Dr. Emel Nuraltay: „În sarcină, chiar și cefaleea poate ridica suspiciunea unei stări de hipercoagulabilitate”

Conduce de aproape cinci ani secția de obstetrică a Spitalului Sanador, după ce alți șase ani a fost la șefia secției similare în cadrul Spitalului Euroclinic. Din această poziție, Dr. Emel Nuraltay, medic specialist obstetrică-ginecologie, a adunat cunoștințe profesionale ireproșabile și o vastă experiență în ceea ce privește îngrijirea prenatală și monitorizarea specială a sarcinilor cu complicații, așa cum sunt și cele induse de trombofilie. Ne-a explicat cum anume influențează evoluția sarcinii această afecțiune, cum se manifestă, ce tip de investigații sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului și, mai ales, cum pot fi evitate riscurile atât pentru mamă, cât și pentru copil.

Galenus: Trombofilia poate crea probleme serioase femeilor însărcinate. Cum determinați dacă o gravidă prezintă această anomalie a coagulării sângelui?

Trombofilia este definită ca o stare de hipercoagulabilitate relativă transmisă genetic. Există și forme de trombofilie dobândite, dar impactul nu este la fel de răsunător asupra sarcinii precum trombofiliile ereditare. Modul de transmitere poate fi heterozigot – transmitere de la un singur părinte – sau homozigot – transmitere de la ambii părinți. Formele homozigote sunt, evident, mai severe prin complexitatea disturbării procesului coagulării. Peste 15% din populația europeană prezintă una din formele de trombofilie ereditară ce predispune o gravidă la evenimente trombotice sau tromboembolice. În sarcină există în mod fiziologic o stare de hipercoagulabilitate care, dacă se suprapune peste cea ereditară, efectele se pot cumula. În consecință, intuim că poate fi vorba despre o formă de trombofilie atunci când ni se adresează o pacientă cu unul sau mai multe eșecuri în primul trimestru al sarcinii, de tip avort spontan sau sarcină oprită din evoluție.

G.: Ce alte semne mai pot indica o trombofilie? Există indicii din anamneză care pot orienta către o suspiciune, de exemplu în cazul primei sarcini?

Cefaleea, durerile în partea posterioară a gambei, induse sau nu de consumul de contraceptive orale în antecedentele personale, antecedente heredocolaterale încărcate legate de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard, tromboze, tromboflebite, trombembolii pot ridica suspiciunea unei stări de hipercoagulabilitate.

G.: Ați observat o înmulțire a cazurilor de gravide cu tombofilie în ultima perioadă?

Nu cred că s-au înmulțit în mod real cazurile de trombofilie, cred doar că suntem mai vigilenți, mai informați și mai doritori în a evita eșecurile. Ca atare, sunt din ce în ce mai mulți obstetricieni care includ profilul trombofilic în setul de analize preconceptuale, pacientele sunt mai informate și doritoare să evite eșecuri sau complicații.

G.: Ce fel de investigații se fac pentru stabilirea diagnosticului?

Investigațiile pentru diagnosticarea trombofiliei constau în analize de sânge pentru determinarea profilului trombofilic și a modalității de transmitere: homozigot sau heterozigot, respectiv dominant sau recesiv.

G.: Unde se pot face aceste teste?

Testele specifice se pot face în orice laborator pentru investigații genetice, dar și în laboratoare cu profil general și constau în a pune în evidență prezența mutațiilor genetice responsabile de starea de hipercoagulabilitate.

G.: Care sunt tipurile de trombofilie care presupun cele mai mari riscuri în timpul sarcinii?

Cea mai severă formă de trombofilie este, fără echivoc, prezența factorului V Leiden pozitiv homozigot. Pacientele care poartă această mutație sunt candidate sigure la eșecuri repetate fără un tratament adecvat, corect instituit încă preconceptual și condus atent pe toată perioada sarcinii și a lăuziei. De asemeni, formele complexe cu două sau mai multe mutații MTHFR sau PAI pozitive sunt considerate severe și necesită tratament specific. Concret, trombofiliile cu impact în sarcină pot fi: starea de homozigot pentru factorul V Leiden; starea de homozigot pentru factorul II; starea de homozigot C 677T pentru gena ce codifică gena MTHFR; starea de homozigot pentru gena PAI; deficitul de proteina S, deficitul de proteina C, sindromul antifosfolipidic și, probabil dobândită, rezistența la proteina C activată.

