PROF. DR. DIANA DELEANU: ”Exista o lipsa de educatie a corpului medical in domeniul bolilor alergice”

In interviul pe care ni l-a acordat, prof. dr. Diana Deleanu, Presedintele Societatii Romane de Alergologie si Imunologie Clinica, ne-a vorbit despre noutatile dar si despre dificultatile aparute in tratamentul alergiilor, despre ipotezele care explica cresterea prevalentei bolilor alergice in ultima perioada si despre activitatile pe care le pregateste in continuare SRAIC.

G: Povestiti-ne putin va rugam despre inceputurile carierei dumneavoastra, de ce ati ales alergologia, unde v-ati specializat si la ce nivel era atunci alergologia in Romania?

R: Am ales alergologia inca din facultate, motiv pentru care mi-am si facut lucrarea de diploma cu prof. dr. Capusan, seful dermatologiei clujene. Am avut ca model profesional pe dr. Ilea Viorel, primul medic alergolog din Cluj si ulterior pe dr. Voichita Lazar, sef de lucrari la IMF, medic dermatolog interesat de alergologie, cu specializare la Paris in acest domeniu. In perioada formarii mele profesionale, alergologia era posibil de efectuat doar ca a doua specialitate, pornind de la dermatologie, medicina interna, pediatrie, explorari functionale. La absolvirea facultatii am dorit sa aleg un post de dermatologie in Cluj, initial afisat, dar care a “disparut” peste noapte din lista posturilor pentru repartitie, cu o zi inaintea repartitiei. Avand media 10, am ales un post de medicina interna in Cluj, renuntand la un post de dermatologie din Bucuresti. Specialitatea de medicina interna am ales-o tot in ideea unei a doua specializari in alergologie.

In perioada respectiva, contactele noastre cu lumea medicala mondiala, cu cercetarea din tarile capitaliste era destul de restransa, incat imi este greu sa fac o comparatie din punctul de vedere al medicului tanar al anului 1983 (anul absolvirii facultatii). Alergologia era la inceputuri peste tot in lume: abia se descoperise IgE (in America si concomitent in Elvetia, in a doua jumatate a anilor `60). In anii `70 in Romania s-au pus bazele acestei specialitati: prof dr. E. Seropian a infiintat prima clinica romaneasca de alergologie la Bucuresti si a initiat invatamantul medical in aceasta tanara specialitate. Colegii din tara (putini la numar, sub 20) au facut toate eforturile sa tina pasul cu dezvoltarea mondiala: s-au introdus testarile cutanate, imunoterapia, se tineau anual intalniri profesionale. Din pacate au urmat “anii sumbrii” ai socialismului multilateral dezvoltat care a dus la pierderea ritmului de dezvoltare si astfel diferenta dintre noi si restul lumii medicale s-a accentuat dramatic.

G: Spuneti-ne mai multe despre programele derulate in prezent de SRAIC si despre sistemele de avertizare  pentru bolnavii cu alergii pe care le-ati introdus anul acesta.

R: Societatea Romana de Alergologie si Imunologie Clinica (SRAIC) are mai multe initiative, unele continuare a unor actiuni anterioare, altele noi. Promovam educatia medicala in randul colegilor alergologi sau a medicilor cu alta specialitate interesati de afectiunile alergice si imunologice. Aceasta actiune o sustinem prin diverse programe de educatie medicale pe care le organizam (multe in sistem de voluntariat pentru lectori, membrii ai SRAIC) la Cluj, la Bistrita, Zalau, Brasov, etc. Organizam si cursuri platite prin intermediul Universitatilor de Medicina.

Avem parteneriate cu alte societati, cum este cea de pneumologie, cu care organizam diferite actiuni comune: conferinte, seminarii, asocierea societatilor noastre la diverse organizatii Europeene si Mondiale (World Allergy Organization – WAO, Global Association for Respiratory Diseases –GARD, etc). Anul acesta impreuna cu SRP si GSK am lansat Jurnalul Pacientului Astmatic.  Am introdus pe site-ul societatii noastre (www.sraic.eu) diferite informatii educationale pentru pacientii alergici.

Anul acesta am realizat din fondurile SRAIC bratari de avertizare pentru pacientii alergici (la insecte, la medicamente etc), pe care le distribuim gratuit prin colegii medici alergologi.

G: De ce avem asa de putini alergologi in Romania in opinia dumneavoastra, in conditiile in care numarul persoanelor alergice creste? Si ce i-ati spune unui medic tanar care vrea sa urmeze aceasta specialitate?

