Interviu dr. Elena Ciupercă

Un domeniu vast, cu patologii diferite, gastroenterologia necesită acurateţe a diagnosticului, cunoștințe medicale solide, dar şi abilităţi de comunicare cu pacienţii. Şi asta pentru că respectarea unui tratament, realizarea unor intervenţii invazive sau modificarea stilului de viaţă provoacă de multe ori teamă pacienţilor. Care sunt tehnicile pentru a trece peste aceste obstacole, cum face faţă un specialist în gastroenterologie pandemiei de COVID-19 şi care sunt ultimele descoperiri în domeniu aflăm de la dr. Elena Ciupercă, medic primar gastroenterologie, Clinica DigestMed. Are competenţe în ecografia generală şi endoscopia digestivă diagnostică şi, pe baza acestei experienţe, ne-a vorbit despre provocările acestei profesii nobile.

GALENUS: De ce aţi ales domeniul gastroenterologiei? Care este povestea din spatele acestei alegeri?

Sincer, nu știu dacă eu am ales domeniul gastroenterologiei sau el m-a ales pe mine. Multă vreme, pe parcursul facultății, am fost hotărâtă să aleg cardiologia, însă în momentul în care a trebuit să decid, după examenul de rezidențiat, am optat pur și simplu pentru gastroenterologie. Nu am regretat nicio secundă această alegere, este un domeniu vast, probabil deoarece ne ocupăm de mai multe organe diferite, cu patologii variate, decât majoritatea specialităților; avem posibilitatea de a realiza explorări care să ne ajute în stabilirea diagnosticului – cum sunt ecografia abdominală și endoscopia digestivă, iar în domeniul endoscopiei s-au realizat extrem de multe progrese în ultimele decade atât din perspectiva creșterii acurateții diagnosticului (endoscopia HD, cromoendoscopia digitală, endomicroscopia laser confocală, ecoendoscopia, chiar utilizarea inteligenței artificiale în detectarea leziunilor) cât și din perspectiva oportunităților terapeutice (utilizarea stenturilor pentru a menține lumenul segmentelor de tub digestiv sau al căilor biliare, posibilitatea de a rezeca polipi din ce în ce mai mari și mai dificili, montarea gastrostomelor pentru a facilita alimentația adecvată și administrarea medicamentelor atunci când acest lucru nu este posibil pe cale orală).

Astfel, endoscopia digestivă se apropie din ce în ce mai mult de chirurgie și uneori chiar substituie necesitatea intervenției chirurgicale (de exemplu, rezecția unor polipi sau chiar a unor cancere digestive precoce, măsuri de hemostază în sângerarea din ulcer, dilatarea endoscopică a unor segmente digestive îngustate sau montarea de stenturi). O parte dintre aceste manevre terapeutice necesită spitalizare și abilități speciale, precum și experiență, însă sunt și manevre care pot fi realizate aproape în orice serviciu de endoscopie, ca de exemplu, rezecția polipilor sau unele măsuri de hemostază.  

Cum v-a afectat activitatea pandemia cauzată de noul coronavirus? Ce măsuri suplimentare s-au luat la clinica în care lucraţi?

Probabil că cea mai dificilă perioadă a fost cea a stării de urgență. Riscurile nu erau atât de mari cum sunt în acest moment, dar pacienții se temeau să iasă din casă sau nu știau dacă au voie, iar medicii care lucrau în spital nu aveau voie să își desfășoare activitatea în altă unitate. În acea perioadă a fost necesar să ne limităm programul din cauza reducerii numărului de pacienți, dar și de medici. Vedeam aproape exclusiv pacienți cu boli avansate care amânaseră mult timp prezentarea la medic sau pacienți cu suferințe digestive secundare stării de stres generate de teama de noul virus sau de schimbările produse de starea de urgență în viața și activitatea lor. Era dificil să găsim soluții atunci când era necesar să îi îndrumăm către spital și încă este, numărul de paturi disponibile este mai mic din cauza distanțării, colegii din spitale sunt şi ei adesea infectați sau în izolare. În ultimele luni, activitatea în cadrul DigestMed, ambulatoriul de specialitate în care lucrez se desfășoară aproximativ în parametrii obișnuiți, dar evident cu măsurile de protecție necesare.

