintate creste frecventa unor afectiuni cronice degenerative, dar acest lucru ii duce pe multi cu gandul, in mod eronat, ca toate persoanele de varsta respectiva  trebuie sa prezinte aceleasi afectiuni si nu este adevarat. Mai exista si varsta biologica, legat de care profesorul Horan din Anglia afirma ca imbatranirea biologica ar reprezenta o reducere a capacitatilor functionale. As putea da un exemplu: daca vedem doua persoane, una de 20 de ani si alta de 80 de ani care merg pe un trotuar si nu au o afectiune deosebita, nu este o diferenta intre ele. Dar daca vine autobuzul in statie si vor sa-l prinda, stim cine il prinde primul. Deci se produce aceasta reducere a capacitatilor functionale in toate domeniile, in cel fizic, in cel cognitiv, varstnicii invata mai lent, au o oarecare reducere a rezervelor functionale cand sunt supusi la un efort. De asemenea, foarte importanta la varstnici este si motivatia. Uneori persoanele in varsta ne dau senzatia ca nu tin minte anumite lucruri sau ca nu pot sa invete si tinerii in mod fals considera acest lucruri drept o consecinta a unor tulburari cognitive. De fapt, uneori, pot sa fie cauzate si de o lipsa de motivatie sa invete un lucru nou. A cincea acceptiune a termenului de „varsta” este varsta demografica.

G: Spuneti-ne mai multe despre afectiunea care apare des la varstnici, boala Alzheimer…

Conform conceptelor existente in momentul actual la nivel international, deocamdata nu s-au stabilit cauzele intime ale acestei afectiuni, dar se cunosc niste factori de risc pentru boala Alzheimer. La nivel mondial se incearca acum sa se stabileasca diagnosticul bolii cu mult inainte de aparitia manifestarile clinice. De ce? Pentru ca atunci cand diagnosticam dementa Alzheimer, de fapt s-au produs deja transformari ireversibile. Boala este caracterizata printr-o serie de modificari importante la nivel anatomo-patologic si anume: depunerea unei proteine numite beta-amiloid in jurul neuronilor, fapt care „sufoca” sinapsele. Pana la urma, Alzheimer este de fapt o boala a sinapselor. Al doilea fenomen care se intampla este o asa-numita „dezorganizare neurofibrilara”, aspect care a fost constatat la microscopia optica. Atunci cand s-a aprofundat studiul s-a constatat, cu ajutorul microscopiei electronice, ca nu este vorba despre o dezorganizare a fibrilelor care se gasesc in neuroni, ci de o depunere a unei proteine anormale numita „proteina tau”, in interiorul neuronului, si aceasta depunere da aspectul de dezorganizare. Si al treilea fenomen care apare este pierderea de neuroni. In cursul studiilor care s-au efectuat pentru a obtine un tratament al acestei afectiuni s-a incercat sa se imunizeze animalele de experienta, sobolanii, impotriva beta-amiloidului.