R: Specialitatea de alergolologie si imunologie clinica s-a infiintat in Romania doar in 1995, iar perioada de desfasurarea a rezidentiatului era de 5 ani, deci pana in 2000 nu am avut medici specialisti conform programei actuale. In tara existau medici specialisti alergologi ce aveau obtinuta specialitatea ca o a doua specialitate, iar aceasta era greu de obtinut in perioada anterioara anului 1989! SRAIC s-a format in 1990 cu doar 36 de membri. Din 1995 au fost scoase la rezidentiat in fiecare an in medie 10-15 posturi de rezidenti in alergologie, in aceste conditii ar trebui sa avem acum un numar de minim 120 alergologi, dar cel putin o treime din acestia renunta la specialitate din diferite motive (se orienteaza spre alta specialitate, emigreaza etc), astfel ca in prezent avem intre 80-90 specialisti in tara, dar inegal repartizati! Centrele universitare au un numar mai mare de specialisti alergologi, in timp ce in orasele mai mici este posibil sa fie nu fie un alergolog sau chiar sa lipseasca aceasta specialitate.

Unui tanar absolvent de medicina i-as recomanda aceasta specialitate pentru ca este frumoasa, avem pacienti de la varstele cele mai fragede pana la cele mai inaintate, afectiunile au multe necunoscute, ceea ce face extrem de interesanta evaluarea pacientilor, satisfactiile sunt mari atunci cand ne ajutam pacientii.

G: Cati dintre romani estimati ca sufera de boli alergice si cum explicati prevalenta in crestere a astmului bronsic in Romania, dar si la nivel mondial?

R: Conform studiilor  epidemiologice putine pe care le avem efectuate  in Romania, prevalenta bolilor alergice se situeaza intre 5-15% (variabila in functie de varsta). Cu alte cuvinte, pana la 15 dintr-o suta de persoane pot avea manifestari alergice, ceea ce inseamna, la o populatie de 20 milioane, un numar de 100.000 pana la 300.000 de mii de pacienti alergici. Este posibil ca aceste date sa fie subestimate, deoarece multi pacienti cu alergii sunt nediagnosticati!

Nu se cunoaste inca, cu exactitate, de ce au crescut bolile alergice in ultimele 2-3 decenii. Exista diferite ipoteze, cea mai vehiculata dintre ele ar fi ”ipoteza igienei”, care arata ca o expunere redusa sau tardiva la agenti patogeni (de tip microbian, cu precadere) educa eronat sistemul imunitar si astfel acesta deviaza raspunsul imunitar de la protectie spre agresiune. Apar in aceste conditii, reactii excesive ale sistemului imun care duc la bolile alergice. Totusi nu este de neglijat si rolul stilului de viata (obezitatea, sedentarismul, activitatea predominant in spatii inchise, lipsa contactului cu animalele), alimentatia (semipreparatele), poluarea (efectul ei asupra alergenilor si asupra imunitatii) si multe alte cauze (de ex. deficitul vitaminei D), care toate cresc riscul aparitiei bolilor alergice.

G: Ati lansat de curand in parteneriat cu Societatea Romana de Pneumologie, Kitul de asistenta a pacientului cu astm. Ce rol are acesta si cum stam la capitolul educatie medicala in domeniul bolilor alergice in Romania?

R: Atat pneumologii cat si noi alergologii am resimtit lipsa unei educatii corespunzatoare a pacientilor cu astm bronsic, motiv pentru care am efectuat o noua actiune comuna, la care a participat intr-o masura importanta si firma GlaxoSmithKlein. Acest kit reprezinta un instrument ce ofera pacientul astmatic (sau parintilor acestuia) sansa sa devine un factor important in supravegherea propriei boli.

In ceea ce priveste educatia in domeniul bolilor alergice, trebuie sa recunosc ca stam prost, o parte de vina o avem si noi, alergologii, dar si confratii din alte specialitati care nu cred sau iau in deradere bolile/bolnavii cu afectiuni alergice. Contribuie si lipsa implicarii sistemului sanitar, care nu sprijina suficiet pacientii cu afectiuni alergice si dau ca exemplu faptul ca nu a fost sprijinita compensarea pentru autoinjectoarele cu adrenalina, care sunt salvatoare de viata, motiv pentru care acestea au si disparut de pe piata romaneasca. Nu este sprijinita nici imunoterapia specifica pentru pacientii alergici! Imunoterapia specifica s-a aratat in numeroase studii ca este eficienta si are un beneficiu net si din punctul de vedere al relatiei cost-eficienta. De asemenea, nu se compenseaza pentru pacientii astmatici adulti, medicatia novoare (scumpa) de tip anticorpi monoclonali anti-IgE sau altele tratamente biologice! Toate aceste lipsuri dovedesc lipsa educatiei corpului medical in domeniul bolilor alergice.

