Imuno-oncologia, noua paradigmă în tratamentul cancerului

Are o experiență de peste 10 ani în comunicarea științei medicale. A fondat Centrul pentru Inovație în Medicină, care-și propune scurtarea timpului dintre apariția unei inovații în domeniul medical și aplicarea acesteia în beneficiul bolnavului, în România și nu numai. Este membru al European Alliance of Personalized Medicine și participant în proiectul IT Future of Medicine (ITFoM). Vorbim de dr. Marius Geantă, expert în medicină personalizată al European Development Platform, de la care am aflat că suntem contemporani cu o nouă etapă istorică în oncologie: folosirea sistemului imunitar împotriva celulelor canceroase.

G: Auzim tot mai des termenul „imuno-oncologie”. Sună revoluționar, promițător chiar, deși pentru mulți dintre noi reprezintă o enigmă. Explicați-ne despre ce este vorba.

Imuno-oncologia este un domeniu doar aparent nou. Modul în care sistemul imun se raportează la celulele canceroase a preocupat comunitatea științifică de zeci de ani, numai că primele rezultate cu adevărat promițătoare cu primele medicamente au fost publicate abia în ultimii ani.

Terapiile imuno-oncologice își propun (și reușeșc, conform datelor disponibile în literatura de specialitate) să activeze sistemul imun împotriva cancerului. Se știe că unul dintre factorii implicați în dezvoltarea tumorilor maligne și în diseminarea celulelor canceroase în organism este „paralizia” sistemului imunitar. Practic, sistemul imun nu mai recunoaște celulele canceroase, pentru a le elimina din organism, iar acestea persistă și se dezvoltă. Este același mecanism prezent și în apariția unor infecții, când sistemul natural de apărare este depășit și apare boala.

Până la imuno-terapii, tratamentul cancerului se baza pe intervenția chirurgicală (acolo unde era posibilă, ca stadializare și ca localizare a tumorii), pe radioterapie (la acele forme de cancer sensibile și aflate în zone anatomice accesibile), pe hormono-terapie (în formele de cancer hormono-dependente), pe chimio-terapie și pe terapiile țintite (terapiile personalizate).

G: Ce este diferit la terapiile imuno-oncologice față de cele țintite, de exemplu?

Terapiile imuno-oncologice nu acționează direct asupra tumorii, așa cum o fac terapiile țintite, ci mecanismul de acțiune vizează intervenția asupra verigilor inactivate de prezența celulelor maligne. Odată deblocate aceste căi, celulele sistemului imun (limfocite T, celule natural killer) redevin active și au capacitatea de a lupta împotriva cancerului. Ducând discuția ceva mai în profunzime, este posibil ca în câțiva ani să discutăm despre imuno-terapii țintite, personalizate, pe măsură ce se vor identifica biomarkeri care vor putea asigura o predicție asupra reușitei tratamentului și, în consecință, vor favoriza selectarea precisă a acelor pacienți care vor răspunde cu siguranță la terapiile imuno-oncologice. În acest moment, sunt în curs de validare biomarkeri pentru terapiile imuno-oncologice care țin atât de tumora malignă, cât și de natura biologică a persoanei care suferă de cancer.

G: În ce măsură modifică imuno-oncologia schema terapeutică existentă?

Medicamentele imuno-oncologice și-au câștigat deja locul în ghidurile și protocoalele terapeutice în melanomul malign și în formele avansate de cancer pulmonar. La nivel mondial, în statele care au asigurat accesul pacienților la tratamentul cu ipilimumab (primul medicament imuno-oncologic aprobat pentru melanomul malign, în urmă cu 4 ani) există o experiență vastă cu acest medicament. La fel, începe să se formeze o experiență în viața reală, dincolo de studiile clinice, cu nivolumab și pembrolizumab, alte medicamente aprobate pentru melanomul malign și care recent au primit aprobarea pentru punerea pe piață în Uniunea Europeană.