Sala de endoscopie este principala noastră prioritate din perspectiva măsurilor de protecție; folosim materiale de unică folosință ori de câte ori este posibil, echipamente de protecție atât pentru personalul medical cât și pentru pacient, utilizăm lampa UV după fiecare pacient. În restul clinicii încercăm să evităm aglomerarea de pacienți limitând numărul permis în recepție și solicitând acestora să vină neînsoțiți atunci când este posibil și cât mai aproape de ora programării. Dezinfectăm periodic suprafețele comune și triem pacienții. Deși toate acestea sună simplu și firesc, sunt și situații în care respectarea acestor reguli devine dificilă. De exemplu, un pacient venit din afara Bucureștiului care are tren doar la o anumită oră și ajunge mai devreme ar trebui să rămână afară până la ora programării, însă vremea este destul de rece și sunt adesea pacienți în vârstă sau cu boli cronice, așa că trebuie să găsim soluții ad-hoc.

Mai pot cadrele medicale din ţara noastră să facă faţă acestei presiuni foarte mari care este pusă pe sistemul medical? Nu ne referim doar la medicii din prima linie, ci la întreg sistemul medical care este expus, zilnic, la pericolul infectării cu SARS-CoV-2.

Personal consider că cine nu poate face presiunii situației actuale, în contextul epidemiei de SARS-CoV-2 ar fi trebuit să își aleagă altă meserie. Meseria de medic presupune să gestionezi riscuri și să îți asumi responsabilități. Este important să ne continuăm activitatea, celelalte boli nu dispar în timpul pandemiei cu noul coronavirus, din contră, există mai puține resurse alocate pentru rezolvarea lor, mai puțini medici care să se ocupe de ele, mai puține locuri în spitale, distanțare și în ambulatoriu, aș putea spune chiar mai puțin interes, pentru că toate eforturile sunt orientate spre rezolvarea crizei mondiale generate de SARS-CoV-2. Cu siguranță greul este pe umerii colegilor care se ocupă direct de pacienții cu COVID-19, îndeosebi anesteziști, infectioniști si pneumologi, care sunt cu adevărat expuși unor riscuri mari, care văd atât de multă suferință fără a dispune de mijloace eficiente de tratament, care sunt adesea detașați de lângă familii și se întorc la familii cu teama că le pot face rău.

Din informaţiile pe care le aveţi, noul coronavirus se poate transmite prin alimente contaminate?

Din câte știu, noul coronavirus este puțin probabil să se transmită prin alimente contaminate. Principalul mecanism de transmitere este prin picături respiratorii infectate care intră în contact direct sau indirect cu mucoasa nazală, conjunctivală sau orală a organismului gazdă, iar eforturile noastre de prevenție trebuie să se concentreze pe evitarea acestui contact.

Care sunt cele mai frecvente boli cu care se prezintă pacienții în cabinetul dvs.?

Vedem frecvent pacienți cu boli hepatice cronice, virale, induse de consumul de alcool, autoimune, metabolice; pacienți cu sindrom de intestin iritabil, boală de reflux gastroesofagian, gastrită, ulcer gastric sau duodenal, boală celiacă, boli inflamatorii intestinale, constipație cronică, litiază biliară, pancreatită cronică. O categorie specială de pacienți este reprezentată de cei cu cancere digestive: cancer hepatic, adesea grefat pe un ficat cu boală hepatică cronică, cancer de pancreas, cancer colorectal sau cancer gastric, mai rar cancer de esofag sau de colecist sau căi biliare. La acești pacienți, rolul nostru este de a stabili diagnosticul, de a stadializa boala și de a orienta apoi pacientul către un serviciu de chirurgie și/sau de oncologie. Vedem și persoane aparent sănătoase, care vin pentru screeningul cancerului colorectal, fie pentru că au antecedente familiale în acest sens sau pentru că au atins pragul de vârstă de la care începe urmărirea.

Cât de gravă este problema consumului excesiv de alcool în cazul afecţiunilor gastrointestinale?

Consumul excesiv de alcool este o cauză importantă de afectare hepatică, putând duce la ciroză hepatică, cu toate complicațiile ei, inclusiv cancer hepatic. Din fericire, pacienții cu boală hepatică indusă de alcool care se opresc din consum înainte ca boala să fie foarte avansată au un grad mare de reversibilitate a bolii de ficat. De asemenea, alcoolul este una dintre principalele cauze ale pancreatitei cronice care, la rândul ei, poate evolua spre cancer de pancreas; este implicat și în apariția pancreatitei acute, a cancerului de esofag, a gastritei, în apariția simptomelor din boala de reflux gastroesofagian. Există într-adevăr niște limite care definesc acest consum excesiv, de maximum 40 g alcool/zi la bărbați şi 20 g alcool/zi la femei, dar de preferat nu în fiecare zi. Totuși, există persoane care abuzează cu adevărat fără a face vreuna din problemele digestive de mai sus și persoane care consumă alcool în limite acceptate social și care dezvoltă boală de ficat sau de pancreas. În aceste situații, factorii genetici fac cu siguranță diferența.