G: Care sunt principalele dificultati cu care va confruntati in tratarea bolnavilor de astm? Dar in cazul celor cu rinita alergica?

R: Dificultati sunt multe in ambele cazuri: in primul rand legat de pacient, care trebuie sa accepte ideea unei boli cronice cu necesitatea unui tratament de lunga durata. Dar nu este de neglijat si reactia altor medici din alte specialitati care fac recomandari contrare celor facute de alergolog. Dificil pentru pacienti este si a-si sustine singuri, din punct de vedere financiar, imunoterapia specifica, care trebuie efectuata 3-5 ani. Diferitele metode de reducere  a expunerii la alergen sunt, de asemenea nesustinute de sistemul de asigurari medicale (in alte tari, acestea sunt decontate prin sistemul de asigurari medicale).

G: Cat de eficienta este metoda imunoterapiei specifice, in cat la suta dintre cazuri si in ce conditii da rezultate?

R: Aceasta metoda este singura modalitate terapeutica care se adreseaza mecanismului de producere al alergiilor. Ea este cu atat mai eficienta cu cat se face mai precoce. Se poate efectua inca de la 3-5 ani de viata. Eficienta ei este legata de afectiune (rinitele raspund mai bine ca astmul bronsic, de exemplu). Eficienta este legata si de alergenul, in sine sau de numarul alergenilor cu care se face imunoterapia specifica. De exemplu polenul are rezultatate mai bune ca mucegaiul, sau efectuarea cu un singur alergen este mai eficienta decat cea cu peste 5 alergeni. Dar sunt situatii in care aceasta terapie este unicul tratament si este salvatoare de viata, de ex. alergia la albine/viespe (eficenta de 95-99%). Nu cred ca exista tratamente pentru alte afectiuni cronice asa de eficiente!

De asemenea, nu este de neglijat rolul de tip profilactic al acestui tip de tratatment: pacientii care au rinita si fac imunoterapie specifica, dezvolta intr-o proportie mai mica astmul bronsic comparativ cu cei ce nu fac imunoterapie. Scade prin imunoterapie si riscul sensibilizarilor ulterioare. Si azi, in era medicala a profilaxiei, acest efect nu ar trebui “inlaturat” prin neincurajarea imunoterapiei, fenomen intalnit la colegii de breasla si la autoritati.

G: Cum explicati faptul ca la copiii care traiesc la tara sau la ferme riscul de a dezvolta alergii este mai mic? Ne-a dat traiul modern peste cap sistemul imunitar, ce mecanism este implicat aici?

R: Au fost efectuate studii legate de alergii prin compararea copiilor care traiesc in zone urbane si cei ce traiesc la tara (la ferme), cel mai celebru fiind ALEXIS, desfasurat in Germania de sud, Austria si Elvetia. Concluzia multor studii epidemiologice confirma rezultatele anterioare in care s-a constat ca alergiile sunt mai frecvente in mediul urban.  Studiile recente insa au evidentiat si ca expunerea prin viata la ferma, la endotoxine, la diferite bacterii nepatogene este mai mare in mediul rural si astfel se discuta de efectul lor protectiv. Rezultatele vin in sprijinul “ipotezei igienei” in aparitia bolilor alergice.

Se pare ca nou-nascutul se naste cu un raspuns imunitar de tip Th2 (mostenit de la mama, care in timpul sarcinii trebuie sa tolereze organismul diferit immunologic al fatului). Acest sistem Th2 trebuie inlocuit la nastere cu raspunsul de tip protectiv Th1 si care se poate realiza doar in conditiile expunerii la diversi stimuli (alfabetul imunologic) care sa poata educa limfocitele T sa ne apare. Lipsa unor microbi nepatogeni nu ofera limfocitelor T stimulul necesar pentru maturare corespunzatoare.

G: Ce presupune preventia in cazul copiilor care provin din familii cu predispozitie pentru boli alergice? In acest sens, considerati ca ar fi nevoie de un program national de screening pentru depistarea atopiei la copii sau de un program de informare si educare a parintilor?

