DR. VLAD PREDESCU: “Refacerea corecta a tensiunii ligamentare este principalul secret al reusitei unei artroplastii de genunchi”

Medic primar Ortopedie si Traumatologie la Spitalul Euroclinic Regina Maria si Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”, este doctor in stiinte medicale, membru al Academiei Americane de Ortopedie, membru al Societatii Europene de Chirurgie a Genunchiului si Medicina Sportiva, specializat in chirurgia artroscopica, chirurgia artroplastica primara de sold si genunchi, revizia protezei de sold si genunchi, traumatologie, medicina sportiva. Am aflat de la dr. Vlad Predescu care sunt ultimele descoperiri in materie de protezare a genunchiului, ce presupune recuperarea unui pacient dupa o artroplastie si de ce depinde succesul unei astfel de proceduri sau ce este de facut atunci cand terapia cu corticosteroizi esueaza.

GALENUS: Povestiti-ne putin despre inceputurile carierei dumneavoastra…

Ca majoritatea medicilor care termina in Romania, specialitatea mi-am ales-o in urma examenului de rezidentiat. Dupa aceasta, a urmat intalnirea cu prof. dr. Silviu Constantinoiu care a fost cel alaturi de care am invatat primele gesturi chirurgicale si mi-a insuflat dorinta de a urma o cariera universitara. A urmat o perioada extrem de intensa de munca si sacrificii cu multiple cursuri de specializare in strainatate si in Romania.  Apoi a urmat intalnirea cu profesorii de ortopedie care, rand pe rand, mi-au marcat cariera. Astfel, am trecut prin mainile prof. Antonescu, prof. Dinulescu, prof. Panait si prof. Cristea, fiecare dintre acestia influentandu-mi cariera.

G: Ati facut un curs de specializare la Mayo Clinic, considerat unul dintre cele mai bune spitale din lume. Cum ati ajuns acolo, cum a fost aceasta experienta, care sunt cele mai importante lucruri pe care le-ati invatat acolo?

Intr-adevar, a fost o experienta minunata si imi trezeste amintiri placute. Am avut sansa sa ajung acolo in urma unei burse pe care am primit-o in primii ani de cariera, lucru care consider ca a schimbat drumul meu in aceasta meserie. Acolo am vazut totul si din alta perspectiva si mi-am dat seama cat de minunata si provocatoare este chirurgia genunchiului si a soldului.  Perioada de timp in care am stat in SUA a fost insotita de acces la cele mai noi descoperiri in ortopedie, iar pe unele  dintre ele am reusit sa le aplic si in tara. Atunci am vazut pentru prima oara cum functioneaza unul dintre cele mai bune spitale private din lume, care este, in acelasi timp, si baza de cercetare si studiu pentru Facultatea de Medicina din Rochester.

Legaturile pe care le-am realizat acolo au ramas permanente si mi-au permis de-a lungul anilor o comunicare activa atat in domeniul invatamantului cat si in cel chirurgical, cu sfaturi si pareri pentru cazurile mai deosebite intalnite in practica.

G: De ce apare osteoartrita de genunchi, care sunt factorii de risc? Poate fi prevenita?

La ora actuala nu se poate vorbi de o singura cauza in declansarea artrozei. Exista numeroase cauze si boli care o pot declansa. Pentru o mai buna sistematizare, vom imparti artrozele in primitive sau idiopatice si secundare. Artrozele primitive sunt artroze la care nu exista o cauza certa de aparitie. Acestea apar odata cu inaintarea in varsta, de regula dupa 60 de ani, si sunt intotdeauna bilaterale, adica afecteaza ambele articulatii. Uneori, acestea debuteaza simultan, alteori sunt in stadii de evolutie diferite. Exista multe teorii care incearca sa explice acest lucru. Teoria cea mai simpla ar fi legata de imbatranirea cartilajului odata cu inaintarea in varsta, apoi incepe procesul de uzura cu „fractura de oboseala” a fibrelor de colagen aflate in structura cartilajului. Dupa acest prim pas, cartilajul isi pierde rezistenta, structura acestuia se dezorganizeaza si incep sa apara eroziunile.

