Despre fluorescență, „scânteia” care prelungește viața

In anul 2006 a fost publicat pentru prima data la nivel mondial un studiu desfasurat in Germania, realizat pe un lot de pacienti operati printr-o metoda inovativa, bazata pe fluorescenta indusa de acidul 5-aminolevulinic (5-ALA). Datorita rezultatelor superioare, de la acel moment, aceasta tehnica s-a raspandit In Intreaga lume, fiind adoptata tot mai mult de catre specialisti. In tara noastra, prima interventie de acest tip a fost realizata de Dr. Claudiu Matei, seful sectiei de Neurochirurgie a Spitalului European Polisano. Are o experienta solida de studiu si practica In domeniul neurochirurgiei, acumulata In centre universitare renumite din Franta, Spania si Germania. Este membru al Societatilor Romane, Europene si Americane de Neurochirurgie, al Societatii Europene de Neurochirurgie Pediatrica, dar si al Societatii Romane de Spina Bifida si Hidrocefalie.

G: Sunteti autorul unei premiere nationale in neurochirurgie. Vorbiti-ne despre aceasta noua tehnica operatorie.

Intr-adevar, la finele lui ianuarie 2014, am efectuat prima operatie pe creier ghidata prin fluorescenta indusa de acidul 5-aminolevulinic (5-ALA). Substanta a fost lansata pe piata in tara noastra la inceputul anului respectiv, iar noi ne pregateam de o astfel de interventie de cateva luni. Pacientul operat a venit In urgenta cu dureri puternice de cap si a fost diagnosticat cu o tumoare cerebeloasa. Era nevoie de operatie si, pentru ca beneficiam de aceasta substanta, familia a fost de acord sa o folosim, asa ca am efectuat operatia.

G: Carui tip de tumori se adreseaza?

Rezectia tumorilor ghidata prin fluorescenta vizeaza tumorile cerebrale maligne de serie gliala, precum glioblastomul multiform si astrocitomul anaplazic, care reprezinta tumorile cerebrale primare cu cel mai ridicat grad de malignitate.

G: Cu cel mai ridicat grad malignitate, dar si cel mai frecvent tip de cancer cerebral!

Asa este. Din punct de vedere anatomopatologic, tumorile gliale maligne sunt cele mai frecvente, procentajul lor atingand 50-60% din totalul tumorilor primare cu localizare cerebrala. Sunt si tumorile cu cel mai rezervat prognostic pe termen lung, din pacate…

G: Detaliati, va rog.

Supravietuirea medie In cazul acestor tumori e situata Intre 12-16 luni. Acest prognostic este influentat de rata de rezectie tumorala. Mai exact, o rezectie tumorala completa, evidentiata prin examinarea RM postoperatorie, asigura un prognostic superior unei rezectii subtotale. Pentru Imbunatatirea acestui prognostic se fac eforturi sustinute, In prezent aflandu-se In studiu numeroase alte metode terapeutice: imunoterapia, terapia cu ultrasunete sau nanoterapia cu microsfere metalice injectate intratumoral. Dintre toate metodele terapeutice, la momentul actual, tratamentul chirurgical ramane elementul central al tratamentului, motiv pentru care, in paralel, s-au dezvoltat si tehnicile si tehnologia neurochirurgicala. Cu toate aceste eforturi, nu se poate obtine In prezent decat o ameliorare a prognosticului, fara a se obtine vindecare In astfel de cazuri.

G: Ce avantaje prezinta operatia cu fluorescenta, comparativ cu rezectia tumorala clasica?

Aceste tumori cerebrale maligne cresc si se dezvolta prin Inmultirea anormala celulara, infiltrand creierul, iar marginile de proliferare tumorala frecvent nu se pot distinge de tesutul cerebral adiacent. Chiar si In cadrul operatiilor efectuate de neurochirurgi cu o mare exeprienta, exista o probabilitate de 50-70% de a ramane un rest tumoral, fapt care deterioreaza prognosticul. In astfel de situatii, aportul tehnologiei folosind fluorescenta indusa de 5-ALA la rezectia glioamelor maligne este determinant, crescand semnificativ rata rezectiei tumorale si Imbunatatind prognosticul acestor pacienti. Beneficiul clinic al 5-ALA a fost demonstrat prin studii clinice internationale. Astfel ca, in cadrul lotului de pacienti operati cu o tehnica clasica, fara a se folosi fluorescenta, s-au inregistrat In 65% din cazuri, la controlul RM postoperator, rest tumoral, in timp ce pacientii operati cu ajutorul tehnologiei prin fluorescenta au prezentat un rest tumoral doar intr-o proportie de 30%.

G: Cum se realizeaza, concret, operatiile folosind fluorescenta?

Tehnica propriu-zisa consta in administrarea orala de 5-ALA (preparatul Gliolan) pacientilor cu glioame maligne, cu 3 ore inainte de operatie, intr-o doza calculata individual pentru fiecare pacient. Aceasta substanta se fixeaza in mod specific in tesutul tumoral si, datorita unui defect enzimatic al celulei tumorale, determina o serie de reactii care au ca rezultat vizualizarea si delimitarea mai clara a tesutului tumoral fata de creierul adiacent. Aceasta vizualizare este posibila doar prin folosirea unui microscop dotat cu filtru special de fluorescenta. Astfel, pe fondul albastru al campului operator, tumora se va vedea de culoare roz. Aceasta il ajuta pe chirurg sa delimiteze mai bine tumora de creierul Inconjurator. Un rol important in acest sens il are sistemul de neuronavigatie.

