DR. MĂDĂLINA CARAIVAN: „Când ne confruntăm cu un caz complicat, e bine să colaborăm cu colegii de alte specialităţi, pentru o abordare cât mai cuprinzătoare”

Am aflat de la dr. Mădălina Caraivan, specialist dermatologie-venerologie la LaurusMedical, care sunt cele mai frecvente afecțiuni dermatologice cu care românii se prezintă la medic, care este evoluția acestor afecțiuni în țara noastră, ce descoperiri există în domeniul bolilor dermato-venerice și cum pot fi gestionate eficient două afecțiuni din ce în ce mai răspândite astăzi: psoriazisul și dermatita atopică.

G: De ce ați ales această specialitate și care sunt plusurile și minusurile profesiei dumneavoastră?

În anul 6 de medicină, când am început stagiul de dermatologie, făcusem deja cunoştinţă cu majoritatea specialităţilor. Eram atrasă de chirurgia generală, însă conştientizam sacrificiile pe care le impune. Cochetam cu unele specialităţi medicale, însă aici îmi lipsea partea intervenţională. Voiam să îmi folosesc şi creierul, şi mâinile. Şi atunci, a început modulul de dermatologie şi mi-am primit răspunsul: dermatologia îmbină tratamentul medical şi intervenţiile de mică chirurgie, necesitând şi abilităţi deductive remarcabile, deoarece afecţiunile cutanate sunt o sabie cu dublu tăiş: diagnosticul pare la îndemână deoarece leziunile sunt vizibile la simpla examinare; pe de altă parte, numeroase afecţiuni pot avea manifestări similare, încât diagnosticul diferenţial devine o provocare.

G: Cum apreciați evoluția afecțiunilor dermatologice în România acum, față de începutul carierei dumneavoastră?

Deşi mă despart doar câţiva ani de începutul carierei, am observat deja unele tendinţe. Adresabilitatea oamenilor este în creştere, deoarece accesul la informaţie de calitate este mult mai bun. De exemplu, campaniile de conştientizare a pericolelor pe care le presupune expunerea exagerată la soare contribuie la creşterea numărului de prezentări în perioada respectivă. Şi aici mă refer la persoane care vin “doar pentru un control al aluniţelor”. Oameni sănătoşi, asimptomatici, care însă au început deja să implementeze în rutina lor principiile medicinei profilactice. În plus, senzaţia mea e că majoritatea afecţiunilor dermatologice sunt diagnosticate mai din timp.

G: Care a fost cel mai complicat caz pe care l-ați întâlnit în cariera dumneavoastră și cum l-ați gestionat?

Am întâlnit multe situaţii complicate de-a lungul timpului, şi din raţiuni de comorbidităţi, şi din motive socio-economice. Un astfel de pacient a fost o doamnă care suferea de psoriazis extins, refractar la tratament (inclusiv la terapii biologice, care fuseseră încercate, cu răspuns nesatisfăcător). Lucrurile erau suplimentar complicate de asocierea cu hepatita autoimună, anemie şi trombocitopenie. În plus, explicabil în circumstanţele date, starea psihică a pacientei mele nu era cea mai bună, alternând între anxietate, tristeţe, resemnare, revoltă. Cred că, în astfel de situaţii, e bine să cerem ajutor, să colaborăm în mod real cu colegii de alte specialităţi, pentru o  abordare cât mai cuprinzătoare.

G: Cu ce afecțiuni dermatologice vin cel mai des pacienții la dumneavoastră?

Se spune că bolile comune sunt frecvente, iar cele rare sunt… rare. Într-adevăr, cel mai des văd pacienţi care suferă de afecţiuni comune: acnee, tumori benigne ale pielii (veruci, keratoze, nevi, angioame etc), leziuni premaligne şi cancere cutanate, eczeme, urticarie, boli venerice etc

G: Care sunt cele mai frecvente afecțiuni dermato-venerice în rândul bărbaților români? Dar al femeilor?

O parte însemnată din pacientura de sex masculin se prezintă pentru afecţiuni care implică regiunea genitală; nu e vorba numai de infecţii cu transmitere sexuală, ci şi alte afecţiuni, de exemplu balanitele iritative sau alergice de contact.

Femeile vin frecvent în încercarea de a rezolva probleme cum sunt acneea vulgară, rozaceea, hiperpigmentările.

G: Ce ne puteți spune despre bolile de piele autoimune, care sunt cele mai frecvente afecțiuni de acest tip, în ce cazuri apar etc.?

În afecţiunile autoimune dermatologice, substratul patogenic este o funcţionare anormală a sistemului imunitar, care se manifestă prin atacarea unor structuri proprii de la nivelul pielii. Exemple ilustrative sunt: lupusul eritematos, vitiligo, psoriazisul, alopecia areata, pemfigoidul şi pemfigusul, dermatita herpetiformă etc.

Pentru declanşarea acestor afecţiuni, în general e nevoie de un factor declanşator (ex: agenţi infecţioşi, toxine, unele alimente) a cărui acţiune trebuie să se exercite pe un teren predispus genetic.

G: În ultima perioadă, s-a constatat o creștere a incidenței psoriazisului. În plus, acesta a început să apară la vârste din ce în ce mai mici. Care sunt cauzele?

Este posibil ca modificările stilului de viaţă să inducă o expunere mai pregnantă la factori declanşatori (stres psihogen, toxine din fumul de ţigară, alcool, anumite medicamente, infecţii etc).

Însă întotdeauna când observăm o creştere a incidenţei unei afecţiuni se pune întrebarea: este o creştere reală sau se datorează modificărilor survenite în procesul de diagnosticare ca urmare a progresului mijloacelor de diagnostic şi a creşterii adresabilităţii la medic? Ambele mecanisme ar putea fi implicate.

