PROF. DR. AMI AMIT – Despre evitarea bolilor genetice prin fertilizarea in vitro

PROF. DR. AMI AMIT este Șeful Secției de Fertilizare in Vitro din cadrul Centrului Medical Tel Aviv Sourasky, Membrul Societății Americane de Medicină Reproductivă și al Societății Europene de Reproducere Umană și Embriologie

L-am întâlnit pe reputatul specialist israelian în domeniul fertilizării in vitro prof. dr. Ami Amit la clinica de medicină materno-fetală Fetal Care, unde a venit să ofere consultații românilor. Are 32 de ani de experiență în domeniul fertilizării in vitro și consideră că, pentru a realiza o fertilizare de succes, orice medic are nevoie de un laborator foarte bine echipat și de multă perseverență. Cât despre viitorul fertilizării in vitro, am aflat de la dr. Ami Amit că această tehnică va fi folosită din ce în ce mai mult pentru a ne scăpa urmașii de bolile transmise genetic.

GALENUS: Care este prilejul vizitei dumneavoastră în România?

Am ținut o prelegere despre progresele făcute în domeniul fertilizării in vitro. Fertilizarea in vitro nu mai este folosită acum doar ca o soluție pentru infertilitate, cum era la început. Astăzi, procedura fertilizării in vitro s-a schimbat semnificativ, astfel că se folosește și pentru prezervarea fertilității, dar și pentru separarea embrionilor sănătoși de cei bolnavi. Acest lucru înseamnă că putem folosi fertilizarea in vitro pentru a scăpa de bolile transmise genetic. Și avem o mulțime de boli cu transmitere genetică, vă puteți gândi la orice fel de selecție și noi o putem face.

G: Puteți înlătura, practic, și genele care cauzează cancer?

Da − de exemplu, genele care determină cancer de sân. Pe lângă genele BRCA1 și BRCA2, mai cunoaștem alte zeci de gene care, din cauza mutațiilor, pot duce la apariția cancerului. În România, aveți între 20 și 25 de mii de cazuri noi de cancer de sân în fiecare an. Și între 4 și 5 mii dintre aceste femei au mai puțin de 40 de ani. Astfel că, în aceste cazuri, putem face un tratament pentru a păstra ovulele sănătoase pentru perioada de după chimioterapie și, de asemenea, putem elimina din embrion aceste gene responsabile cu apariția cancerului. Astfel că bebelușul se va naște fără aceste gene. Mutațiile genelor BRCA1 și BRCA2 pot cauza cancer de sân și cancer de ovare la femei, iar, la bărbați, cancer de prostată. Putem elimina aceste gene, astfel că bebelușii se pot naște sănătoși.

G: Sunt multe femei care vin la dumneavoastră și apelează la această procedură pentru a evita anumite afecțiuni care se pot transmite fătului?

Da, vin pentru a preveni afecțiunile genetice cum ar fi fibroza chistică sau atrofia mușchilor scheletici. În general, acum există un screening care se face înainte de sarcină, în primul rând femeii. Iar dacă rezultatele arată că ea este sănătoasă, îi facem și bărbatului. Și dacă nu sunt amândoi sănătoși, atunci putem elimina aceste gene. Sunt multe afecțiuni care pot fi prevenite, pe lângă cele enumerate mai devreme (afecțiuni neurologice, anemia Fanconi etc.) care pot fi evitate prin fertilizarea in vitro. Și astfel se evită și avorturile cauzate de depistarea anumitor afecțiuni în diversele stadii de dezvoltare a embrionului. Preocuparea noastră este ca bebelușii să se nască sănătoși. De aceea, înainte de sarcină, le verificăm profilul genetic. Apoi monitorizăm fătul pe toată perioada sarcinii pentru a vedea dacă există probleme, dacă s-au dezvoltat noi afecțiuni. La început se face monitorizare ecografică și prin teste de sânge, pentru a vedea dacă există defecte neurologice; apoi, după a 14-a săptămână de sarcină, facem din nou screening ecografic pentru a vedea dacă există anomalii organice și, dacă există o afecțiune care îi afectează grav calitatea vieții, pacienta este consiliată și se face întreruperea sarcinii.

