DR. RAREȘ NECHIFOR: „Procedurile de radiologie intervențională care urmează să apară vor schimba complet medicina”

Dr. Rareș Nechifor este Medic Primar Radiologie Intervențională și Șeful Secției de Radiologie Intervențională la Centrele Ares din București. Este primul român membru al CIRSE (Societatea Europeană de Cardiologie și Radiologie Intervențională) și membru fondator al Societății Române de Neuroradiologie și Radiologie Intervențională. După ce s-a specializat în Franța la Spitalul Pitié-Salpêtrière, dr. Nechifor s-a întors să practice în România radiologia intervențională, o specialitate nouă despre care se cunoșteau foarte puține lucruri la acea vreme. Acum, la Ares se realizează mai multe embolizări de fibrom uterin decât în orice alt centru din Europa, iar dr. Rareș Nechifor a reușit prin această procedură să salveze paciente de la histerectomie, oferindu-le șansa de a duce o viață normală. Despre embolizarea de fibrom uterin, dar și despre alte proceduri revoluționare de radiologie intervențională care înlocuiesc chirurgia, puteți afla din interviul pe care ni l-a acordat.

GALENUS: Radiologia intervențională este o specialitate nouă la noi în țară, de ce ați ales-o?

Este o specialitate nouă, este puțin cunoscută, o practic de 15 ani. Dar, și acum când mă întreabă cineva și spun ce specialitate am, nimeni nu știe ce este. Este o specialitate la granița dintre chirurgie, specialitățile clinice și imagistică. Are câte puțin din fiecare și este fascinantă. Este numită și chirurgia viitorului. Prin ea putem să rezolvăm mult mai simplu proceduri care altfel ar necesita o intervenție chirurgicală agresivă. Cum am ajuns să o practic? Eram rezident de radiologie la Spitalul Universitar și, în penultimul an, domnul profesor ne-a spus că spitalul achiziționează un echipament nou, un angiograf, și ne-a întrebat dacă vrem să lucrăm cu el. Ne-a spus că, dacă dorim, ne trimite la Spitalul Militar ca să învățăm acolo. Noi am vrut și a fost dragoste la prima vedere. Din ziua în care am văzut în ce constă terapia angiovasculară, numai asta am făcut. În fiecare zi, pacienții noștri sunt uimiți și încântați de această procedură, cât de ușor poți, de la nivelul mâinii sau piciorului, să ajungi oriunde în corp, pacientul fiind treaz și uitându-se pe monitor la propria intervenție. Fără durere, fără anestezie, fără riscurile asociate chirurgiei.

G.: Ați făcut training la Spitalul Pitié-Salpêtrière din Franța. Cum a fost această experiență?

Experiența a fost foarte frumoasă, spitalul este uriaș și foarte bine dotat, cu medici de peste tot din lume. Este un mediu competitiv și au fost foarte multe de învățat. La sfârșit am avut o ofertă de a rămâne acolo.

G.: De ce ați ales să vă întoarceți în România?

Am ales să mă întorc pentru că nimeni în țară nu făcea acest lucru, era anul 2005, o perioadă în care România creștea, totul era nou și eu eram mult mai entuziast. Mi-am spus că o să mă întorc să fac ceva ce nu mai făcea nimeni și de care era foarte mare nevoie.

G.: Ați regretat vreodată că v-ați întors?

Nu, nu îmi pare rău. Pentru că acum, în ceea ce privește nișa pe care am mers în final, de terapie prin embolizare, am cea mai mare experiență din Europa. Și acum sunt medici din Franța, Olanda, Anglia sau Suedia care vin aici să învețe. Este adevărat că mulți medici doresc să plece, prima tentație este cea financiară. Iar a doua tentație pentru medic este aceea de a putea să își practice meseria, nu să fie obligat în fiecare zi să facă compromisuri și să lucreze cu mai puțin decât are nevoie, pentru că asta este ceea ce se întâmplă în spitalele de stat din România. Niciodată nu sunt medicamente, materiale, tot ceea ce îți trebuie pentru a-ți practica meseria corect. În ceea ce mă privește, fiind un echipament nou, un domeniu nou, eu chiar am putut să îmi fac meseria, nu chiar ca în Franța, dar oricum bine. Nu a contat foarte mult partea materială, pentru că eram încântat de ceea ce făceam.

G.: Sunteți Șeful Secției de Radiologie Intervențională la Centrele Ares din București. Cum este lucrul într-un spital privat din România, prin comparație cu cele de stat? Dar raportat la spitalele din afară?