R: Preventia unor imbolnaviri alergice se poate face doar la cei la care exista un risc cunoscut (provin din familii de alergici). Preventia generala nu este realizabila datorita costului crescut cu un rezultat modest.

Este necesar un program national pentru bolilele alergice, dar acesta trebuie sa se adreseze grupelor de risc crescut sau celor care au deja o manifestare alergica/atopica. Exista la dispozitie anumite principii de profilaxie, dar in acest domeniu lumea stiintifica medicala este inca la inceputuri; totusi avem sperante mari, deoarece unele studii epidemiologice sunt in desfasurare, rezultatelor lor fiind disponibile in 2-3 ani. In plus, progresul stiintific este extrem de rapid in secolul XXI.

Avem la dispozitie pachete de informare si educare pentru parinti, si deja multi dintre parintii care sunt ei alergici, se intereseaza pentru copiii lor!

G: Cat de aproape suntem de descoperirea cauzelor exacte ale declansarii bolilor alergice si implicit, de gasirea unui tratament pentru vindecarea acestora? Care au fost concluziile Congresului Mondial de Alergologie si Astm de anul acesta, cu ce noutati au venit specialistii din acest domeniu?

R: Optimismul meu poate fi redus in ceea ce priveste descoperirea cauzelor exacte ale alergiilor, dar ma pot insela. Totusi cred ca in 2040-50 vom cunoaste aceste lucruri.

Legat de tratamente, sunt mult mai optimista, caci exista deja posibilitati terapeutice care rezolva alergiile, macar pentru cativa ani si ma refer aici la imunoterapia specifica. Sunt in studiu diferite alte metode terapeutice, al caror rezultate se va vedea in cativa ani, dar care au avut unele succese.

Orice Congres aduce si noutati, unele cu rol de schimbare profunda a cunostiintelor noastre actuale, altele doar cu rol de confirmare si intarire a ceea ce stiam sau intuiam. Congresul actual (Milano 2013, congres European si Mondial de alergologie) face parte din a doua categorie. Ca o noutate de amuzament va pomenesc despre o noua terapie pentru alergie la pisici, respectiv vaccinarea pisicii pentru a nu mai produce alergen cu risc pentru om!

G: Povestiti-ne va rugam despre doua cazuri speciale de pacienti alergici cu care v-ati confruntat si ce solutii ati gasit pentru acestia…

R: Va voi spune pe scurt doua povesti: un copil de 3 ani cu reactie anafilactica la lapte de vaca si care a fost internat intr-un serviciu de pediatrie pentru „toxiinfectie alimentara”. Recomandarea dietetica pentru diaree a fost branza de vaca (recomandarea ideala cand nu esti alergic!)  si care a repetat socul anafilactic, cu o forma mai severa decat la internare. Ulterior am diagnostic aceasta alergie la proteinele din laptele de vaca, iar fetita este acum bine in urma unui tratament de evitare completa a laptelui de vaca si a oricarei proteine derivate din laptele de vaca (de ex. branzeturi, sosuri ce contin cazeina etc).

Al doilea caz este al unui pacient cu alergie la veninul de albina si care fiind apicultor, isi poate acum continua meseria datorita efectului benefic al terapiei de vaccinare antialergica. L-am ales pe acest pacient deoarece am avut dificultati foarte mari pana la atingerea dozei de intretinere la vaccinul de venin de albina: reactii extrem de severe ale pacientului. Ca termen de comparatie: initierea se poate realiza in sistemul rush in 3-5 zile, la acest pacient am avut nevoie de peste 14 zile! Dar acum totul este perfect si pentru pacient si pentru noi, dansul este in al treilea an de tratament si suporta fara nicio problema medicala intepaturile accidentale ale albinelor sale.

G: Ce planuri aveti in continuare pentru SRAIC?

Avem extrem de multe planuri: un workshop de evitare a expunerii la alergeni in octombrie 2013, continuarea workshopurilor de alergie alimentara (la doi ani, proximul in noiembrie 2014), colaborarea in continuare cu Societatea de Pneumologie, dar si realizarea unor proiecte cu Societatea de Pediatre, de ORL/Rinologie, de Dermatologie etc. Creearea unui program de diagnostic si tratament pentru bolilele respiratorii severe, impreuna cu SRP si afilierea noastra la cele Europeene. Si proiectele noastre sunt multe, unele doar in „fasa”, alte se nasc pe parcurs.

Bianca Bădescu