Prof. Dr. Cătălin Copăescu: „În primul an de la o intervenție bariatrică, 83% dintre pacienții operați nu mai au nevoie de medicație pentru diabet, iar peste 90% dintre ei înregistrează ameliorarea acestei suferințe”

Prof. Dr. Cătălin Copăescu deține una dintre cele mai impresionante experiențe profesionale și are la activ de departe cea mai complexă cazuistică în domeniul chirurgiei laparoscopice de la noi, rezolvând de-a lungul carierei sale cele mai diverse și dificile cazuri. Este primul și, deocamdată, singurul medic specializat în chirurgia metabolică și bariatrică din România care are dublă certificare, europeană (IFSO-EC) și americană (SRC). De numele său se leagă înființarea în 2010 a primului centru complet dedicat bariatriei, inovarea și extinderea serviciilor chirurgicale de avangardă la nivel regional și european. În interviul pe care ni l-a acordat, a pledat pentru abordarea chirurgiei bariatrice drept alternativă a tratamentului clasic pentru diabetul zaharat de tip 2, elucidând mecanismul prin care aceste intervenții aduc beneficii pacientului metabolic.

GALENUS: Auzim tot mai des vorbindu-se despre chirurgia bariatrică drept soluție pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Ce date există în acest sens?

Chirurgia metabolică, numită și chirurgie bariatrică, este din ce în ce mai prezentă în ultimii 10 ani în discuțiile medicilor chirurgi internaționali, la marile congrese medicale ale lumii, dar și în mintea pacienților. Această specialitate chirurgicală a căpătat avânt datorită rezultatelor extraordinare pe care le are asupra pacientului metabolic atât în ceea ce privește scăderea ponderală, cât și în ceea ce privește ameliorarea până la remiterea suferințelor asociate obezității, precum diabetul zaharat de tip 2. La nivel internațional, există o serie de studii randomizate care raportează remisia DZ2 în urma chirurgiei metabolice. Un amplu studiu randomizat este cel efectuat în Elveția, numit Swedish Obesity Study (SOS), care notează, comparativ, evoluția pacienților cu diabet zaharat de tip 2 și obezitate tratați prin două metode: un lot de pacienți tratați prin metode conservatoare (medicație, insulină, regim alimentar) și un alt lot de pacienți care au trecut prin intervenții chirurgicale bariatrice.

G.: Cum se explică acest efect?

Scăderea ponderală este principalul mecanism care explică remisia diabetului, prin creșterea sensibilității la insulină a țesuturilor periferice. Studii recente semnalează însă și mecanisme hormonale care sunt ameliorate de tratamentul chirurgical, normalizarea glicemiei apărând chiar în primele zile postoperatorii, înaintea scăderii ponderale.

G.: Descifrați mecanismele celulare și moleculare care intervin în procesul de remisie a diabetului zaharat după intervenția de chirurgie bariatrică.

În prezent, comunitatea științifică din domeniu explorează nu doar modificările survenite la nivel hormonal și/sau metabolic în urma intervenției chirurgicale metabolice, ci și mecanismele celulare și moleculare care contribuie la efectele metabolice pozitive. Studii recente confirmă faptul că gastrectomia longitudinală, numită și gastric sleeve sau operația de micșorare de stomac, pe lângă reducerea masei de țesut adipos, îmbunătățește homeostazia glucozei și dislipidemia. Rezultatele pozitive ale acestei metode de chirurgie metabolică în tratarea obezității includ nu doar controlul apetitului, ci și influența exercitată asupra unor componente din axa intestin-creier și țintirea anumitor hormoni gastrointestinali, inclusiv grelina. Grelina este un hormon care stimulează eliberarea hormonului de creștere, senzația de foame și câștigul ponderal. Scăderea prelungită a nivelului de grelină ar putea contribui la diminuarea apetitului. Interesant este că nivelul de grelină scade semnificativ după intervenția chirurgicală bariatrică, în timp ce sensibilitatea la insulină este restabilită rapid, îmbunătățind starea de sănătate a pacienților pentru care DZ2 intră în faza de remisie.

Doriți să vă abonați la Revista Galenus și să beneficiați de creditele de specialitate? Click aici!

G.: În cât timp după intervenție încep să apară rezultatele?

În primul an postoperator, 83% dintre pacienții operați în centrul nostru de excelență nu mai au nevoie de medicație pentru diabet, iar peste 90% dintre ei înregistrează ameliorarea acestei suferințe. Îmbunătățiri la nivelul glicemic apar însă încă din primele zile de după intervenția bariatrică, chiar înainte ca pacientul să înregistreze scădere ponderală. De altfel, toate studiile au semnalat ameliorarea diabetului înaintea scăderii ponderale, încă din primele zile postoperatorii, susținând ipotezele intervenției factorilor enterici în metabolismul glucidic. Mai mult decât atât, prin analogie cu patologia oncologică, dacă pentru o perioadă de 5 ani pacientul nu va prezenta semne de diabet în condițiile în care nu urmează niciun tratament antidiabetic, putem discuta despre vindecare. Această consecință fericită poate fi întâlnită la un număr important de pacienți diabetici care au beneficiat de chirurgie metabolică.