Aici, condițiile sunt uneori chiar mai bune decât în Europa de Vest. Iar asta nu o spun doar din experiența mea, ci și din interacțiunea cu mulți alți doctori. Aici au fost peste 120 de medici din Europa de Vest, din Israel, din Africa de Sud sau din Australia. Întotdeauna, când un străin vine în România, are o imagine de țară bananieră și găseşte un spital la standarde cel puțin egale cu ale lor și sunt uimiți.

G.: Cu ce afecțiuni vin cel mai des pacienții la dumneavoastră?

În principal sunt femei cu fibrom uterin, bărbați cu adenom de prostată sau varicocel și pacienți cu patologie vasculară: stenoze carotidiene, arteriopatie periferică. Încercăm să dezvoltăm tratamentul hipertensiunii arteriale printr-o procedură nouă numită denervare renală. Din păcate însă, este încă foarte scumpă.

G.: Câți pacienți tratați în medie pe an?

În jur de 700-800 de pacienți.

G.: Care dintre procedurile pe care le realizați considerați că este cea mai complicată și de ce?

Tehnic, cea mai complicată este embolizarea de adenom de prostată.

G.: Știu că ați adus în România, în premieră, embolizarea de fibrom uterin. Care sunt avantajele acestei proceduri?

Am să vă spun o poveste. Era un curs pentru ginecologi și au venit la noi în spital să învețe chirurgie laparoscopică. Și m-au invitat și pe mine să țin o prezentare despre embolizările uterine. M-am gândit cum să le prezint embolizarea și le-am prezentat câteva cazuri. Le-am arătat primul caz: o femeie de 32 de ani, cu trei fibroame, unul dintre ele foarte mare, își dorea un copil. I-am întrebat ce soluție consideră că există. Au început să discute și majoritatea mi-au prezentat histerectomia ca fiind singura soluție. După care le-am arătat poza copilului, pentru că eu tratasem acea pacientă și dumneaei a făcut un copil. Le-am spus: „Uitați, există soluții, altele decât cele chirurgicale, prin care se pot obține rezultate mult mai bune. Iar mesajul meu către dumneavoastră este: «dacă puteți să oferiți pacientei tratamentul de care are nevoie, dacă pacienta își dorește un copil, de exemplu, și dacă puteți să o ajutați, este perfect, dar dacă nu puteți, nu îi luați această posibilitate, pentru că sunt și alte soluții»”.

G.: Și există această deschidere din partea medicilor care nu pot efectua embolizarea, să trimită pacientele către cei care fac această procedură?

Sunt și medici care au această deschidere. Este un studiu făcut în America pe care experiența mea îl confirmă cu totul. Evident că există un conflict între procedurile chirurgicale și cele endovasculare. Iar conflictul este în principal de natură financiară, pentru că pierd pacienți. Și atunci s-a făcut un studiu în America pentru a vedea dacă ginecologii recomandă sau nu procedura de embolizare și ce efect are această recomandare sau lipsa recomandării asupra activității lor. Și au descoperit cu surprindere că ginecologii care informau pacientele și le spuneau despre embolizare erau medici care aveau tot mai mulți pacienți și câștiguri mai mari. Prima impresie este că embolizarea fură pacienții, dar nu este adevărat, pentru că, în prezent, orice persoană se poate informa. A oferi, ca medic, o informație trunchiată pacientei duce la pierderea încrederii în medicul respectiv. Pentru că pacientele merg acasă, citesc, întreabă, se informează. Dacă medicul îi spune pacientei: „Te pot opera, dar mai simplu este să faci embolizare”, pacienta va recomanda cu siguranță medicul respectiv tuturor cunoștințelor, pentru că are încredere în el. Și este adevărat, sunt o serie de medici în țară ce trimit paciente constant și le vorbesc de embolizare și toți sunt medici de mare succes.

G.: Se poate, aşadar, evita histerectomia prin această procedură. În ce cazuri este recomandată? Sunt și paciente cu fibrom în cazul cărora această procedură nu poate fi efectuată?

Aproximativ 90% dintre pacientele cu fibrom uterin pot fi tratate prin embolizare și pot evita intervenția chirurgicală. Există o serie de contraindicații legate de procedura de embolizare, cum ar fi: alergia la substanța de contrast, sarcina (nu putem interveni dacă pacienta este însărcinată). Sunt o serie de complicații relative; dacă există o infecție, aceasta trebuie mai întâi tratată și apoi putem interveni. De asemenea, pentru pacientele care au un fibrom mic, care nu dă simptome și nu deranjează o sarcină, nu este necesară embolizarea.