G.: Ce riscuri implică trombofilia pentru femeia însărcinată și pentru făt?

Riscurile la care este expusă gravida cu trombofilie nemonitorizată corect sunt legate de accidente grave de tip: tromboze, tromboflebite, embolie pulmonară sau cerebrală, hipertensiune arterială ce comportă risc vital. Pentru făt, complicațiile sunt restricția de creștere intrauterină și, în cazul formelor severe de trombofilie, moartea fătului in utero antepartum.

G.: Care sunt particularitățile monitorizării unei gravide cu trombofilie?

Parturienta cu trombofilie beneficiază de monitorizare mai atentă din punct de vedere hematologic și ecografic, colaborarea între obstetrician, ecografist și hematolog fiind esențială în aceste cazuri. Se vor monitoriza: ritmul de creștere fetal și fluxurile sangvine uteroplacentare și fetale, gradul de maturare și aspectul ecografic al placientei, gradul de coagulabilitate al sângelui prin analize de sânge specifice recoltate lunar și se va stabili oportunitatea instituirii tratamentului specific.

G.: Cât de frecvent e necesar să se efectueze aceste măsurători?

Frecvența efectuării măsurătorilor ecografice variază în funcție de gradul afectării fetale. De obicei, ele se fac lunar, dar există situații când suntem nevoiți să monitorizăm fătul săptămânal, iar uneori chiar la 48 ore, dacă parametrii hematologici și vasculari placentari se degradează. Aceste măsurători se efectuează în vederea modificării medicației, a dozelor sau stabilirii momentului optim pentru finalizarea sarcinii prin operație cezariană în interes fetal.

G.: În ce constă tratamentul tombofiliei în sarcină?

Tratamentul gravidei cu trombofilie este specific anticoagulant sau/și antiagregant, menit să combată hipercoagulabilitatea. Acesta trebuie instituit și monitorizat de medicul hematolog în funcție de evoluția parametrilor hematologici materni și ecografici fetali, în strânsă colaborare cu medicul obstetrician.Tratamentul anticoagulant se face injectabil, zilnic, cu heparine cu greutate moleculară mică, ce nu traversează bariera placentară.

G.: În ce măsură afectează trombofilia modalitatea de naștere? Care sunt recomandările dumneavoastră în astfel de cazuri?

Finalizarea nașterii prin operație cezariană este necesară dacă există indicații obstetricale evidente, trombofilia nefiind o indicație absolută în sine. Gravida cu trombofilie poate naște natural, cu mențiunea că opțiunea pentru montarea cateterului pentru analgezie peridurală este strict legată de momentul injectării anticoagulantului.

G.: Care este procedura de îngrijire post-partum a mamei cu trombofilie?

Lăuza cu trombofilie va continua tratamentul anticoagulant 4-6 săptămâni după naștere, va purta ciorapi antitrombotici, se va mobiliza precoce și activ. Nu există restricții pentru inițierea și întreținerea lactației. Tratamentul anticoagulant se va întrerupe la indicația medicului hematolog după normalizarea analizelor de coagulare.

G.: Ce sfaturi aveți pentru viitoarele gravide în sensul evitării complicațiilor cauzate de trombofilie?

Legat de igiena sarcinii, sfătuiesc gravidele, în general, și pe cele cu trombofilie, în special, să fie active, să aibă o curbă ponderală lent ascendentă în sarcină și să nu depășească 1,5 kg pe lună exces ponderal, să facă sport, să mănânce sănătos evitând făinoasele, dulciurile și grăsimile animale și să respecte indicațiile și sfaturile medicilor care le îngrijesc. De asemenea, e important să evite fumatul. Pe lângă efectul toxic direct asupra fătului, fumatul constituie un factor favorizant pentru tromboze.

G.: Cum anume afectează excesul ponderal evoluția sarcinii femeii cu trombofilie?

Excesul ponderal este strict legat de apariția de edeme ale membrelor inferioare, hipomobilitate, predispune la apariția preeclampsiei sau eclampsiei și favorizează staza venoasă periferică, ceea ce constituie un important factor de risc pentru apariția accidentelor trombotice.