Informaţiile luate de pe internet, problema automedicaţiei în cazul afecţiunilor gastrointestinale, fără o consultaţie prealabilă reprezintă o problemă majoră. Cum le explicaţi pacienţilor să nu mai facă acest lucru?

Consider că este bine sa fim informați și să avem acces facil la informație, dar de asemenea consider că trebuie să privim respectivele informații și din perspectiva pregătirii pe care o avem într-un anumit domeniu și să fim conștienți că acele informații nu sunt generate întotdeauna de specialiștii în domeniu. Nu putem avea pretenția să emitem opinii relevante după ce citim câteva pagini pe internet, dacă nu avem pregătirea necesară, acele pagini, chiar dacă sunt zeci sau sute nu vor înlocui ani de studiu şi de experiență. Așadar, este bine să căutăm informații care să ne orienteze spre ce avem de făcut mai departe, dar să apelăm la specialiști pentru decizia finală în privința investigării sau tratamentului. Nu este o problemă dacă pacienții apelează la medicamente OTC după sfaturi luate de pe internet pentru probleme minore, este însă o problemă dacă au acces la medicamente care necesită prescripție medicală fără o îndrumare corectă.

Am avut pacienți care au inițiat tratament de eradicare pentru Helicobacter pylori singuri, uneori chiar fără o confirmare a infecției, dar au oprit rapid tratamentul din cauza efectelor secundare pentru că nu au avut informația corectă și completă. Și, din păcate, această bacterie devine din ce în ce mai rezistentă la antibiotice, iar aceste tratamente luate fără recomandarea unui specialist și, eventual, oprite înainte de momentul oportun nu fac decât să o ajute să devină din ce în ce mai rezistentă. Și cu siguranță, acesta este doar un exemplu. Probabil că singurul mod de a preveni educația medicală si tratamentele de pe internet este încurajarea unei bune comunicări medic-pacient. În acest sens, îmi încurajez adesea pacienții, mai ales pe cei cu probleme deosebite sau cu medicație cu efecte secundare să ia legătura cu mine prin mesaje când au neclarități. Este însă dificil de realizat în mod optim acest lucru, în momentele aglomerate este posibil să sar peste vreun mesaj sau să răspund târziu.

Este important să informăm pacienții care necesită o explorare endoscopică asupra modului cum se realizează și motivelor indicației, dar și asupra importanței realizării acestei investigații. Un pacient motivat și informat corect resimte mai puțină teamă, o parte din teamă provine și din faptul că nu știe la ce să se aștepte și se bazează pe informații care provin din surse care pot fi sau nu de încredere. Trebuie să transmitem pacientului încredere și să comunicăm cu el în permanență. Pentru pacienții anxioși sau pentru procedurile de durată, investigațiile se pot face cu sedare în mediu spitalicesc. Sedarea îndepărtează teama pe care o resimt pacienții, dar este necesară informarea corectă și asupra efectelor secundare ale sedării, în special cele cardiace și respiratorii și creșterea riscului de perforație.

În problemele gastrointestinale, stilul de viaţă reprezintă un factor de risc important. Înţeleg pacienţii acest lucru? Ce ar trebui să facă factorii de decizie din ţara noastră pentru conștientizarea riscurilor unui stil de viață nesănătos?

Există în ultima perioadă o preocupare mai mare la noi în țară legată de adoptarea unui stil de viața sănătos, preventiv. Recomandarea mea este să privim pe termen lung și să alegem acele măsuri de dietă și de stil de viață care ni se potrivesc, pentru că o dietă riguroasă sau exercițiul fizic intens pe o perioadă scurtă nu schimbă mare lucru. Este necesară o informare corectă și o alegere conștientă. Este posibil să devenim mai conștienți de consecințele stilului nefavorabil de viață dacă am fi informați de către instituțiile statului asupra frecvenței cu care apar problemele consecutive de sănătate – bolile respiratorii cronice, inclusiv cancerul pulmonar la fumători, obezitatea și toată patologia asociată (boli cardiovasculare, hepatice, diabet zaharat, boli osteoarticulare) ca urmare a consumului exagerat de dulciuri şi calorii, la modul general, în raport și cu activitatea fizică redusă, bolile hepatice cronice date de consumul de alcool. Există pe piață o gamă largă de produse fără valoare nutritivă deosebită dar pline de aditivi sau de zahăr, iar copiii și adolescenții sunt expuși la ele și tentați. De aceea ar fi utilă introducerea educației pentru o nutriție sănătoasă în școli sau limitarea prezenței acestor produse pe piață.