G.: Dintre cele cinci intervenții bariatrice, care este cea mai eficientă?

Stabilim cel mai potrivit tip de intervenție bariatrică pentru fiecare pacient în funcție de o serie de factori preoperatorii pe care echipa medicală îi analizează minuțios. Printre acești factori se numără: IMC-ul, vârsta și sexul pacientului, stilul de viață pe care îl are acesta, tipul de distribuție corporală al obezității, durata de la instalarea DZ2, dar și a altor afecțiuni asociate obezității, prezența herniei hiatale, a bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), prezența tulburărilor alimentare sau prezența tratamentelor medicamentoase pentru care absorbția digestivă este importantă și multe altele.

G.: Ce orientează opțiunea pentru o procedură sau alta?

Tehnicile de chirurgie bariatrică acceptate, recunoscute și larg utilizate internațional, pot fi grupate în 3 categorii: restrictive (limitează aportul alimentar), malabsorbtive (reduc suprafața de absorbție alimentară în condițiile unui consum alimentar aproape nemodificat) și mixte (limitează aportul alimentar și întârzie procesul de digestie alimentară). Din prima categorie fac parte inelul gastric (AGB – adjustable gastric banding), gastroplastia verticală cu bandare (VBG) și gastrectomia longitudinală (LSG – Laparoscopic Sleeve Gastrectomy). În a doua categorie regăsim diversia biliopancreatică (DBP), în timp ce operației de gastric bypass (GBP) i-a fost desemnat un mecanism mixt. Această clasificare nu explică însă multitudinea influențelor enterohormonale și neuromodulatorii asociate modificărilor arhitecturii tubului digestiv în gastric sleeve, calificată doar ca procedeu restrictiv, sau gastric bypass, în care domină schimbările hormonale și restricția, mecanismul malabsorbtiv fiind minor.

G.: Care-i recomandarea în cazul obezității morbide?

Este recunoscut faptul că nu există în prezent o intervenție chirurgicală adresată obezității morbide care să asigure toate condițiile ideale: să poată fi indicată tuturor pacienților, să aibă o rată minimă de complicații și o diminuare maximă a excesului ponderal. Pentru o alegere corectă, este necesară o cunoaștere aprofundată a mecanismelor de acțiune ale fiecărei proceduri, malabsorbtive, restrictive sau mixte, cu diversele consecințe patologice posibile, expertiza chirurgului fiind esențială în acest proces. Selecția pacienților pentru una dintre categoriile de intervenţii chirurgicale bariatrice este un proces complex, neexistând, deocamdată, criterii clare, bazate pe meta-analize, care să orienteze identificarea intervenției chirurgicale adecvată fiecărui pacient în parte. Factorii preoperatori care trebuie luați în considerare i-am amintit și mai sus. Ei sunt cei care ne indică procedeul care va aduce maxima eficiență fiecărui caz chirurgical.

G.: Ce complicații pot apărea postoperator sau în timpul intervențiilor bariatrice? Specificați pentru fiecare tip de intervenție în parte.

În Centrele de Excelență în Chirurgie Bariatrică și Metabolică, riscul complicațiilor este foarte mic, la un nivel comparativ cu al majorității intervențiilor chirurgicale considerate „banale”, cum ar fi colecistectomia, apendicectomia sau cura herniei inghinale. Centrele fără această expertiză semnalează complicații de până la 10 ori mai mari. Complicațiile se referă de la cele imediate, cum sunt hemoragia sau fistula, până la cele tardive cum sunt carențele nutriționale. Toate aceste complicații sunt ușor de controlat și chiar de prevenit într-un Centru de Excelență, datorită dotărilor performante ale spitalului, a existenței unei echipe multidisciplinare, supraspecializată în tratarea pacienților metabolici, dar și a expertizei și cazuisticii vaste în chirurgia metabolică. Astfel, un centru de excelență asigură rezultate bune pe termen lung și risc de complicații extrem de mic.

G.: Cum se face selecția pacienților? Există limite de vârstă? Care sunt acestea?

La nivel mondial sunt acceptate indicațiile: BMI > 35 kg/mp sau BMI > 30 kg/mp cu comorbidități asociate, respectiv diabet zaharat tip 2, hipertensiune, dislipidemie, apnee de somn, steatoză hepatică. Există însă opinii ale experților care argumentează că nu trebuie așteptat până când pacientul ajunge la obezitate morbidă sau dezvoltă comorbidități, ca atare, indicația chirurgicală ar trebui să înceapă de la BMI > 30 kg/mp pentru prevenirea acestor complicații. Referitor la limitele de vârstă, trebuie știut că de la tineri de 8-9 ani până la octogenari, pacienții pot primi indicație pentru chirurgie metabolică. La nivel internațional, pragul de vârstă pentru această afecțiune a scăzut considerabil, chirurgia metabolică/bariatrică fiind considerată în acest moment o soluție viabilă pentru copiii cu vârsta de peste 5 ani diagnosticați cu obezitate morbidă.