G: Împotriva căror tipuri de cancer mai acționează terapiile imuno-oncologice?

Cancerul pulmonar avansat este probabil următoarea localizare care ar putea beneficia de pe urma dezvoltării medicamentelor imuno-oncologice. La întâlnirea din acest an a Societății Americane de Oncologie Clinică au fost prezentate zeci de studii cu medicamente din această categorie, folosite pentru diverse localizări: cancer hepatic, cancer de cap și gât, cancer colo-rectal, cancer gastric, cancer ovarian și diverse tipuri de limfoame. În anii următori este de așteptat o adevărată explozie a aparițiilor de noi medicamente imuno-oncologice care vor adresa, dacă nu toate, majoritatea formelor de cancer pe care le cunoaștem.

G: Știm deja că, în cazul cancerului, tratamentele nu funcționează la toți pacienții. Ce rată de răspuns au aceste terapii?

În medie, din datele publicate până acum, se pare că 1 din 5 pacienți cu melanom malign răspunde foarte bine la tratamentul cu medicamente imuno-oncologice. Alături de dezvoltarea altor terapii imuno-oncologice, anii următori ne vor aduce probabil informații precise despre selecția pacienților care vor avea beneficii reale, în termen de supraviețuire și de calitate a vieții, de pe urma acestor tratamente. Să nu uităm că și terapiile biologice țintite au devenit cu adevărat populare după ce au venit pe piață „la pachet” cu diverși biomarkeri, pe baza cărora se putea realiza selecția pacienților potriviți pentru medicamentul potrivit, definind astfel conceptul de medicină personalizată (de precizie).

G: Dau rezultate și în cazul persoanelor aflate în stadii avansate ale bolii?

Răspunsul, pe scurt, este: da. Și reprezintă probabil cea mai mare promisiune pe care o aduc terapiile imuno-oncologice, spre deosebire de oricare alt tip de tratament folosit în acest moment pentru cancer. În studiile prezentate la ASCO 2015, au fost descrise, printre altele, forme avansate de melanom malign, cancer hepatic sau cancer de cap și gât care au beneficiat de pe urma diverselor terapii imuno-oncologice, constatându-se remisiunea bolii. Cercetătorii încearcă să deslușească acum căile prin care se ajunge la remisiunea bolii avansate, precum și să identifice biomarkerii pe baza cărora se poate anticipa un răspuns foarte favorabil încă de la momentul inițierii tratamentului. Domeniul este încă la început, de aceea aș recomanda prudența și răbdarea, pentru a nu crea false așteptări pentru bolnavi și familiile acestora.

G: Care-i calea de administrare a acestor terapii și cât durează tratamentul imuno-oncologic?

Terapiile imuno-oncologice se administrează intravenos, iar durata administrării ține de eficacitatea și de tolerabilitatea acestuia. În acest moment, sunt pacienți tratați pe o perioadă de câțiva ani cu terapii imuno-oncologice. Este de așteptat ca, odată ce vor fi lansate și alte medicamente din această categorie, să se folosească fie combinații terapeutice, fie se vor administra secvențial, un medicament în continuarea celuilalt. Este cazul melanomului malign, pentru care deja există dovada superiorității atât a nivolumab față de ipilimumab, dar și a combinației nivolumab+ipilimumab față de nivolumab și, respectiv, ipilimumab.

G: Există reacții adverse? Care ar fi acestea?

Noutatea vine nu doar în privința mecanismului de acțiune și al beneficiilor terapeutice ale imuno-oncologiei, ci și dacă privim către efectele adverse produse de aceste medicamente. Efectele adverse sunt cele specifice activării sistemului imun (rush, prurit, dermatită etc.), aspect care va presupune o bună pregătire profesională a medicilor oncologi înainte de administrarea tratamentelor imuno-oncologice. În general, efectele adverse sunt tolerate bine sau nu pun probleme deosebite din punct de vedere medical, cu condiția ca medicii și pacienții să fie informați asupra posibilității apariției acestora.