G: Există teorii conform cărora avortul duce la infertilitate. Ce părere aveți despre acest lucru?

Avortul poate duce la infertilitate dacă există infecții sau dacă uterul este afectat în timpul procedurii de factori mecanici, altfel nu.

G: Care sunt recomandările dumneavoastră generale pentru paciente?

În primul rând, să se vaccineze anti-HPV, ideal ar fi ca vaccinul să se facă între 13 și 15 ani. Acesta este primul pas. Toate pacientele mele trebuie să facă acest vaccin și să ia contraceptive orale. Contraceptivele orale au ajutat într-un mod incredibil femeile. Sunt mai puține avorturi, mai puține cazuri de infecții pelvine, protejează ovarele de cancer și, de asemenea, întârzie sau chiar previn endometrioza, o afecțiune catastrofală. Opinia mea este că fetele peste 16 ani ar trebui să ia contraceptive, pentru că le oferă protecție. Sunt teorii conform cărora contraceptivele orale cresc riscul de a face cancer de sân. În niciun caz.

G: Dar sunt și voci care afirmă că anticoncepționalele pot duce în timp la infertilitate…

În niciun caz. Nu există nicio legătură între contraceptivele orale și infertilitate. Aș spune chiar opusul. Acestea pot ajuta. Aproximativ 10-15% dintre femeile tinere suferă de sindromul ovarelor polichistice, dezechilibre hormonale, nivel crescut de androgeni, acnee. Iar contraceptivele orale ajută în toate aceste probleme. Reglează menstruația, sindromul ovarelor polichistice se oprește și, în viitor, femeia va putea avea copii.

G: Care sunt principalele cauze ale infertilității la femei? Dar la bărbați?

În jur de 30-40% dintre cazurile de infertilitate sunt cauzate de factori care ţin de femeie. Jumătate dintre acestea sunt cauzate de tulburările de ovulație și jumătate sunt determinate de factori mecanici. Pot fi factori mecanici care privesc uterul, tuburile sau cervixul. În jur de 40% dintre cazurile de infertilitate apar din cauza bărbatului, este vorba aici de probleme ale spermei. În trecut, jumătate dintre cuplurile care aveau această problemă foloseau banca de spermă. Astăzi, în 95% dintre cazuri putem folosi sperma care este slabă, care are un număr mic de spermatozoizi sau care are probleme de motilitate. Putem injecta sperma intracitoplasmic prin tehnica de micromanipulare, astfel că donatorii sunt folosiți în foarte puține dintre cazuri la cuplurile căsătorite. Uneori, este nevoie să facem fertilizare in vitro doar din cauza spermei. Iar în aproximativ 20% dintre cazuri vorbim de infertilitate din cauze necunoscute. Acest lucru înseamnă că îi facem analize femeii, găsim totul în regulă, ovulația este normală, nu există factori mecanici, sperma este și ea bună și totuși nu apare sarcina.

G: Poate fi vorba de factori psihologici?

Eu nu cred că există factori psihologici care pot cauza infertilitate. Uneori, există tulburări de ovulație dacă femeia este supusă unui stres major sau dacă are o dietă dezechilibrată sau slăbește rapid, dacă lucrează în aviație și zboară zilnic. În aceste cazuri, există proceduri medicale pentru a determina când ovulația este bună, să facem inseminarea la timp. În al doilea rând, este vorba de vârstă. Acum 30-40 de ani, vârsta medie la care o femeie rămânea gravidă era de 22-24 de ani. Acum, pentru că femeile au carieră, au făcut un salt în ceea ce privește vârsta. Astăzi, vârsta medie la care o femeie rămâne gravidă a crescut la 28-30 de ani. Iar la această vârstă nu mai este la fel de ușor să rămâi însărcinată ca la 22 de ani. Dacă aștepți și mai mult, până la 34-38 de ani, atunci apar cu adevărat problemele. Șansele de a rămâne însărcinată scad dramatic după vârsta de 35 de ani și este foarte dificil să mai rămâi însărcinată după 42 de ani.