G.: Există și tratament medicamentos pentru fibrom? Este eficient?

Există, dar, în general, este pentru tratarea simptomelor și pentru a ține sub control creșterea fibromului. Dar nu există un tratament curativ. Sunt cazuri în care nu ne grăbim să facem embolizarea pentru că nu au nevoie de embolizare. Sunt puține cazuri în care există fibroame peliculate, care sunt dezvoltate complet în afara uterului şi care se pot scoate ușor laparoscopic, fără ca uterul să fie afectat. Acestea sunt cazurile în care chirurgia poate să intervină fără să afecteze uterul. Vorbeați de tratamentul medicamentos. Există, într-adevăr, un tratatment nou, pe bază de ulipristal acetat. Oricine poate, în orice moment, să ia prospectul medicamentului și poate observa că scrie acolo: tratament simptomatic preoperator. Adică este un tratament care reduce din sângerare și din simptomele pacientei și pregătește uterul pentru operație. Este un tratament care face operația mai ușoară, dar nu tratează fibromul. Și pentru că are o serie de efecte adverse, nu se poate administra mai mult de trei luni. Cât timp tratamentul este administrat, fibromul stagnează sau își reduce din dimensiuni; după ce tratamentul este oprit, continuă să crească.

G.: Realizați mai multe embolizări de fibrom uterin decât orice alt centru din Europa. Cum ați ajuns la această performanță?

Răspunsul vine dintr-un alt studiu, făcut de Societatea Europeană de Radiologie Intervențională, care a vrut să vadă ce spitale din Europa oferă procedura de embolizare. Și așa am aflat că suntem pe primul loc în ceea ce privește numărul de cazuri tratate; mai este un spital din Paris care se apropie de acest număr. Noi facem cele mai multe proceduri pentru că, de la început, am informat direct pacientele. Ne-am adresat și medicilor, am mers la toate simpozioanele și congresele de ginecologie, dar, invariabil, rezultatul era același. Toată lumea considera procedura ca fiind interesantă, dar pacientele nu erau trimise apoi la noi. Și ne-am dat seama că soluția este să vorbim direct cu pacientele. Bineînțeles, întotdeauna trebuie văzut dacă pacienta are indicație de embolizare și este consultată de către unul dintre ginecologii noștri, pentru a avea un examen corect și complet.

G.: Aveți și pacienți din străinătate care vin să se opereze aici?

Mare parte dintre pacienții care vin din străinătate sunt români care locuiesc acolo. Au fost și din Japonia și din Canada, dar în general din Spania, Italia și Anglia.

G.: Vă rugăm să ne dați mai multe detalii și despre o altă procedură nouă pe care o efectuați la Ares, denervarea renală în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Este o procedură care a pornit cu foarte mult entuziasm, până acum au fost publicate trei studii pe acest subiect, primele două cu rezultate foarte bune, al treilea studiu cu rezultate mai puțin bune. Iar acest lucru a făcut ca procedura să stagneze puțin, să nu mai existe același entuziasm. Ciudat este că o companie a cumpărat firma care producea cel mai bun instrument pentru denervare renală, cu peste 1 miliard de euro, și, la două săptămâni, a venit al treilea studiu și s-au oprit din producerea lui. Gândindu-te că au investit atâția bani și apoi totul s-a închis, te întrebi dacă nu este un interes ascuns în spate.

G.: Și cum vedeți viitorul în ceea ce privește această procedură?

Am citit anumite articole și comentarii despre ultimul studiu publicat, care spun că acesta a fost conceput defectuos. Așa că sunt în derulare alte studii, care vor veni cu rezultate. Dacă acestea vor veni cu rezultate bune asupra tratamentului, cu siguranță că lucrurile vor reporni. Este o procedură scumpă și, pentru că există aceste studii cu rezultate discutabile, ea are încă un caracter experimental. Pacienții sunt informați că există, sunt unii pentru care este singura opțiune, însă, la nivel global, nu pot fi foarte mulți pacienți tratați pentru că nu se va deconta de către casele de asigurări o procedură care este încă experimentală. Însă, în momentul în care va fi acceptată, va fi cu siguranță un tratament extraordinar.

G.: Care sunt cele mai mari avantaje ale procedurii?

