ȘEF LUCRĂRI DR. MARIAN MARINCAȘ: „Substanțele chimice din alimentație pot fi incriminate în etiopatogenia cancerului colorectal, care are o incidență foarte mare după anii ’90”

Șef Lucrări dr. Marian Marincaș este medic primar Chirurgie Generală, cu competențe în Chirurgia Oncologică și Laparoscopică și directorul medical al Institutului Oncologic „Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu” din București. Peste 200 de pacienți trec zilnic pragul Institutului Oncologic pentru radioterapie și între 30 și 40 de persoane sunt operate în fiecare zi. În aceste condiții și în contextul în care în majoritatea județelor țării există un deficit de medici oncologi și radioterapeuți, este lesne de înțeles că institutul este supraglomerat. În cadrul acestui interviu, am stat de vorbă cu dr. Marincaș despre ce ar fi de făcut pentru a îmbunătăți accesul pacienților la tratament, dar și despre necesitatea înființării unei rețele naționale de oncologie. În plus, am aflat în ce cazuri pot fi tratate laparoscopic tumorile maligne și cum va arăta viitorul în chirurgia oncologică.

GALENUS: Câți pacienți tratați în fiecare an la Institutul Oncologic?

Sunt de ordinul miilor. În fiecare zi, în centrul nostru de iradiere, unde sunt trei aparate, vin în jur de 220 de pacienți. Iradierea este o procedură de scurtă durată, ședința de radioterapie poate dura câteva minute. Pacienții au planul de radioterapie făcut pe calculator. Există și în România centre cu aparatură modernă, unde radioterapia se face cu aparate moderne, similare celor din centrele private din București. Pe lângă cei peste 200 de pacienți care vin în fiecare zi pentru radioterapie, în tratamentele de chimioterapie, pe lângă cei internați (100-120 de paturi), mai avem în jur de 100 de internări de zi. La chirurgie sunt în jur de 30-40 de operații pe zi, activitatea este foarte intensă.

G.: Sunteți suprasolicitați?

În multe privințe, da. În special dacă vorbim de serviciile de radioterapie, unde ar fi loc de dotare suplimentară, ar fi necesar măcar încă un aparat. Și în ceea ce privește serviciile de chimioterapie, aglomerația este destul de mare. Per ansamblu, există un număr mare de pacienți și, implicit, și o aglomerare.

G.: Vorbeați de necesitatea înființării unei rețele naționale de oncologie…

Mi se pare absolut necesar. Există un proiect al Ministerului Sănătății, eu de acolo am această informație, care în scurt timp va deveni lege fie prin ordin de ministru, fie prin hotărâre de Guvern. În proiect este menționată necesitatea constituirii acestor centre regionale. Organizarea regională este necesară pentru a face Registrul de Cancer. De exemplu, Institutul Oncologic din București este centru tutelar pentru registrul București – Ilfov. În mod normal, cazurile de cancer trebuie înregistrate de către toate serviciile de oncologie, cabinete și spitale de pe raza Ilfovului și cele din București. Medicul care este responsabil cu acest registru de cancer solicită periodic date (din 2007 de când este programul lansat) medicilor din rețeaua oncologică. Dar Institutul nu are nicio putere de a constrânge în vreun fel, nu are nicio autoritate asupra respectivelor secții de oncologie ca să-i determine pe cei de acolo să trimită datele ca să putem constitui Registrul de Cancer. Apoi, în ceea ce privește tratamentele, la nivelul Institutului Oncologic se ține pasul, în opinia mea, cu metodele de diagnostic și de tratament care se aplică și în Europa și în America. Dar, în restul județelor, unde este și deficit de personal medical, în special oncologi și radioterapeuți, rețeaua se blochează. Pentru ca pacienții, indiferent unde locuiesc în această țară, să beneficieze de aceleași condiții de diagnostic și tratament, trebuie să existe o organizare a rețelei, un for tutelar − un Institut Oncologic, care să poată să facă o coordonare a acestor activități pe regiunea respectivă. Trebuie să se facă periodic întâlniri cu personalul oncologic, instruirea rezidenților. Această instruire se face oricum în centrele universitare, dar ei pleacă în județe, după care nu mai există, practic, un control clar.

G.: Există o reticență a medicilor în a oferi date despre pacienți?

Știți cum este, în momentul în care unui medic oncolog îi mai trasezi o sarcină, să îți ofere niște date, să completeze niște formulare, dacă nu ai nicio posibilitate prin care îl determini să facă acest lucru, atunci el va alege calea ușoară și nu va raporta doar pentru că i-a cerut un alt medic oncolog de la Institutul Oncologic din București. Aceasta este opinia mea.

G.: S-a vorbit și despre ineficiența chimioterapiei în tratamentul cancerelor. Care este opinia dumneavoastră?

În ceea ce privește eficiența, există la ora actuală scheme de tratament chimioterapic și tratamentele personalizate. Noi apelăm la toate metodele de diagnostic pentru a stabili cât mai exact din punct de vedere molecular care este situația respectivei forme de tumori, iar schema de tratament se alege în funcție de acest lucru. În momentul în care o anumită schemă de tratament, de linia 1, se constată că nu are eficiență, se trece la schema de linia a doua. Sunt cunoscute cazuri în care pacienții nu răspund la schema de chimioterapie. Și pentru tratamentele personalizate despre care se tot vorbește, o mai bună cunoaștere din punct de vedere molecular a cancerului va duce la situația în care să îi aplici pacientului strict tratamentul la care el va răspunde.