In artrozele secundare, intotdeauna gasim o cauza care poate fi uneori inlaturata daca este descoperita la timp. Astfel, pentru simplificare, putem vorbi de cauze locale mecanice, de boli reumatismale generalizate, traumatisme sau anumite pozitii patologice in dezvoltarea genunchiului. Nu in ultimul rand as aminti obezitatea care este o cauza sigura spre artroza.

Boala reumatismala cea mai cunoscuta si severa este poliartrita reumatoida care afecteaza si distruge deseori cartilajul de la nivelul genunchilor. Alte boli pot fi guta, spondilita ankilopoetica, lupusul etc.

Dintre cauzele locale, pe primul loc se afla fracturile articulare care de la inceput distrug cartilajul si care sunt, pe de alta parte, extrem de greu de tratat. De cele mai multe ori, acestea necesita tratamentul chirurgical, care este dificil de efectuat. Chiar in prezenta unui tratament corect, de multe ori aceste  fracturi evolueaza catre artroza.

Alte cauze locale sunt  rupturile de menisc si rupturi ale ligamentelor colaterale sau incrucisate. Aceasta patologie, desi specifica tinerilor sportivi, daca este incorect tratata, lasa niste urmari extrem de grave care duc spre partea a doua a vietii la distrugerea articulatiei.

Pe ultimul loc au ramas predispozitia catre artroza din nastere, care este mai dificil de explicat. Aceasta este specifica persoanelor care au anomalii ale axei mecanice a membrului inferior. Mai exact, sunt persoane care au picioarele sub forma de „ paranteze” sau „ X”. In limbaj medical inseamna genu varum respectiv valgum. Acestea prezinta o suprasolicitare in exces a articulatiei care, in final, se uzeaza.

Daca am putea cu adevarat sa prevenim artroza, ar fi minunat. Sunt cateva lucruri pe care le putem face. In primul rand, sa ne prezentam la medic din timp cand apar primele dureri pentru a beneficia de un diagnostic corect si pentru a depista eventualele cauze favorizante. Sa slabim daca suntem supraponderali. Sa incepem o viata activa, eventual sportiva, desigur, adaptata varstei si nevoilor fiecaruia. Daca exista leziuni ale meniscului sau ligamentelor, sa le operam precoce. Daca exista o boala reumatismala, sa ne adresam medicului reumatolog pentru tratament. In concluzie, artroza se trateaza si se previne intr-o echipa formata din ortoped reumatolog si kinetoterapeut, cu conditia ca pacientul sa se prezinte la timp.

G: Cum explicati faptul ca durerile asociate artrozei se pot agrava in functie de starea vremii?

La aceasta intrebare incearca de multa vreme medicina alopata sa raspunda si inca nu a reusit. Cert este ca sunt persoane care au artroza fie incipienta, fie avansata si care prezinta, la un moment dat, meteosensibilitate. Singura legatura care s-a gasit, dar care nu explica in totalitate acest fenomen ar fi legata de schimbarile bruste de presiune atmosferica care determina aparitia durerilor.

G: Cat la suta dintre pacientii care sufera fracturi sau leziuni estimati ca ajung sa dezvolte artroza posttraumatica si din ce cauza se intampla acest lucru?

Aici, procentele difera foarte mult in functie de tipul de fractura sau leziuni aparute precum si de corectitudinea tratamentului ortopedic efectuat. Am putea spune, in linii foarte generale, ca aproximativ 30% dintre pacienti dezvolta artroza pe termen lung. Daca ne gandim la fracturi, motivul este foarte simplu si anume imposibilitatea medicului de a reface anatomia complexa a articulatiei care a fost distrusa. Fie traumatismul a fost extrem de puternic si a distrus cartilajul, fie nu exista cele mai bune mijloace tehnice in acel moment pentru reducerea si fixarea fracturii si aici ma refer la implanturile metalice si, eventual, substituentii de os.