G: La ce anume va referiti?

Neuronavigatia reprezinta o tehnologie de varf care raspunde tendintelor actuale ale chirurgiei minim-invazive prin posibilitatea localizarii exacte a proceselor tumorale, cu efectuarea unor aborduri chirurgicale de dimensiuni reduse, diminuand trauma operatorie, fapt care faciliteaza recuperarea pacientilor. Neuronavigatia este un sistem computerizat care consta in redarea pe un monitor a unei imagini 3D a structurilor cranio-cerebrale ale pacientului. Sistemul este comparabil cu un GPS care ajuta neurochirurgul sa localizeze In orice moment pozitia instrumentelor sale. Cu ajutorul acestui sistem si pe baza unor investigatii neuroimagistice prealabile (CT/RMN), neurochirurgul poate vizualiza anatomia cranio-cerebrala 3D a pacientului si pozitia exacta a instrumentelor chirurgicale in raport cu structurile cerebrale ale pacientului, putand astfel extirpa tumorile craniene cu o precizie deosebita. Sistemul de neuronavigatie a intrat de curand si in dotarea sectiei de neurochirurgie a Spitalului European Polisano, iar alaturi de aspiratorul tumoral cu ultrasunete, de microscopul operator dotat cu filtru de fluorescenta si de sistemul de monitorizare neurofiziologica intraoperatorie, acesta contribuie la cresterea standardelor medicale si permite obtinerea unor rezultate superioare.

G: Care-i limita de varsta in ceea ce priveste indicatia pentru interventia chirurgicala cu fluorescenta?

Interventiile chirurgicale folosind fluorescenta sunt recomandate si aprobate a fi efectuate in prezent doar la adult. S-au efectuat in ultimul timp studii care dovedesc eficienta acestei tehnologii si la copii cu tumori cerebrale maligne, insa deocamdata nu a intrat in uzul clinic curent. Probabil ca se va intampla in curand acest lucru.

G: Sunt indicatii speciale de urmat inainte sau dupa interventie? Care ar fi acestea?

Pentru a evita reactiile cutaneo-mucoase cauzate prin fotosensibilizarea produsa de 5-ALA, se iau masuri speciale de protectie a pacientului pentru o perioada de 24 de ore postadministrare, evitandu-se expunerea pacientului la lumina diurna si la lumina artificiala focalizata. Astfel, pregatirea preoperatorie, interventia chirurgicala, precum si Ingrijirile postoperatorii pentru 24 de ore sunt necesare a se desfasura ferind pacientul de lumina, pastrand continuu un semiIntuneric, atat in salonul pacientului, cat si in sala de operatie.

G: Care sunt efectele secundare cel mai des raportate?

Preparatul Gliolan poate avea In rare cazuri unele reactii adverse specifice, Intre care reactii cutaneo-mucoase (fotosensibilitate, fotodermatoza), tulburari cardiace (hipotensiune arteriala), tulburari gastro-intestinale (greata), tulburari hematologice (anemie, leucocitoza, trombocitopenie), cresterea nivelurilor sangvine de bilirubina, transaminaze si amilaza.

G: De cat timp practicati aceasta noua tehnica? Unde ati facut specializarea?

Realizarea acestor interventii chirurgicale presupune atat o dotare corespunzatoare, cat si o pregatire speciala a neurochirurgului. Neurochirurgul care efectueaza astfel de operatii trebuie sa posede, pe langa experienta in neuro-oncologie, si o supraspecializare, care confera competenta de a lucra cu aceasta tehnologie. Compententa de a lucra cu aceasta substanta am dobandit-o In cadrul unui training special, la Zürich, In 2012, sub Indrumarea Prof. Martin Hefti, iar exeperienta am castigat-o in Germania, la Bad Berka ZentralKlinik, unde mi-am desfasurat activitatea in 2012 si 2013.

G: Cati pacienti ati operat prin aceasta metoda? Cati ani avea cel mai tanar?

De cand am revenit in tara, am efectuat In cadrul Spitalului Polisano 18 interventii chirurgicale la care am folosit fluorescenta indusa de Gliolan. Tehnic, nu am avut probleme, nu am inregistrat efecte adverse sau incidente legate de folosirea acestei substante. Toti pacientii au fost adulti, cel mai tanar avand 30 de ani.

G: Sunteti unul din putinii medici care au decis sa revina in Romania dupa experiente importante in centre medicale din Occident. Ce v-a motivat sa faceti acest lucru?

Discutia este ampla, dar repatrierea cred ca este un subiect sensibil pentru fiecare roman aflat in afara granitelor tarii. Au fost motive personale legate de familia mea, dar si constiinta si speranta ca as putea face ceva sa ajut tara mea. Se spune ca esti cel mai performant in sistemul in care te-ai format, asa ca sper sa pot perfectiona la nivelul meu lucrurile si sa ajut la cresterea nivelului medical din Romania.

Natalia Talmacec