G: Să vorbim și despre costuri. Care-i prețul acestor terapii în momentul de față?

Costul terapiilor imuno-oncologice reprezintă cea mai importantă preocupare atât pentru lumea medicală, cât și pentru organizatorii sistemelor de sănătate. Având costuri lunare de ordinul zecilor de mii de euro, terapiile imuno-oncologice sunt evaluate cu strictețe, dar din ce în ce mai multe organisme abilitate, de tipul NICE, recomandă compensarea acestor terapii, recunoscând raportul favorabil cost / beneficiu. În opinia mea, în momentul de față este greșit să ne concentrăm pe costul terapiilor, în defavoarea comunicării valorii pe care aceste noi terapii o aduc pentru bolnavi, pentru sistemul medical și pentru societate. Importantă este construirea unei experiențe cât mai ample cu aceste noi medicamente, pentru a putea avea date în timp real și în viața reală.

G: Cum ar putea beneficia un pacient din România de terapiile imuno-oncologice?

Din păcate, în acest moment, niciun medicament imuno-oncologic nu este compensat în România. Pacienții români pot avea acces momentan la aceste terapii doar dacă își pot permite să cumpere medicamentul (destul de greu de crezut, având în vedere costul) sau dacă participă la studii clinice cu aceste terapii. O altă posibilitate pentru pacienți este reprezentată de programele de acces oferite de companiile farmaceutice, cum a fost cazul tratamentului cu ipilimumab pentru pacienții cu melanom malingn avansat, în urmă cu câțiva ani.

ASCO 2015: focus principal pe imuno-oncologie

Imuno-oncologia este domeniul care s-a aflat în avangarda ediției din acest an a Întâlnirii Anuale a Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO), date din studiile prezentate deschizând perspective optimiste pentru unele forme de cancer aflate în stadii de evoluție avansate, foarte greu de tratat. Dr Marius Geantă a fost prezent la manifestare și prezintă principalele noutăți privind imuno-oncologia.

Cancerul hepatic avansat ar putea beneficia de pe urma tratamentului cu nivolumab (anticorp anti-PD 1). Un studiu de faza I/II, care a inclus 42 de pacienți, a arătat un profil bun de siguranță și eficacitate pentru nivolumab. Rata totală a supraviețuirii a fost de 62% la 12 luni, iar 19% au prezentat o reducere a dimensiunii tumorii sub 30%. În acest moment, există un singur tratament sistemic aprobat pentru cancerul hepatic avansat (sorafenib, un inhibitor de tirozin-kinază), supraviețuirea medie cu acest medicament fiind de 10 luni. 68% dintre pacienții înrolați în studiul cu nivolumab primiseră anterior și tratament cu sorafenib. De reținut: în 2 din cele 42 de cazuri, s-a constatat remisia totală a tumorii. Nivolumab a fost bine tolerat și în cazurile în care cancerul hepatic era însoțit de hepatita B sau hepatita C.
Cancerul de cap și gât recurent sau metastatic ar putea beneficia de tratamentul cu pembrolizumab (inhibitor de PD-1), după cum indică datele dintr-un studiu de faza II realizat pe 132 de pacienți, 2/3 dintre aceștia primind anterior două sau chiar trei alte linii de tratament. Pacienții au fost selectați pentru acest studiu pe baza statusului PD-L1 (un biomarker potențial, asupra căruia vor reveni într-o postare viitoare). 57% dintre pacienții din studiu (cancer scuamos de cap și gât) au prezentat reducerea marcată a dimensiunilor tumorii, indiferent de statusul HPV.
Cancerul colo-rectal metastatic cu un anumit profil genetic (deficiența MMR – asupra căreia voi reveni într-o postare separată) ar putea beneficia de tratamentul cu pembrolizumab. La aceasta categorie de pacienți, rata de răspuns a fost 60%, față de 0% la cei care nu au aceată configurație genetică.