Experimentele au fost urmate de succes. Initial avea loc o inducere acuta a depunerii de beta-amiloid urmata de instalarea unei simptomatologii similare bolii Alzheimer de la om. Apoi au fost imunizati sobolanii si s-a constatat disparitia beta-amiloidul in urma administrarii vaccinului. Mai mult, ei isi reluau functionalitatea anterioara. La om nu s-a putut obtine acest lucru, din cel putin doua motive: pe de o parte au aparut la foarte multi pacienti reactii adverse severe, mai ales encefalite, urmate de deces. Pe de alta parte era prea tarziu sa se administreze un tratament care sa indeparteze beta-amiloidul, pentru din pacate, datorita evolutiei foarte lungi a bolii (spre deosebire de animalele de experienta unde leziunile erau induse acut), nu mai erau neuroni functionali suficienti.  S-a ajuns la concluzia ca imunizarea ar fi trebuit initiata cu mult inainte de distrugerea neuronala. De aceea, in momentul actual se incearca sa se stabileasca diagnosticul mult mai precoce. S-a descris un asa-numit „creier la risc” pentru a dezvolta dementa Alzheimer. Se efectueaza studii pentru stabilirea diagnosticului in faze cat mai de inceput, cu 20-30 de ani inainte de aparitia simptomelor clasice de  boala Alzheimer. Cercetarile sunt destul de avansate. Se utilizeaza o serie de markeri, dar este adevarat ca unii sunt obtinuti in urma unor investigatii invazive. In acest context se determina nivelul de proteine patologice (beta-amiloid si proteina tau) din lichidul cefalorahidian, dar se efectueaza si investigatii care sunt foarte scumpe, de exemplu studii de rezonanta magnetica nucleara functionala. Utilizand toate rezultatele diverselor investigatii se poate ajunge aproape la 100% specificitate de predictie a unor persoane care pot sa dezvolte Alzheimer in urmatorii 20-30 de ani de viata. Dar, se pun aici mai multe probleme de ordin etic. Mai intai nivelul investitiei: costa foarte mult stabilirea acestui diagnostic de probabilitate. Pe de alta parte, nu putem sa oferim un tratament acestor persoane. Daca i se spune unui pacient: ”Peste 20 de ani vei face Alzheimer, dar nu pot sa-ti dau niciun tratament pentru prevenirea acestei afectiuni”, oare este etic sa i se transmita acest lucru? Este discutabila chestiunea. Exista in schimb posibilitatea de a influenta niste factori de risc dovediti clar ca sunt implicati in cresterea probabilitatii de a dezvolta dementa.

G: Care sunt acesti factori?

Hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia, obezitatea si diabetul zaharat. Acesti patru factori, numiti factori de tip vascular, este foarte interesant ca sunt implicati in multe afectiuni precum cardiopatia ischemica, insuficienta cardiaca, dementele vasculare, dar si in boala Alzheimer, care este de o afectiune de tip degenerativ. S-a observat ca daca acesti factori sunt corect tratati inca de la 40-50 de ani, scade riscul de a dezvolta dementa la varsta inaintata, deci avem niste perspective  de a influenta inca din timp evolutia afectiunii. Exista acum si studii care incearca sa regenereze neuronii si s-a vazut ca in anumite zone din creier, de exemplu la nivelul hipocampului, se pot regenera neuroni. Interesant este ca tot la acest nivel al hipocampului debuteaza si leziunile specifice dementelor. Dar nu neuronii in sine sunt importanti, ci legaturile dintre ei, iar aceste conexiuni se formeaza in timp, din acest motiv este putin probabil, la nivelul actual al cunostintelor, a se realiza transplant de creier. Inca nu s-au identificat modalitati de a stimula un creier sa formeze conexiuni neuronale in cateva minute in loc de cativa ani sau chiar zeci de ani.

G: Care sunt cele mai importante probleme cu care se confrunta varstnicii, in opinia dumneavoastra?

Depinde de o serie de factori. La noi in tara sunt aspecte specifice. Persoanele din mediul rural se confrunta cu probleme legate de accesibilitatea la serviciile medicale. Avem 46% din populatie in mediul rural si aceasta populatie este imbatranita, o mare parte din populatia cu varste tinere sau adulte migrand la oras sau emigrand in alte tari..  Se adauga faptul ca pensiile in mediul rural sunt foarte mici. La oras se schimba situatia, apar alt tip de probleme. Aici exista din pacate foarte multe persoane varstnice singure, dar apar si probleme legate de mobilitate. Un exemplu: o serie de blocuri cu patru etaje nu sunt prevazute cu lift. Este suficienta o afectiune precum gonartroza care sa nu permita deplasarea pe scari si astfel persoana in varsta este practic imobolizata la domiciliu. De asemenea, la varstnici este foarte frecventa depresia si aceasta pune multe probleme de abordare terapeutica luand in considerare impactul pe care il poate avea asupra afectiunilor cardio-vasculare si asupra tulburarilor neurocognitive. La noi in tara mai exista un alt aspect legat de pregatirea pentru pensionare. Mai ales in tarile dezvoltate economic exista programe speciale pentru a pregati o persoana spre a se adapta la noua situatie creata dupa pensionare: pierderea economica si pierderea statusului social.

G: Si acest lucru le influenteaza in mod negativ si starea de sanatate?