Daca ne gandim la patologia meniscala sau ligamentara asociata cu fractura, atunci aceasta nu este diagnosticata la timp pentru ca scapa de mult ori examinarii. Si peste cateva luni avem o fractura care s-a vindecat, dar un genunchi care nu functioneaza corect. Aceste leziuni neobservate duc, in ani de zile, la distrugerea secundara a cartilajului si la aparitia artrozei.

G: In ce cazuri recomandati administrarea de corticosteroizi si cand ar trebui evitati?

Administrarea intraarticulara de cortocosteroizi este eficienta daca nu se practica in exces. Astfel, corect se fac 2 infiltratii intraarticulare la interval de 1 saptamana o singura data pe an. In cazul in care se abuzeaza de aceasta terapie, creste, pe de o parte, riscul septic si, pe de alta parte, introdusi in cantitati exagerate in genunchi, corticosteroizii pot distruge cartilajul articular. Aceasta terapie este eficienta in cazuri incipiente ale artrozei. In cazuri avansate, doar tratamentul chirurgical este indicat. Daca terapia cu corticosteroizi esueaza, se pot injecta acid hialuronic sau, in anumite cazuri selectate, se poate incerca o terapie cu plasma obtinuta din sangele pacientului.

G: Care sunt avantajele artroscopiei si in ce consta recuperarea dupa o astfel de interventie?

Avantajele artroscopiei sunt nenumarate. As incepe prin a spune ca artroscopia a fost numita chirurgia de „catifea” la nivelul articulatiei. Este cea mai moderna si putin agresiva interventie chirurgicala la nivelul unei articulatii. Aceasta consta  in efectuarea a doua incizii de 5 mm prin care se introduc o camera de luat vederi si instrumentele auxiliare.  Imaginile sunt proiectate pe un monitor si cu ajutorul diferitelor instrumente chirurgul pune diagnosticul si trateaza leziunile intalnite. Recuperarea este imediata. Pacientul isi reia mobilitatea articulatiei si implicit mersul de a doua zi. Durerile postoperatorii sunt minime si, in anumite situatii, pacientul poate fi externat in aceeasi zi realizandu-se astfel o foarte rapida recuperare.

G: Atunci cand vorbim de leziuni ale ligamentelor, in ce cazuri se poate evita refacerea chirurgicala, putand fi urmat, in schimb, un tratament functional? Se tem, de obicei, pacientii de aceasta interventie chirurgicala, tinand cont ca recuperarea este indelungata?

Tratamentul chirurgical al leziunilor ligamentare a evoluat foarte mult in special datorita inovatiilor introduse in practica de chirurgia artroscopica. La ora actuala, tratamentul chirurgical corect efectuat are rezultate mai bune decat tratamentul conservator. Daca pacientul este tanar si este implicat in activitati sportive fie de performanta, fie recreationale, atunci refacerea chirurgicala a ligamentelor rupte este solutia de preferat.  Putem evita reconstructia daca ne aflam in prezenta unei rupturi partiale a ligamentului care poate fi tratata printr-o imobilizare in aparat gipsat. Daca pacientul este varstnic sau sedentar, se poate opta pentru un tratament conservator. Riscul este aparitia unei instabilitati reziduale care sa duca in final la artroza.

De regula, pacientii se tem de interventia chirurgicala si uita de recuperare, care este mult mai indelungata. De regula, cand esti tanar, nu ai timp sa stai si vrei sa traiesti viata la maximum. Scapi de operatie, dar dai de recuperare care “te tine pe loc”. Recuperarea este extrem de importanta iar genunchiul, in cazul reconstructiilor ligamentare, are nevoie de cateva luni cel putin pentru a-si redobandi complet functia. Pentru un rezultat bun, este nevoie de o munca in echipa intre ortoped recuperator si pacient. Atunci cand cei trei colaboreaza, se obtin cele mai bune rezultate.