G: Care sunt șansele de a rămâne însărcinată după 40 de ani?

Cuplurile normale, care au o viață sexuală activă, au șanse de 15% să aibă un copil. Dacă totul este normal. În 6 luni, adunând procentele, au șanse de 60% să conceapă. Vârsta ideală este între 22 și 24 de ani. Vorbim de acest procent de 15% în acest interval de timp. După 24 de ani, în fiecare an procentul scade, astfel că, la vârsta de 40 de ani, vorbim de mai puțin de 10%. Există șanse între 4 și 8% să ai un copil sănătos. Pentru că nu vorbim doar de infertilitate, este vorba și de creșterea ratei avorturilor. Fertilitatea scade și șansele de a pierde sarcina cresc. De la 42 de ani, șansele de a face un copil sănătos sunt de 2 până la 4%. Acesta este motivul pentru care astăzi vorbim din ce în ce mai mult despre prezervarea fertilității. Femeia, în momentul în care se naște, are între 2 și 3 milioane de ovocite. La vârsta de 30 de ani, mai are doar între 300 000 și 400 000 de ovocite. În timpul vieții, o femeie ovulează cam de 400 de ori. În fiecare lună, de la 13-14 ani, femeia pierde în jur de 20-30 de ovocite. Prin selecție naturală, doar unul devine folicul dominant, celelalte dispar. Și în fiecare an numărul scade. Astfel că, în jurul vârstei de 25 de ani, în fiecare lună, între 20 și 40 de ovule imature încep să se dezvolte. La 30 de ani, vorbim de 20 de ovule imature sau mai puțin, la 40 de ani în jur de 8, iar la 44-45 de ani mai ai cel mult unul sau două. Astfel că sarcinile spontane apar foarte rar după 45 de ani. Uneori, mai pot apărea, în general, la femei care au născut anterior mai mulți copii, dar este foarte rar. Medical vorbind, este foarte greu să vorbim despre o sarcină sănătoasă după 45 de ani.

G: Am citit că numărul femeilor cu vârsta între 20 și 24 de ani care suferă de infertilitate s-a dublat. Este adevărat?

Nu putem vorbi despre o dublare, dar este o creștere. Dar există o tendință de creștere a ratei de infertilitate și la bărbați. Acum 20-30 de ani, aceste lucruri erau ținute secrete. Noile generații vorbesc despre orice și vorbesc și despre fertilitate și infertilitate. Astăzi, infertilitatea din cauze mecanice a scăzut, pentru că majoritatea femeilor tinere iau contraceptive orale. Putem vorbi de o dublare a ratei infertilității doar din cauza vârstei. Pentru că vârsta la care femeile vor să rămână însărcinate a crescut, acesta este motivul.

G: Există femei care, deși apelează la fertilizarea in vitro, nu pot ține sarcina. Din ce cauze se întâmplă aceste lucruri?

Dacă embrionul este bun, sarcina va veni, în primul, al doilea sau al treilea ciclu de tratament. Dacă embrionul nu este bun, trebuie să ne întrebăm de ce. Poate fi din cauza ovocitelor sau a spermei. Uneori, problema vine de la spermă, avem anomalii cromozomiale. Trebuie făcut cariotipul spermei. În al doilea rând, dacă ovulele nu sunt foarte bune, din cauza vârstei sau din cauza unor probleme genetice, putem testa cariotipul femeii pentru a vedea dacă nu este vreo anomalie cromozomială la ea și dacă nu, atunci când ai embrionul, îl poți verifica și pe acesta. Se poate face un screening genetic preimplantare (PGS). Dacă facem PGS cuplurilor tinere, rata de succes a tratamentului crește la 60-70%. În mod normal, este în jur de 30-40%. Știm că există de multe ori probleme în ceea ce privește calitatea ovulelor. În jurul vârstei de 30 de ani, cam 50% dintre ovule au probleme, în jurul vârstei de 42 de ani, procentul crește la 80%. Deci, dacă ai între 1 și 3 ovule pe lună și 80% dintre ele nu sunt bune, sarcina eșuează din nou și din nou. Dacă nu este bună calitatea embrionului, trebuie să ne oprim. Mai întâi facem profilul genetic elaborat al bărbatului și femeii, apoi al embrionului și abia apoi începem tratamentul. În viitor, în 5-10 ani, cred că toate cuplurile care vor vrea să facă proceduri de fertilizare in vitro vor face PGS. Astăzi, în SUA, 50% dintre clinici fac PGS tuturor pacienților. Dar aceste proceduri sunt foarte scumpe. Costul este de 800 de dolari per embrion pentru a face PGS. În 2 sau 3 ani va costa de 10 ori mai puțin, pentru că procedurile se vor simplifica.

