PROF. DR. SIMONA REDNIC: “O problemă actuală majoră în tratamentul poliartritei reumatoide este cea legată de accesul redus la medicațiile uzuale”

Prof. Dr. Simona Rednic este medic primar în reumatologie, medic primar medicină internă, şeful Departamentului de Reumatologie din cadrul UMF „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca şi Vicepreşedintele  Societăţii Române de Reumatologie.

Galenus: Din experienţa dumneavoastră, care consideraţi că sunt principalele cauze ale apariţiei poliartritei reumatoide?

Prof. dr. Simona Rednic: Patogeneza poliartritei reumatoide nu a fost pe deplin elucidată. Pe un fond genetic ce conferă susceptibilitate individului (serotipurile HLA-DR1 sau HLA-DR4), actionează un factor declanşator (infecţios, traumatic, etc); rezultatul fiind un răspuns imun aberant. Factorii declanşatori ai poliartritei reumatoide sunt în primul rând presupuşi a fi de natură infecţioasă, însă o asociere certă cu o bacterie sau virus nu a putut fi demonstrată. În ultimii ani, fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc semnificativ în declanşarea bolii şi asociat cu o severitate mai mare.

În absenţa unei intervenţii precoce, reacţia autoimună generează inflamaţie cronică cu hipertrofie sinovială ce determină în timp distrucţia cartilajului, a osului şi ţesuturilor periarticulare: tendoane, ligamente, vase sangvine. Articulaţiile sunt afectate în mod caracteristic, însă poliartita reumatoidă poate afecta şi structuri extraarticulare, devenind manifestă sistemic.

În patogenia poliartritei reumatoide, un rol central îl deţin limfocitele CD4+celulele, fibroblastele, osteoclastele, mononuclearele fagocitare sau limfocitele B care produc autoanticorpi, precum factorul reumatoid. Există o producţie anormală şi susţinută de citokinele, chemokinele şi alţi mediatori ai inflamaţiei, între care un rol central îl joacă factorul de necroză tumorală alfa, şi interleukinele 1 si 6, utilizate astăzi ca ţinte terapeutice majore.

G: De ce incidenţa acestei boli este mai mare la femei?

SR: Incidenţa anuală a poliartritei reumatoide pe glob este de 3 cazuri la 10000 de locuitori şi prevalenţa de 1%; vârful maxim este atins în intervalul 35-50 de ani. Boala predomină la femei, raportul femei:barbaţi este de 3:1, însă diferenţa de sex diminuă în grupurile de vârstă mai înaintată. Predominanţa la femei ar putea fi legată de factori de risc de reproducere. În acest sens, câteva studii daneze au evidenţiat un risc crescut de poliatrită la mamele cu o singură naştere, spre deosebire de multipare. Un istoric de complicaţii precum preeclampsia sau hipertensiunea gestatională a fost de asemenea asociat cu riscul de poliatrită, explicaţia ar putea consta într-o capacitate redusă a sistemului imun al mamei de a se adapta sarcinii sau o legătura cu microhimerismul fetal (când celule fetale sunt prezente în circulaţia maternă).

G: Este subdiagnosticată poliartrita reumatoidă în Romania şi dacă da, din ce cauze?

SR: Diagnosticul poliartritei reumatoide poate fi dificil în sine. Poliatrita debutează de cele mai multe ori insidios şi nespecific prin stare generală de rău, fatigabilitate, scădere ponderală. Pacienţii descriu dificultate în îndeplinirea activităţilor zilnice (folosirea mâinilor, îmbrăcat, etc), redoare matinală prelungită (cu o durată de peste 30 de minute) şi dureri articulare, înainte ca artritele să devină evidente prin tumefiere şi semne celsiene. Mai puţin de 10% din pacienţi prezintă un debut brusc cu sinovită şi manifestări extra-articluare care pot fi de severitate variabilă şi afecta diferite organe şi sisteme precum pielea, plămânii, inima, ochii, vasele sangvine. Semnele constituţionale şi prezenţa durerilor articulare ca manifestare clinică şi în alte patologii, ridică probleme de diagnostic diferenţial cu spondiloatropatiile, bolile de ţesut conjunctiv sau cu patologia degenerativă.

Esenţial în evoluţia poliatritei reumatoide este intervenţia terapeutică precoce şi implicit diagnosticul precoce. Diagnosticul precoce presupune recunoşterea artritei în absenţa manifestărilor patognomonice ale poliatritei reumatoide – distrucţiile şi deformările articulare – care apar în stadii avansate. Îndrumarea timpurie spre reumatolog este fundamentală şi presupune recunoaşterea simptomatologiei poliatritei reumatoide şi în rândul altor specialităţi, precum medicina de familie. În acest sens, creşterea cunoştintelor despre artrita precoce şi poliatrita reumatoidă în rândul altor specialităţi, precum şi a populaţiei generale, ar evita subdiagnosticarea şi ar permite în timp un diagnostic precoce cu o intervenţie terapeutică optimală.

