DR. SIMONA CARNICIU: ”Momentul iniţierii terapiei insulinice trebuie ales cu întelepciune, în scopul de a prezerva funcţia β-celulară pancreatică

Dr. Simona Carniciu, medic specialist în diabet, nutriţie şi boli metabolice la Centrul de Diabet “Ion Pavel” (Institutul Paulescu) și secretar executiv al Asociaţiei Medicale Romane, ne-a vorbit despre soluțiile care ar trebui adoptate în cazul pacienților cu prediabet, despre provocările cu care se confruntă medicii în tratarea bolnavilor cu diabet de tip 2, dar și despre un studiu clinic unic la noi în țară prin care se investighează eficiența chirurgiei bariatrice în controlul și remisia diabetului, realizat de Institutul Paulescu în colaborare cu Spitalul Ponderas.

G: În urma studiului PREDATORR s-a constatat că sunt aproape 2 milioane de români care suferă de diabet, un număr foarte mare am putea spune. Dumnevoastră cum ați primit aceste rezultate și de ce considerați că s-a ajuns la acest procent ridicat (11,6%) de diabetici la noi în țară?

Da, am luat la cunoştinţă aceste cifre, încă de la Congresul Naţional de Diabet din luna mai 2014, când doamna Prof. Maria Moţa a prezentat rezultatele acestui studiu! Acest fapt poate fi explicat prin faptul că ţara noastră se află în curs de dezvoltare, astfel modernizarea/industrializarea societăţii noastre, dar şi în general, au adus de la sine accesul facil la alimente, în special cele hipercalorice, bogate în lipide şi zaharuri rafinate, iar sedentarismul adăugat acestui stil alimentar, a facilitat dezechilibrarea balanţei energetice a organismului uman, aportul caloric fiind mult crescut faţă de consumul energetic.

Acest stil de viaţă a dus la creşterea numărului de persoane obeze şi supraponderale (66% conform studiului PREDATORR), cât şi la scăderea vârstei de apariţie a diabetului zaharat de tip 2 (30, 20 şi chiar 10-15 ani, în cazuri restrânse). Patologia metabolică include obezitatea, sindromul metabolic, diabetul de tip 2 şi boală vasculară periferică care au ca element comun „expansiunea ţesutului adipos”.

G: Pe lângă cei 2 milioane de diabetici, s-a constatat că există și 3 milioane de români cu prediabet. Ce se  poate face pentru aceștia din urmă, ce soluții vedeți pentru ei?

Diabetul este un sindrom complex, de afectare a întregului metabolism, glucidic, proteic, lipidic, iar scăderea numărului de celule β-pancreatice (secretoare de insulina) începe cu mult timp înainte de apariţia clinică a diabetului de tip 2. În momentul diagnosticării, între 50-70% dintre aceste celule sunt distruse, proces ireversibil, de altfel. Stadiul de prediabet, este unul precursor apariţiei hiperglicemiei clinice, dar deja discutăm de o toleranţă alterată la glicemie.

Încă din stadiul de prediabet, putem preveni instalarea diabetului zaharat de tip 2 prin schimbarea stilului de viaţă, un consum mai mare de legume şi fructe şi un consum mai redus de carne grasă şi zaharuri rafinate. Mai important decât începerea prevenţiei în acest moment, este conştientizarea şi adoptarea unui stil de viaţă sănătos, echilibrat, încă de la vârste tinere, pentru a proteja şi stopa distrugerea celulelor secretoare de insulină.

O altă abordare foarte importantă, este scăderea excesului ponderal, astfel scăderea presiunii biochimice crescute a organismului. Interesant de menţionat şi de luat în considerare în această abordare este rezultatul ultimelor studii, susţinute şi de subiectul tezei mele de doctorat, acela că nu cantitatea de ţesut adipos, ci distribuţia lui contribuie la apariţia modificărilor metabolice. Distribuţia adipozităţii predominant în zona superioară a corpului (obezitatea androidă) conduce la mai multe tulburări faţă de distribuţia predominant în zona inferioară (obezitatea ginoidă).

G: Am înțeles că dintre persoanele cu diabet zaharat participante la studiu, 21% au fost cazuri nou depistate. Încă mai sunt, se pare, multe persoane care trăiesc cu diabet fără să fie conștiente că îl au.  Din ce cauză se întâmplă acest lucru?