G.: Care este riscul de recidivă – câștig ponderal sau reapariție a diabetului zaharat – după efectuarea intervențiilor bariatrice?

În urma intervențiilor, pacienții pierd procente importante din excesul ponderal, concret între 50 şi 100%. Cei care nu-și ating obiectivul pot fi supuși altor secvențe terapeutice chirurgicale, care adaugă malabsorbție, adică eliminarea prin scaun a unui proces important din alimentele ingerate. Însă scăderea ponderală cu ajutorul chirurgiei metabolice este asistată medical în cadrul unui program coerent care monitorizează adaptabilitatea organismului la această situație, precum și menținerea la greutatea optimă pe o durată nedeterminată și a remisiunii bolilor asociate obezitate: DZ2, hipertensiunea arterială etc. Revenirea la greutatea inițială se întâlnește în cazuri excepționale, în care eficiența programului de chirurgie metabolică e pusă la îndoială de o nepotrivire procedurală sau lipsa de complianță a pacientului. În aceste cazuri discutăm de un nou tratament chirurgical. Mai frecvent însă, la 5-6 ani postoperator, întâlnim creșteri ușoare în greutate față de nivelul minim atins după operație. Acest exces este tratat eficient, de cele mai multe ori, prin metodele conservatoare, precum o dietă ușoară sau ajustarea planului alimentar și activitate fizică.

G.: Putem vorbi de insucces în aceste cazuri?

Subliniez că rar este nevoie de o reintervenție chirurgicală și, chiar și în cazurile în care are loc redobândirea unor kilograme la mai mulți ani după operație, vorbim de un succes din punct de vedere medical. Stoparea evoluției obezității sau a diabetului zaharat de tip 2 spre forme evolutive grave, chiar dacă efectul a fost limitat la un număr de doar 5-6 ani, este esențială. Spre exemplu, să ne gândim la un pacient cu 150 kilograme; la 1-2 ani de la operație reușește să ajungă la 70 kg și să scape de comorbiditățile asociate obezității, însă după alți 6-7 ani ajunge la 90 kg versus cazul unui pacient de 150 kg, care într-un număr asemănator de ani va mai câștiga câteva zeci de kilograme, astfel ajungând la aproape 200 kg. Cât despre reapariția diabetului, vă pot spune că tratamentul chirurgical al obezității a reușit ameliorarea, remisia și chiar vindecarea diabetului zaharat de tip 2, existând pacienți care nu mai necesită tratament cu insulină (DZ TIP 2 insulino-necesitant), ci doar cu antidiabetice orale, pacienți care nu mai au nevoie de niciun tratament, ci doar de dietă, sau pacienți care, după 5 ani de remisie, sunt considerați vindecați, nu mai sunt sub tratament, nu mai au nevoie de dietă, având același risc de dezvoltare a diabetului ca al persoanelor care nu au avut diabet. Desigur, aici intervin o serie de factori precum durata de instalare a diabetului înainte de operație și consecințele pe care diabetul le-a lăsat asupra rezervelor pancreatice.

G.: Cum se modifică regimul alimentar al unui pacient care a suferit o intervenție bariatrică?

După intervenție, există o perioadă de patru săptămâni necesară vindecării țesuturilor digestive operate, interval în care se adoptă un regim alimentar pentru protejarea acestora. Acesta constă în creșterea progresivă a consistenței alimentelor, de la lichide în prima săptămână, pasate în săptămânile a 2-a și a 3-a, la semisolide în săptămâna a 4-a și solide în săptămâna a 5-a. Ulterior, alimentația revine la normal, fără ca pacientul să aibă alimente contraindicate, însă cu mențiunea că pentru adoptarea unui stil de alimentație este recomandat să nu se mai repete „greșelile” care au condus la creșterea ponderală inițială.

G.: În ce stadiu este studiul clinic CREDOR? În ce măsură credeți că va influența protocolul în combaterea obezității și diabetului zaharat de tip 2 în România?

Ne așteptăm ca la finalul acestui an să fie descrise primele concluzii ale acestui studiu randomizat, primul de acest fel efectuat în România și Europa de Est. La nivel mondial, s-a dovedit că o alternativă a tratamentului clasic pentru diabetul zaharat de tip 2 este chirurgia metabolică, aceasta fiind și cea mai eficientă soluție atât din punctul de vedere al costurilor, cât și din punct de vedere medical. Cred cu tărie că este timpul ca aceste tehnici chirurgicale cu rezultate extraordinare să fie recunoscute și în România ca tratament alternativ al diabetului, iar rezultatele studiului CREDOR să fie un prim pas în discuțiile cu autoritățile. Lipsa unui protocol inovator în combaterea obezității și a diabetului zaharat de tip 2 la ora actuală în România a fost principalul motiv pentru care am pornit acest studiu. În România, sunt diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2 peste 800.000 de oameni, iar cel puțin pentru câteva sute, dacă nu mii dintre ei, chirurgia metabolică poate însemna șansa la o viață normală.