G.: Există forme de cancer în care este eficientă doar intervenția chirurgicală?

În ceea ce privește protocoalele de tratament, fiecare formă de cancer are tratamentul ei. De aceea, diagnosticul este stabilit de către comisia oncologică. Există forme de cancer care până în prezent sunt cunoscute că au rezistență la tratamentul chimioterapic și schemele de tratament se adaptează. De exemplu, cancerul de col este radiosensibil. Prima etapă de tratament este radioterapia. După radioterapie, se trece pe tratamentul chirurgical. Chimioterapia este rezervată situațiilor de recidivă. Fiecare formă de cancer are o conduită de tratament specifică, iar aceste comisii despre care am vorbit sunt absolut necesare pentru stabilirea acestei conduite. Sunt situații tipice, dar sunt și situații în care analiza în comisie este foarte importantă, deoarece trebuie să se stabilească de ce are nevoie pacientul, ce este mai bine pentru el, să se stabilească o ordine a tipurilor de tratament aplicate pacientului. Intervenția chirurgicală este eficientă și necesară în multe forme de cancer, iar eficiența ei crește dacă tratamentul se aplică în stadiile inițiale de boală. În tipurile de cancere în care, din păcate, până în prezent nu există tratament eficient chimioradioterapic, tratamentul chirurgical precoce rămâne singura soluție.

G.: Povestiți-ne un caz dificil cu care v-ați confruntat sau despre un caz care a evoluat surprinzător în sens bun.

Dificile sunt, în general, formele de cancer extinse, unde intervenția chirurgicală presupune riscuri mari, efort mare, resurse costisitoare. Există, de exemplu, tumori de colon care evoluează local, tumora ajungând la dimensiuni mari fără să metastazeze. Intervențiile chirurgicale în aceste situații implică exereze multiple de organe, intervenții de mare amploare. Evoluțiile în aceste forme uneori sunt surprinzător de bune.

G.: Care considerați că sunt tipurile de cancer cel mai greu de tratat?

Cele mai agresive sunt cancerul de pancreas, cancerul de stomac și sarcomul. Aici, un rol foarte important îl are cercetarea. Progresul de acolo vine. Tot ce s-a obținut în tratamentul chimioterapic în ultimii ani s-a obținut ca urmare a cercetării. Și s-au obținut substanțe chimice mai eficiente pentru cancerul de sân, de exemplu. În anii '80, mortalitatea pentru cancerul de sân era mare, acum se pot aplica intervenții mult mai limitate pentru că există șansa unor tratamente eficiente personalizate, nu numai citostaticul clasic. Plecând de la faptul cunoscut că, cancerul este o boală generalizată încă din stadiile inițiale, este de înțeles că, și în aceste forme greu de tratat în prezent, descoperirea de noi molecule active și tratamentele personalizate pot, în viitor, să îmbunătățească prognosticul.

G.: În ce cazuri pot fi tratate tumorile laparoscopic?

Tumorile în stadii mici se pot trata laparoscopic, cu rezultate similare tratamentului prin chirurgie deschisă. Riscurile de însămânțare la punctele de trocar sunt discutabile. În ultima vreme se consideră că nu sunt o problemă. Tumorile în stadiu mic, cum ar fi cele de colon sau de endometru, se pot trata pe cale laparoscopică.

G.: Cum vedeți viitorul în chirurgia oncologică?

Multe dintre intervențiile de mare amploare aplicate în trecut au lăsat locul unor intervenții de mai mică ampoare datorită creșterii eficienței tratamentului adjuvant. Cred că, în viitor, amploarea intervențiilor în afecțiunile oncologice se va mai limita. În momentul în care vom avea șansa tratamentului personalizat, eficient, atunci noi nu vom mai fi nevoiți să facem pacienților intervenții mutilante.

G.: Care sunt cele mai importante lucruri pe care le-ați învățat despre cancer din activitatea dumneavoastră, cum priviți această afecțiune considerată în continuare misterioasă?

Este misterioasă, dar, în opinia mea, are drept cauză modificări genetice. Mecanismele prin care se produc modificările respective sunt mai multe: factorii de mediu, iradierea din mediu, substanțele chimice din alimentație. Acestea din urmă le-am putea incrimina în etiopatogenia cancerului colorectal, care are o incidență foarte mare după anii '90. Aici pot fi incriminate substanțele introduse în alimente ca aditivi alimentari.

G.: Într-adevăr, auzim foarte des că există substanțe cancerigene în alimente…

Da, eu sunt ferm convins că mutațiile în cancer sunt produse de astfel de substanțe.

G.: Mai sunt și teorii conform cărora anumite tipuri de cancer pot fi declanșate de șocuri emoționale. Care este opinia dumneavoastră?

Factorul emoțional afectează imunitatea și orice afectare a imunității poate duce, în final, tot la dezvoltarea unei neoplazii. Pentru că imunitatea are rolul de a veghea ca, în momentul în care apare o celulă mutantă, ea sa fie distrusă de mecanismele de apărare imună. Dacă mutația se produce la un număr mare de celule, imunitatea nu poate face față. Cauzele deficiențelor imunologice sunt multiple − chiar și stresul, așa cum spuneați, poate fi considerat un factor de scădere a imunității.