Da, prezinta adesea depresie. S-a constatat ca persoanele cu depresie dezvolta mai frecvent si mai repede dementa. De asemenea, persoanele cu depresie dezvolta infacrct miocardiv acut mai frecvent. Deci depresia nu trebuie considerata ca o problema simpla. Ea are un mare impact. Poate ati constatat ca multe persoane dupa ce se pensioneaza incep sa dezvolte o serie de afectiuni, iar o cauza este si aceasta depresie.

G: Stim ca aveti liste foarte mari de asteptare aici la Institut…

Da, aceasta este o problema cu care ne confruntam, pentru ca suntem singurul Institut de acest tip din tara. Avem aproape 600 de paturi in cele doua sedii, dar avem liste de asteptare care ajung uneori la peste 6 luni de zile, ceea ce reprezinta o mare problema. Ganditi-va ca cele 600 de locuri sunt pentru circa 5 milioane de pensionari, potentiali pacienti ai Institutului. E mult prea putin. Noi am propus in mai multe randuri sa se refaca reteaua de geriatrie de tip ambulator profilactic, existenta in timpul Doamnei Profesor Aslan, in cadrul careia sa activeze medici geriatri care sa efectueze  evaluari specifice adresate varstnicilor. Astfel  se vor putea identifica din timp o serie de afectiuni cronice, cu potential invalidant, inainte de a ajunge in faze avansate. Pe de alta parte se vor putea stabili persoanele in varsta care sunt vulnerabile, adica acelea care prezinta un sindrom de fragilitate. Acest lucru ne-ar permite sa efectuam interventii din timp. La varstnici exista o serie de particularitati ale afectiunilor care determina un diagnostic tardiv. Acestea sunt: manifestarea silentioasa a bolilor, adica nu sunt simptome zgomotoase cum intalnim la persoanele tinere sau adulte; apoi prezentarea atipica, diferita de descrierea clasica din tratatele de medicina; existenta comorbiditatilor, adica prezenta mai multor boli concomitent la acealasi pacient, fapt ce influenteaza schema terapeutica, creste riscul de reactii adverse si are impact asupra manifestarii clinice a bolilor. Aceste aspecte contribuie la diagnosticarea tarzie a afectiunilor la varstnici. Ca urmare a acestor particularitati s-a  propus efectuarea, de catre medicul geriatru, a unui screening o data pe an la persoanele intre 65 si 74 de ani si de doua ori pe an dupa 75 de ani, care sa evalueze probleme legate de functia cognitiva, nutritie, dispozitie, echilibru si risc de cadere, continenta si vulnerabiliate.

G: Si aveti resursele necesare pentru a face acest lucru?

Resursele ar exista, pentru ca nu implica niste cheltuieli foarte mari. Este vorba de cabinete de tip ambulator care au costuri reduse de operare, iar pe de alta parte reteaua nu s-ar putea realiza brusc, se va dezvolta progresiv. Trebuie sa tinem cont si de pregatirea personalului, de resursa umana, deoarece actualmente nu avem suficienti medici geriatri. Totusi ar fi important sa initiem reteaua, mai intai in cateva centre conform repartitiei zonale a persoanelor varstnice si resurselor umane disponibile, deoarece astfel s-ar arata eficienta acestei abordari, si ulterior s-ar putea dezvolta progresiv, in acest mod costurile de operare ale retelei nefiind o presiune asupra fondurilor limitate ale CNAS. Un medic si o asistenta la nivel de  judet la un cabinet de tip ambulator nu ar costa foarte mult, in schimb economiile care s-ar realiza prin diagnosticarea precoce a problemelor varstnicilor ar justifica fara discutie investitia initiala.

G: Cand veti incepe proiectul?

Nu depinde de noi, am propus in repetate randuri forurilor decizionale si deocamdata asteptam punerea in practica a acestor sugestii.

G: Care sunt cele mai mari provocari cu care va confruntati in calitate de director medical al Institutului Ana Aslan?

Cred ca provocarea cea mai mare este aceasta lista de asteptare foarte lunga pe care o avem. Ea ne creeaza foarte mari dificultati pentru ca pe de o parte ne dorim sa asiguram servicii de foarte buna calitate pentru un numar cat mai mare de varstnici, iar pe de alta parte suntem limitati de numarul de paturi si de numarul semnificativ de varstnici care apeleaza la noi.

Bianca Bădescu