G: Știm că nu există încă un tratament pentru psoriazis. Cum poate fi ținută totuși sub control această afecțiune?

Deşi nu există tratament curativ pentru psoriazis, în general boala poate fi ţinută sub control prin evitarea factorilor declanşatori alături de aderarea la un regim de tratament care constă în aplicarea de topice pe zonele afectate. În situaţiile în care răspunsul la tratament local este insuficient, pasul următor sunt tratamentele sistemice (fototerapia, imunosupresoarele, agenţii biologici). Foarte importantă este depistarea unor eventuale boli asociate (ex: hipertensiunea arterială, dezechilibre metabolice) care trebuie corectate, deoarece pot contribui la întreţinerea inflamaţiei.

G: Care sunt cele mai mari probleme cu care se confruntă pacienții cu psoriazis, din experiența dumneavoastră, și cum pot fi gestionate?

Aproximativ 10% din cei afectaţi pot dezvolta artrită psoriazică, ce poate evolua către deformare articulară şi dizabilitate. Afectarea unghială poate asocia durere, distrucția lamei unghiale şi aspect inestetic. Afectarea extracutanată este indicaţie de terapie sistemică.

În plus, la pacienţii cu psoriazis s-a remarcat un risc relativ crescut de boală cardiacă ischemică, atac vascular cerebral, hipertensiune, dislipidemie, prin existenţa comorbidităților dar şi prin impactul psihologic al bolii cronice asupra comportamentului individului afectat.

Chiar dacă boala se limitează la piele, calitatea vieţii poate fi profund afectată, din cauza caracterului vizibil al leziunilor, cu impact asupra stimei de sine, modificarea imaginii corporale, stigmatizare, uneori privare de suport social.

G: O altă afecțiune din ce în ce mai des întânită astăzi este dermatita atopică. De ce apare această afecțiune și care sunt categoriile de oameni cele mai afectate?

Ca şi psoriazisul, dermatita atopică este o afecţiune cronică, inflamatorie, ce evoluează cu exacerbări şi remisiuni şi care se manifestă pe un teren genetic predispus, având ca substrat o disfuncţie a sistemului imunitar. Termenul “atopie” se referă la un grup de afecţiuni ce include, alături de dermatita atopică, astmul bronşic şi rinita alergică. Un rol important în apariţia bolii e jucat de filaggrine şi implicarea lor în afectarea funcţiei de barieră cutanată.

Deşi dermatita atopică poate apărea la orice vârstă, cel mai frecvent debutul se produce în copilărie, ambele sexe fiind afectate. Copiii care au un părinte atopic au un risc mai mare de apariţie a bolii, iar dacă ambii părinţii sunt afectaţi, riscul este maxim.

G: Ce rol au modificările din mediu în declanșarea acestei afecțiuni?

Expunerea la anumite condiţii de mediu (climat uscat, extreme termice) poate favoriza debutul sau exacerbările dermatitei atopice. Traiul în mediu urban este şi el considerat un factor agravant, favorizând expunerea la iritanţi (praf, poluanţi atmosferici) sau alergeni.

Lunile de vară se asociază de regulă cu ameliorarea dermatitei, parţial datorită expunerii la ultraviolete care, în cantitate moderată, pot fi benefice.

G: Care sunt cele mai eficiente tratamente la ora actuală pentru dermatita atopică?

Deşi nu s-a descoperit încă un tratament curativ pentru dermatita atopică, există opţiuni terapeutice care pot controla inflamaţia, în majoritatea cazurilor optându-se iniţial pentru tratament topic: folosit corect, acesta are avantajul de a fi eficient, cu un foarte bun profil de siguranţă. Cazurile rezistente pot beneficia de fototerapie sau tratament sistemic.

G: Cât de importante sunt stilul de viață și alimentația în tratamentul bolilor de piele?

Există afecţiuni ale pielii unde relaţia dintre dietă şi manifestările cutanate este evidentă, de exemplu dermatita herpetiformă sau unele forme de urticarie. Dincolo de acestea, majoritatea bolilor de piele, de la acnee până la psoriazis, dermatită atopică sau cancere cutanate, pot beneficia de un stil de viaţă cât mai sănătos, care include o alimentaţie echilibrată.

G: Vorbiți-ne puțin și despre descoperirile importante recente în dermatologie…

Voi aminti doar câteva progrese relativ recente: vismodegibul este primul tratament cu administrare orală pentru carcinomul bazocelular avansat; keratozele actinice beneficiază în prezent şi de tratamentul topic cu ingenol mebutat; brimonidina, condiţionată sub formă de gel, este un agent eficient pentru reducerea eritemului din rozacee; tratamentul melanomului s-a diversificat, fiind în uz sau în studiu agenţi care blochează CTLA-4 (ipilimumab), PD-1 (pembrolizumab), agenţi care ţintesc proteine BRAF (vemurafenib, dabrafenib) sau proteine MEK (trametinib) etc.

G: Cum stă România la capitolul programe de sănătate pentru bolile dermatologice? Ar fi nevoie de mai mult ajutor din partea Ministerului Sănătății pe această zonă, de măsuri/programe speciale?

Programele finanţate de la buget permit accesul pacienţilor la tratamente performante, dar costisitoare, cum sunt terapiile biologice. Infliximabul, adalimumambul şi etanerceptul sunt exemple de astfel de tratamente. Sprijinul provenit din partea Ministerului Sănătăţii este esenţial, fiind în prezent direcţionat către pacienţii cu psoriazis, însă există şi alte afecţiuni dermatologice care ar putea beneficia de programele de sănătate.

Bianca Bădescu