G: Care sunt principalele problemele cu care se confruntă medicii în diagnosticarea poliartritei reumatoide, se întâmplă ca aceasta se fie confundată cu osteoartrita?

SR: Diagnosticul diferenţial cu osteoartrita(artroza) reprezintă tot mai rar o confuzie. Dacă poliatrita reumatoidă reprezintă o patologie rară, inflamatorie, autoimună, osteoatrita este o patologie frecventă, degenerativă, care reflectă de cele mai multe ori evoluţia naturală articulară. Distincţia între cele două este daă de sediul de afectare articulară (articulaţiile mici ale mâinii în mod caracteristic versus articulaţiile mari portante), de simptomatologie (durere inflamatorie versus durere degenerativă), de aspectul imagistic (hiperplazie sinovială prezentă versus absentă).

Probleme de diagnostic şi încadrare constau în accesibilitate redusă în spitalele din ţară la dozarea serologică a anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat, a factorului reumatoid precum şi la mijloace imagistice (ecografie musculoscheletală, rezonanţă magnetică nucleară), utile atât în diagnostic, dar şi în stabilirea prognosticului şi monitorizarea în timp a pacientului.

G: Din ce cauze la mulţi dintre pacienti nu se observă o remisiune a bolii?

SR: Remisiunea completă spontană este neobişnuită şi survine în primele 3-6 luni de la debutul bolii. Remisiunea completă indusp terapeutic este şi ea rară şi a fost asociată cu intervenţia precoce şi terapiile biologice. Evoluţia naturală a bolii, este în esenţă, una evolutivă spre distrucţii, deformări articulare şi dizabilitate, în care perioadele de activitate alternează cu perioade de inactivitate. Factorii de prognostic negativi sunt reprezentaţi de persistenta sinovitei, de eroziunile osoase precoce, de asocierea manifestărilor extra-articulare, de prezenţa anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat sau a unor factori genetici. Prezenţa factorului reumatoid este considerat predictor major pentru severitatea eroziunilor articulare la 5 ani.  Fumatul reprezintă un factor de severitate bine definit: este asociat cu nivele mai ridicate de factor reumatoid, cu distrucţie radiologică mai exprimată, cu dezvoltarea nodulilor reumatoizi şi un răspuns redus la medicaţia modificatoare de boală.

O evoluţie cât mai favorabilă este dată de un diagnostic precoce, de instituirea unui tratament în fereastra de oportunitate şi de o monitorizare strânsă care să permită identificarea recăderilor cu ajustarea tratamentului.

G: Ce trebuie făcut, din perspectiva medicului, pentru ca artrita precoce să nu se cronicizeze şi să se transforme în poliartrita reumatoidă?

SR: Scenariul ideal presupune diagnosticarea artritei precoce şi foarte precoce, în fereastra terapeutică de aur, în care şansa remisiunii complete este maximă şi distrucţia articulară poate fi prevenită. Acest fapt presupune recunoaşterea artritei inflamatorii de către medicii de familie şi de către medicii din alte specialităţi şi îndrumarea imediată la reumatolog. Existenţa centrelor terţiare de artrită precoce facilitează accesul şi asigură abordarea optimă a pacienţilor.

Centrul nostru de artrită precoce are o experienţă de 3 ani şi are în prezent diagnosticaţi şi în urmărire peste 100 de pacienţi cu atrită precoce. Intervalul mediu de la debutul simptomatologiei şi până la prezentare a fost de 4 luni, artrita precoce fiind definită ca durată sub 12 luni de la debut; pacienţii sunt urmăriţi clinic, biologic şi imagistic prin ecografie musculoscheletală. Între aceşti pacienţi diagnosticul de poliatrită reumatoidă s-a stabilit la 75%. Intervenţia terapeutică precoce şi agresivă şi monitorizarea foarte stransă a permis atingerea unei rate foarte bune de remisiune de 25-30%.

G: Ce alte complicaţii ale stării de sănătate a pacientului poate provoca poliartrita reumatoidă?

SR: Dincolo de de afectarea articulară patognomonică pacienţii cu poliatrită reumatoidă pot dezvolta manifestări sistemice. Morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară este crescută la pacienţii cu poliatrită faţă de populaţia generală şi este manifestp prin pericardită, afectare miocardică, afectare vasculară sau afectare valvulară. Pacienţii cu o durată îndelungată a bolii şi o activitate persistentă sunt la risc de a dezvolta noduli reumatoizi diseminaţi periarticular sau pulmonar. Vasculita cu orice localizare sau afectarea hepato-splenică în cadrul sindromului Felty sunt alte complicaţii posibile. În acest sens, doresc să subliniez importanţa reumatologului în urmărirea şi tratarea acestor pacienţi, specialistul cu cea mai mare expertizp, care vede dincolo de articulaţii.

G: Cu ce probleme vă confruntaţi în tratarea acestei afecţiuni?