Care sunt ultimele noutăţi, descoperiri, din domeniul gastroenterologiei?

Cu siguranță cele mai recente progrese au apărut în domeniul endoscopiei digestive. În acest moment, se poate utiliza inteligența artificială pentru identificarea și caracterizarea unor leziuni foarte mici, aproape imperceptibile ochiului uman. Dezvoltarea tehnologiei permite aprecierea unui polip doar după aspectul lui endoscopic ca fiind sau nu o leziune cu risc. Se pot rezeca endoscopic tumori digestive în stadii precoce, ceea ce înainte ținea exclusiv de chirurgie; astfel nu doar se evită riscurile chirurgicale, dar se menține și funcția tractului digestiv. Ba chiar se dezvoltă proceduri chirurgicale cu abord prin orificii naturale (NOTES- chirurgie endoscopică transluminală prin orificii naturale) care țin în principal de chirurgie, dar pot deveni în timp și la îndemâna gastroenterologilor intervenționiști cu experiență. Astfel se pot face intervenții cum ar fi scoaterea colecistului fără incizie pe piele.

Dacă aţi putea să schimbaţi un lucru la sistemul medical românesc, care ar fi acela şi de ce?

Coordonarea activității în sistemul medical românesc ține de mai multe instituții – Ministerul Sănătății, Direcția de Sănătate Publică, Institutul Național de Sănătate Publică, Colegiul Medicilor, fiecare cu departamentele ei. Adesea pentru a realiza sau a modifica o structură în cadrul acestui sistem, de la un simplu cabinet până la un spital complex, parcurgi diverse etape la mai multe instituții din sistem, deși acestea sunt interconectate. Acest lucru presupune timpi de așteptare la fiecare instituție în parte dar și păreri nu întotdeauna unitare. Cred în necesitatea de a simplifica acest proces, adică să existe o unică instituție căreia să ne adresăm, iar aceasta să redistribuie dosarele depuse celorlalte instituții și să integreze procesul de analiză. Astfel s-ar reduce mult timpul de răspuns si răspunsul ar fi unitar.

Cât de importante sunt formarea profesională, participarea la evenimente științifice, publicarea de lucrări și stagiile de specializare pentru un medic?

Domeniul medical este în continuă preschimbare și progres și este important să ținem pasul cu aceste schimbări.  Acesta este rolul educației medicale continue, prin evenimente științifice și cursuri pentru obținerea de specializări sau atestate de studii complementare.

Aveţi vreun caz, un pacient, care să vă fi impresionat în mod deosebit? De ce?

Sunt multe cazuri care m-au impresionat, oricât de mult am vrea nu putem trage linie după aspectele strict profesionale, ne petrecem jumătate din viață alături de pacienții noștri. M-au impresionat cazurile de solidaritate, fie între soți, fie între copii și părinți. Un astfel de caz este al unor părinți vârstnici care au îngrijit toată viața cu infinită răbdare un copil cu handicap și cu boală hepatică avansată. Am de asemenea ca pacienți doi soți vârstnici, el cu boala hepatică avansată din cauza virusului C, cu spitalizări repetate pentru episoade de encefalopatie hepatică, care a beneficiat de noul tratament pentru hepatită C în scurta perioadă cât a fost disponibil pentru pacienții cu boală hepatică decompensată și a avut ulterior o perioadă foarte bună, de boală stabilă, ba chiar în ușoară regresie; anul acesta a fost însă diagnosticat cu un melanom de scalp, a necesitat chimioterapie, printr-un miracol a tolerat-o și este destul de bine pentru moment. De fapt nu știu cât a fost miracol sau a contat susținerea soției care îi este mereu alături, vin mereu împreună și sunt impresionanți prin forța cu care se susțin și determinarea de a câștiga cât mai multe zile împreună.

Sunt cazuri care impresionează prin severitatea bolii la o vârstă tânără, mereu ni se pare nefiresc să diagnosticăm cancere la oameni de 20 sau 30 de ani. Riscăm să ratăm diagnosticul, pentru că nu ne gândim la astfel de boli la oamenii tineri, nu de primă intenție și diagnosticul presupune investigații invazive, pe care le folosim doar în prezența semnelor de alarmă. Am avut o pacientă cu cancer colorectal care venea la control sau la investigații cu copilul mic, iar anul trecut am avut cel mai tânăr caz al meu de cancer de esofag, la 40 de ani, deși este o tumoră care apare în decada 6-7 de viață.

Alin Claudiu Popescu