Diabetul este un sindrom “şiret”, în sensul că, aşa cum am menţionat mai sus, apariţia hiperglicemiei este tardivă în evoluţia lui, a simptomelor clinice şi mai târzie, iar populaţia, nefiind conştientă de acest lucru, de multe ori neglijează controalele medicale perioadice, care ar trebui efectuate annual, cel puţin după vârsta de 30 de ani. Tot din acest motiv şi prezentarea la medic este tardivă, multe din cazuri adoptând o dietă nespecializată, care duce la o alterare suplimentară a funcţiei şi masei β-celulare.

Informarea medicilor de familie, cât şi a altor specialităţi este o problemă care ar trebui abordată cu intensitate mai mare, mai ales în privinţa stadiilor intermediare de diabet, cele ale toleranţei alterate la insulină. Chiar şi o glicemie între 100-126 mg/dl, în contextul prezenţei altor factori de risc (genetice, dislipidemie, sedentarism, hipertensiune arterială, supraponderabilitate/obezitate) ar trebui să ridice medicului un semn de întrebare şi să stabilească atitudinea terapeutică corespunzătoare (trimiterea pacientului către centrele specializate sau efectuarea unui test oral de toleranţă la glucoză).

G: Se întâmplă să vină la Institutul de Diabet bolnavi cu schema de tratament nepotrivită dată de alți medici? Și dacă da, cât de des și care sunt cauzele acestei probleme?

Se întâmplă, nu des, iar acest lucru ne bucură! Informarea şi educaţia medicală în domeniul nostru este destul de intensă. Cauzele acestei probleme vin din faptul că pacientul nu este suficient de compliant sau, probabil, medicul nu îl abordează corespunzător. Stabilirea unei relaţii medic-pacient corespunzătoare este foarte importantă, precum şi timpul potrivit evaluării pacientului în scopul identificării terapiei potrivite, individual. Prof. C. Ionescu-Tîrgovişte, spune mereu că în toată practica să nu a întâlnit două cazuri de diabet identice, astfel individualizarea, personalizarea este extrem de importantă!

G: Care sunt cele mai mari probleme cu care vă confruntați în tratarea bolnavilor cu diabet de tip 2?

Schimbarea stilului de viaţă este un pas important şi de multe ori, greu de îndeplinit. Aderenţa la dietă corespunzătoare şi la tratament depinde de gradul de implicare atât a medicului, cât şi a asistentei, a pacientului, dar și de educaţie. În anumite cazuri, este necesară şi intervenţia unui psiholog, în abordarea cazurilor mai dificile. Cele mai mari probleme în practică, pot spune că au rezultat din problemele psihologice ale pacienţilor, de câteva ori întâmpinând persoane cu agresivitate crescută şi un comportament revendicativ. Dar, cu răbdare şi calm, chiar şi acestea se pot rezolva.

G: De ce ar trebui să țină cont medicul atunci când decide trecerea unui bolnav cu diabet de tip 2 pe insulină? Și ce măsuri de siguranță ar trebui luate pentru bolnav?

Depinde de stadiul diabetului. În prima fază, la debut, în cazuri cu hiperglicemii mult crescute, simptomatologie evidentă şi/sau asocierea cu factori de risc, iniţierea insulinoterapiei este necesară, permanent sau temporar, în funcţie de complianţa pacientului şi de evoluţia bolii.

În celelalte cazuri, trebuie ales cu înţelepciune momentul iniţierii terapiei insulinice, în scopul de a prezerva masa/funcţia β-celulara pancreatică. Depinde de profilul glicemic, de asocierea factorilor de risc şi a comorbidităților, dar cea mai importantă este durata de evoluţie a diabetului de tip 2. La o durată de 10 ani şi peste, funcţia β-pancreatica poate fi foarte scăzută, iar atunci singura terapie eficienţa este insulinoterapia, asociată sau nu cu antidiabetice orale.

Ca şi măsuri de siguranţă pentru pacient, trebuie avut în vedere o bună educare a acestuia, în scopul dietei, a automonitorizării şi a ajustării dozelor.

G: Cât de eficiente sunt terapiile naturiste pentru cotrolul diabetului și reducerea glicemiei?