În primul rând, scade valoarea tensiunii arteriale cu aproximativ 30 mmHg, mai mult decât poate face orice tratament medicamentos, și se menține în timp. Este o procedură simplă, deloc periculoasă, durează o jumătate de oră și pacientul pleacă acasă a doua zi. În funcție de nivelul tensiunii arteriale, pacientul poate să nu mai fie nevoit să ia tratament medicamentos tot restul vieții sau, în orice caz, să își reducă mult tratamentul.

G.: Știu că puteți trata și hernia de disc printr-o intervenție percutanată cu DiscoGel. În ce cazuri se poate renunța la chirurgia spinală în favoarea acestei intervenții?

Indicațiile sunt clare, nu este ca în cazul fibroamelor unde procedura minim-invazivă vine și înlocuiește intervenția chirurgicală. În cazul coloanei sunt indicații clare pentru chirurgie și indicații pentru tratamentul cu DiscoGel sau nucleoplastie și care nu se suprapun. Dacă hernia este mai mică de 5 mm, dacă reducerea de înălțime a discului nu este mai mult de jumătate din înălțimea inițială, dacă vârsta pacientului nu este mai mare de 45 de ani, atunci procedura de nucleoplastie este indicată și cu rată de succes de 80%. Dacă hernia este mai mare, inelul este fisurat, rupt, dacă vârsta pacientului este înaintată, procedura nu mai este la fel de eficientă. În principal, procedura se adresează persoanelor tinere, active, care au dureri zilnice sau crize care tot revin, dar care încă nu trebuie operate.

G.: Ne puteți povesti despre un caz dificil cu care v-ați confruntat și cum l-ați rezolvat?

Îmi vine în minte o tânără de 23 de ani, cu un fibrom mare în cavitatea uterină, de 9 cm, lucru neobișnuit la această vârstă. Pe lângă faptul că avea acest fibrom, avea din naștere un ovar mic, hipoplazic, și un ovar mai mare, compensator, dar care nu se alimenta, ca de obicei, din artera ovariană, ci exact din artera uterină care alimenta mult și fibromul. O intervenție chirurgicală în cazul acesta avea un risc foarte mare. Pe lângă faptul că îi afecta uterul, avea risc să îi taie și vascularizarea și să afectze și singurul ovar funcțional. Dacă pierdea acel ovar, intra la menopauză, ceea ce este îngrozitor la 23 de ani. I-am făcut embolizare, dar nu a fost chiar simplu, pentru că artera ce alimenta acel fibrom alimenta și acel ovar. Și atunci am fost nevoit să închid mai întâi alimentarea către ovar cu un agent resorbabil temporar, să injectez particule pentru a emboliza fibromul. Apoi, vasul s-a repermeabilizat în câteva săptămâni, deci, tehnic, a fost mai complicat. Surpriza a fost că, la 2-3 săptămâni, pacienta m-a sunat și mi-a spus că iese fibromul. El fiind în cavitate, s-a detașat și l-a expulzat. Ginecologul a făcut histeroscopie, s-a uitat în cavitate, i-a făcut control, ovarul era normal vascularizat, funcțional. Pacienta a avut noroc să scape de fibrom în trei săptămâni și să rămână cu uterul întreg și ovarul complet funcțional. Iar pentru mine a fost o mare bucurie să o pot salva.

G.: Care sunt cele mai importante descoperiri în acest domeniu din ultimii ani?

Toate sunt importante, toate înlocuiesc intervenții mari prin proceduri minim-invazive. Dar potențialul radiologiei intervenționale încă este enorm. Vor veni în continuare alte și alte proceduri care vor schimba complet medicina. Cred că sunt multe importante, dar cele mai importante urmează să vină. De exemplu, terapia genică sau cu nanotehnologie. Radiologia intervențională va fi cea care va poziționa în organ, acolo unde ne dorim, medicamentul sau nano-robotul sau celulele modificate genetic, care să acționeze pe organul respectiv. Vom putea poziționa exact celule care au capacitatea de a transfera informație genetică și de a modifica activitatea organului respectiv, tratând tumora sau boala. Lucrurile acestea sunt acum în cercetare.

G.: Care sunt cele mai importante lucruri pe care le-ați învățat despre organismul uman în urma experienței ca medic?

Că este un întreg și că nu funcționează pe bucăți, așa că trebuie să avem grijă de el cu totul. Sănătatea este cea mai importantă și trebuie să știi să o păstrezi. Iar asta înseamnă, în general, o viață sănătoasă: să nu muncim exagerat, să avem grijă să mâncăm sănătos, să facem mișcare, să facem din când în când câte un control medical, dar să ne ferim de medici care sunt prea invazivi.