SR: O problemă actuală majorp în tratamentul poliartritei reumatoide este cea legată de accesul redus la medicaţiile uzuale – medicamentele modificatoare de boală, cât şi la terapiile biologice. Lipsa preparatelor larg utilizate din farmacii, precum metotrexatul – terapie de prima linie – sau prezenţa cu întreruperi a leflunomidul şi sulfasalazinei, au ca rezultat perioade de sistare a terapiei, cu recăderi ale bolii şi dificultatea conducerii unui tratament eficient. În ceea ce priveşte terapiile biologice, agenţii anti-TNFalfa sau rituximabul (anticorp monoclonal anti-proteina CD20 de pe suprafaţa limfocitelor B), administrarea preparatelor se face prin program naţional. Obţinerea terapiei presupune aprobarea prin comisie naţionalp urmată de finanţarea prin casa de asigurări judeţeană, care se realizează în funcţie de fondurile disponibile. Se întâmplă ca terapiile să fie administrate la distanţă de luni, chiar un an de la momentul indicaţiei, lăsând pacientul în suferinţă, în afara unei soluţii terapeutice eficiente. Un alt neajuns îl reprezintă absenţa acesului prin program naţional la alte medicamente aprobate în ghidurile europene pentru tratamentul poliatritei reumatoide, precum tocilizumabul (anticorp monoclonal anti-interleukina 6) sau abataceptul (modulator al costimulării limfocitelor T). În practica clinică ne întalnim cu cazuri la care sunt epuizate toate soluţiile terapeutice disponibile. Pentru aceşti pacienţi sperăm în introducerea cât mai rapidă a unor noi agenţi biologici pe lista medicamentelor incluse în programul naţional pentru poliatrită.

G: Ce le recomandaţi pacientilor cu poliartrită reumatoidă în afară de tratamentul medicamentos?

SR: Abordarea corectă a pacientului cu poliartrită reumatoidă include dincolo de tratamentul farmacologic şi recuperarea şi reeducarea funcţională care au ca scop ameliorarea durerii, prevenirea deformărilor articulare, menţinerea unui bun tonus muscular şi a mobilităţii articulare. Exerciţiile fizice sunt recomandate în scopul tonifierii musculaturii care se atrofiază prin inactivitate şi secundar inflamaţiei articulaţiilor. Ortezele pot realinia structurile articulare, reduce deformitatea, stabiliza articulaţia si durerea.  Utilizarea de echipamente adaptative poate fi recomandată pacientilor cu dizabilitate pentru a maximiza funcţia şi a ameliora durerea. O recomandare categorică legată de stilul de viaşă este renunţarea la fumat, care am arătat că are implicaţii atât patogenetice cât şi în severitatea bolii şi rezistenţa la tratament.

G: În primăvară anunţaţi ca a dispărut de pe piaţă cel mai utilizat medicament împotriva poliartritei reumatoide. Ce ne puteţi spune despre aceasta problemă, ce s-a întamplat între timp?

Metotrexatul este prima linie în terapia poliatritei reumatoide, cu un profil de eficienţă şi toleranţă foarte bun. Practic, el este indicat turor pacienţilor cu poliatrită şi mulţi dintre aceşti pacienţi urmează acest tratament pe perioade îndelungate de ani de zile. Metotrexatul oral a dispărut de pe piaţa românească în urmă cu câţiva ani, rămânând accesibil sub forma injectabilă intramuscular, administrarea fiind în acest fel restricţionată la pacienţii cu contraindicaţii (terapia anticoagulantă, etc). Accesul la metotrexatul subcutanat a fost limitat atât de preţul de cost, doar parţial acoperit de casa de asigurări, cât şi de disponibilitatea limitată în farmacii. În consecinţă, în absenţa terapiei, mulţi dintre pacienţii cu poliatrita reumatoidă au recăzut.

Mai mult decât atât, metotrexatul este ultilizat larg în reumatologie (bolile de ţesut conjunctiv, vasculite, etc) şi absenţa lui adus probleme mari de gestiune terapeutică, cu creşterea semnificativă a costurilor prin utilizarea de medicaţii mult mai costisitoare. În prezent problema persistă şi este în parte rezolvată prin eforturile pacienţilor care îşi procură medicaţia din străinătate.

G: Este ceva ce nu v-am întrebat şi doriţi să adăugaţi?

SR: Reumatologia este o specialitate relativ tânără. Ea are o problemă de identitate încă, nefiind recunoscută clar ca o subspecialitate a medicinii interne, avînd încă prea puţine ore în curriculele universitare comparative cu frecvenţa patologiei musculoscheletale, fiind confundată cu specialitatea de recuperare şi balneofizioterapie care are alt domeniu de studiu şi alte preocupări. Suntem încă prea puţini, inomogen distribuiţi pe teritoriul ţării şi absenţi chiar în unele regiuni şi judeţe. Suntem însă optimişti şi convinşi că avem una din cele mai frumoase specialităţi.

Bianca Bădescu