G: Care este sfatul dumneavoastră pentru medicii care lucrează în acest domeniu?

În primul rând, să își dezvolte un laborator foarte bun. Ai nevoie de un laborator bun, nu poți schimba pacientul și problemele lui, știm totul despre protocoale astăzi, tratamentele sunt excelente și nu putem face modificări aici. Tot ceea ce putem schimba este laboratorul nostru, cei care lucrează acolo trebuie să fie bine educați, informați, trebuie să ai o echipă de cel puțin 2 persoane în laborator. Dacă ai un laborator bun, cu atmosferă sterilă și instrumente bune și ai mintea deschisă pentru a afla și a aplica noi protocoale, lucrurile vor funcționa. Eu nu cred că există cazuri în care să nu poți obține sarcină. Trebuie să continui orice ar fi. Să nu reușești să obții sarcina nu este o opțiune. Pas cu pas, cu mintea limpede, o poți face. Uneori, este nevoie să îți schimbi metoda, știu asta foarte bine, am o experiență de peste 32 de ani în domeniu. Din anul 1984 lucrez în domeniul fertilizării in vitro. Acesta este secretul, să insiști.

G: Care este cea mai mare realizare a dumneavoastră în acești 32 de ani de experiență?

Faptul că am învățat ceva nou în fiecare zi. Eu vreau ca în fiecare zi să învăț cel puțin 2 lucruri noi, altfel îmi pare rău pentru ziua care a trecut.

G: Și care sunt cele mai importante lucruri pe care le-ați învățat?

Genetica. Astăzi avem toate posibilitățile pentru a înțelege genetica și comportamentul epigenetic. Trebuie să mâncăm bine, să nu fumăm; nu mi-a venit să cred când am văzut oameni fumând în spitalele din România. În Israel nu este posibil așa ceva. Așa că este foarte important să eliminăm lucrurile toxice din viața noastră, să mâncăm sănătos. Iar influența epigenetică este foarte importantă: apa, țigările, poluarea, tot ce este în jurul nostru ne influențează. Dar dacă avem o moștenire genetică bună, suntem pe drumul cel bun, nici măcar substanțele chimice din alimentație nu ne pot face foarte mult rău. Și aș vrea să le transmit femeilor tinere, care nu sunt căsătorite și văd că timpul trece, să se gândească la ele și, dacă nu găsesc o opțiune de a rămâne gravide până la vârsta de 35 de ani, ar fi o idee bună să își conserve ovulele pentru mai târziu.

G: La final, aş mai vrea să vă întreb dacă sunteţi implicat în vreo cercetare sau studiu clinic în prezent.

Acum sunt implicat într-o cercetare importantă cu Mount Sinai din New York prin care încercăm să înțelegem mai multe despre NGS (Next-Generation Sequencing). În laboratorul meu am o mulțime de celule stem și încercăm să studiem diverse boli pentru a crea tratamente noi. Lucrurile merg bine, pentru că avem banii pentru cercetare. Iar în al doilea rând, protocolul nostru este să dezvoltăm în cel mult un an un cip care să ne dea informații despre bolile genetice și diverse tipuri de cancer, pe care să îl putem folosi pentru cupluri înainte și în timpul sarcinii. Cred că într-un an va fi gata.