G: Recuperarea dupa o astfel de interventie este o provocare si din punct de vedere psihic pentru pacienti, nu doar fizic. Ce le recomandati pentru a trece mai usor prin aceasta experienta?

Intr-adevar, este o provocare si este un drum destul de greu de parcurs. As spune, pentru inceput, ca oricat de bine ar fi operat pacientul, daca recuperarea este prost facuta, atunci, la sfarsitul tratamentului, rezultatul functional nu va fi bun. As recomanda pacientilor sa aiba rabdare sa se vindece fiindca nu putem grabi timpul si nu putem sa ne recuperam precum Fat-Frumos. De asemenea, cred ca motivatia faptului ca vor fi din nou sanatosi si vor putea practica sportul preferat care le-a dat atatea satisfactii si bucurii ar trebui sa fie suficient.

G: De ce depinde reusita unei artroplastii de genunchi? Ne puteti impartasi cateva secrete, lucruri la care medicii ar trebui sa fie atenti pentru ca interventia sa iasa bine?

Artroplastia de genunchi as putea spune ca face parte din interventiile chirurgicale cele mai spectaculoase si dificile de la nivelul genunchiului. Este imposibil sa pot da o reteta a succesului in cateva randuri. As incepe prin a spune ca artroplastia, desi este o interventie chirurgicala care inlocuieste suprafata articulara si reface anatomia, rezultatul acesteia depinde de tensiunea din ligamentele periarticulare. Refacerea corecta a tensiunii ligamentare este principalul secret al reusitei, iar acest lucru se invata in ani si ani de munca, dar uneori sunt insotiti si de esecuri. Alt lucru important ar fi cunoasterea in cele mai mici detalii a anatomiei si mecanicii extrem de complexe a articulatiei genunchiului precum si a protezei. Nu in ultimul rand, as insista pe antrenamentul chirurgului, care este ca un sportiv de performanta. Daca nu ai efectuat destule interventii chirurgicale, atunci ai sanse mai mari sa gresesti.

G: Care sunt riscurile in cazul artroplastiilor de genunchi si ce complicatii pot aparea?

In primul rand, trebuie subliniat faptul ca nu exista interventie chirurgicala care sa nu aiba in spate o lista mare de complicatii posibile. In cazul protezarii, as aminti cateva care mi se par specifice acestei proceduri. Astfel existand un implant metalic, pot aparea infectii grave care sa necesite alte interventii chirurgicale. Pot aparea vicii de functionare fie din cauza unei recuperari deficitare, fie din cauza pacientului care nu respecta indicatiile, fie din cauza chirurgului care nu a putut reface perfect anatomia, pacientul venind tarziu la interventie. Fiind vorba de interventii ortopedice majore, poate aparea un „cheag de sange” la nivelul sistemului venos profund care sa duca la o tromboza venoasa profunda. Aceasta se poate complica cu o embolie pulmonara si, in situatii exceptionale, poate duce la decesul pacientului. Nu in ultimul rand, as aminti uzura protezei care poate aparea dupa 15-20 ani de functionare. Acestea sunt numai cateva dintre diferitele complicatii care, teoretic, sunt posibile.

G: Care sunt ultimele descoperiri in materie de protezare a genunchiului?

In ultimii ani, s-a imbunatatit foarte mult tehnica de implantare prin introducerea computerului in practica chirurgicala si analiza, ulterior simularea etapelor importante ale interventiei. Astfel, se efectueaza preoperator un examen RMN sau CT al intregului membru pelvin, dupa care, cu ajutorul unui soft specializat, se reconstruieste imaginea tridimensionala a genunchiului. Se simuleaza toate deciziile terapeutice importante si se studiaza anatomia specifica pacientului. Dupa aceasta, se construiesc niste instrumente personalizate care functioneaza numai pentru pacientul respectiv. Cu ajutorul lor se implanteaza proteza astfel incat se poate spune ca proteza este personalizata la anatomia individuala. Aceasta tehnica are avantajul ca evita pozitionarile gresite care se datoreaza instrumentarului clasic, pierderile sangvine sunt mai mici, durerea postoperatorie este mai mica si implicit recuperarea este mai buna.