Depinde de terapia naturistă. Dar sunt eficiente, în primele stadii ale bolii, când încă funcţia secretorie a pancreasului este suficientă. Pentru aceasta este nevoie de produse concentrate şi bine echilibrate. Chiar în cadrul Centrului de Diabet, în multe cazuri, acolo unde ne permite profilul pacientului, iniţiem dieta plus un produs naturist, dar foarte eficient, după studiul cazurilor noastre, aproape la fel de eficient ca şi unul dintre cele mai utilizate medicamente.

G: Tendința în lume, nu doar la noi în țară, este de înmulțire a cazurilor de diabet și boli metabolice. Pentru că oamenii nu mai au de multe ori nici timpul nici resursele necesare adoptării unui stil de viață sănătos. Cum vedeți viitorul, ce este de făcut?

Sunt optimistă asupra viitorului, am văzut o implicare cât mai intensă a populaţiei şi a mass-mediei în promovarea stilului de viaţă sănătos, dar şi nu numai. La Asociaţia Medicală Romană, unde îndeplinesc funcţia de secretar executiv, avem în desfăşurare un Program Naţional de Prevenţie a Bolilor Metabolice şi Cardiovasculare. În contextul economic viitor, sunt iar optimistă că mai multe fonduri vor susţine astfel de proiecte ale unor ONG-uri.

G: De curând ați demarat împreună cu spitalul Ponderas un studiu care dorește să demonstreze eficiența chirurgiei bariatrice în controlul și remisia diabetului. De la ce a plecat această idee?

Ideea a plecat de la concluziile diverselor studii naţionale şi internaţionale, cât şi observarea acestor rezultate la pacienţi, anume că insulinorezistenţa asociată cu apariţia diabetului de tip 2, la pacienţii obezi operaţi prin chirurgie metabolică, dispare în câteva zile sau luni. Determinismul genetic al acesteia nu ar putea să-i permită remisia sau chiar dispariţia, odată cu dispariţia obezităţii. Probabil mecanismul de acţiune al chirurgiei metabolice este scăderea presiunii biochimice crescute din sistemul energetic. Rămâne de văzut ce rezultate vom avea, ţinând cont că acest studiu este unul destul de complex, cu multe investigaţii, greu acesibile în afara domeniului cercetării.

G: Cum decurge proiectul în prezent?

Proiectul decurge conform programării iniţiale, am identificat pacienţii eligibili, am făcut primele investigaţii pentru a-i elimina eventual pe aceia care nu îndeplinesc criteriile de eligibilitate, urmând randomizarea lor în cele două grupuri: 20 care vor fi operaţi prin chirurgie metabolică şi 20 care vor fi abordaţi prin metode convenţionale, dar cu o dietă personalizată. Această etapă va avea loc în luna ianuarie 2015, după care se va începe faza de tratament.

G: Există riscuri pe termen lung ale chirurgiei bariatrice?

Efectele acestei operaţii pe termen lung pot fi: neuropatii datorate malnutriţiei, hernii, stenoze ale anastomozelor sau complicaţii emoţionale. O complicaţie severă este hipoglicemia, cu valori de până la 30 mg/dl şi până la 14 ani de urmărire. Un alt risc, este câştigul ponderal după o anumită perioadă de la operaţie, vârful scăderii ponderale aflându-se la 2 ani de la intervenţie, iar un procent mic, 5-7% vor recâştiga în greutate în decurs de 5 ani, aceasta fiind datorată lipsei de revenire la controalele prestabilite şi alţi factori individuali.

G: Există vreo descoperire recentă în  diabetologie care merită menționată?

Domeniul diabetologiei este în continuă cercetare, atât în domeniul terapiei, cât şi a cauzei lui.

Aş putea menţiona studiul identificării scorurilor de risc în diabet, în scopul stabilirii precoce a momentului debutului distrucției masei/funcţiei β-celulare, de către echipa din care fac parte, coordonata de Prof. C. Ionescu-Tîrgovişte. În acest sens s-au publicat câteva articole în reviste de specialitate.

G: Este ceva ce nu v-am întrebat și doriți să adăugați?

Aş dori să subliniez necesitatea schimbării/ajustării terapiei pacienţilor cu diabet zaharat în contextul actual al creşterii alarmante a prevalenţei lui, dar şi a obezităţii. Abordarea pacientului diabetic este necesar să fie una multi şi chiar interdisciplinară, iar comunicarea între medici şi prioritizarea prevenţiei ar trebui să fie prioritatea lor, dar şi a instituţiilor non-guvernamentale şi guvernamentale responsabile.

Bianca Bădescu