G: De ce lucruri trebuie sa tina seama un pacient care are un implant in zona genunchiului, ce restrictii sunt necesare si ce recomandati pentru o recuperare eficienta dupa o astfel de interventie?

Recuperarea eficienta presupune un pacient motivat, care este capabil si dornic sa miste genunchiul cu oarecare durere in perioada imediata postoperatorie. Din nou este vorba de o munca in echipa: pacient, chirurg si recuperator. Astfel incat pacientul trebuie sa miste genunchiul la 24 de ore dupa operatie si sa urmareasca indicatiile primite.

Viata cu o proteza de genunchi este aproape normala. Nu exista niste restrictii absolute, la ora actuala existand chiar posibilitatea efectuarii activitatilor sportive recreationale (schi, golf, inot, drumetie etc).

Mai exista o precautie absolut speciala. Astfel, in prezenta unui implant metalic in corp, trebuie sa fim atenti cu infectiile (sa le tratam si sa le prevenim) in oricare parte a organismului pentru ca acestea pot duce la infectarea implantului. Aceasta se face prin descarcarea de germeni care contamineaza pe cale sangvina proteza.

G: Spuneti-ne mai multe despre noile tehnici minim invazive de care pot beneficia pacientii cu gonartroza…

Dupa cum am amintit, ar fi vorba de introducerea instrumentarului personalizat care duce la asa-zisa proteza personalizata de genunchi. La acesta se adauga modificarea tehnicii de implantare, mai exact a modului in care se face incizia, ceea ce face ca durerea postoperatorie sa fie mult mai mica si recuperarea mai rapida. Prin folosirea acestor tehnici, se poate ca un pacient sa fie externat la 5 zile postoperator fata de 10-14 zile in chirurgia conventionala.

G: Vi s-a intamplat sa ajunga la dumneavoastra pacienti diagnosticati gresit de catre alt medic? In general, din ce cauze se intampla acest lucru?

Se mai intampla uneori pentru ca medicii nu sunt roboti.  Cred ca sunt foarte multe cauze. As pune pe primul plan erorile datorate aparaturii de investigatie care, uneori, nu este de cea mai buna calitate si furnizeaza imagini nu foarte clare ale aparatului osteo-articular.  In alte cazuri, pacientii, din cauza lipsei de specialisti, ajung in centre cu mai putina experienta si implicit acuratetea diagnosticului este mai mica.

G: Stiu ca va implicati in diverse activitati de instruire a altor medici. Veti organiza cursuri si in perioada urmatoare si daca da, ce fel de cursuri, unde?

Intr-adevar, de cativa ani particip la organizarea cursurilor de instruire a tinerilor in chirurgia artroscopica si in protezarea genunchiului. In noiembrie va fi un nou curs. Acesta se organizeaza la Timisoara sub conducerea Prof. Radu Prejbeanu si este un curs de top in domeniu din mai multe motive. In primul rand, este acreditat de Societatea Europeana de Chirurgie a Genunchiului (ESSKA), noi toti, instructorii, facem parte din aceasta societate si am beneficiat de multiple schimburi de experienta si, nu in ultimul rand, este un curs practic, nu numai teoretic. Exista sesiune de chirurgie live, cand noi operam si operatiile sunt transmise in direct in sala de curs, tinerii putand sa puna in permanenta intrebari. Partea teoretica a cursului este urmata si de un workshop unde tinerii specialisti lucreaza cu mulaje si pot exersa diferite interventii chirurgicale. Datorita succesului avut in anii trecuti, anul acesta ne asteptam la peste 100 de participanti.

Bianca Bădescu