Anorexia nervoasă

Anorexia nervoasă reprezintă o tulburare de comportament alimentar care poate pune în pericol viața, și se caracterizează prin imposibilitatea menținerii unei greutăți corporale normale. Se caracterizează prin teama de câștig ponderal, astfel încât apar restricții alimentare severe pentru a evita acumularea de kilograme. Pacienții prezintă o percepție distorsionată asupra imaginii corporale.

Introducere, definiții

Anorexia nervoasă reprezintă o tulburare de comportament alimentar, caracterizată prin incapacitatea de a menține o greutate normală, teama de câștig ponderal, astfel încât persoana care suferă de această afecțiune își va impune restricții alimentare care previn acumularea kilogramelor. Scăderea ponderală este privită ca un semn extraordinar de autodisciplină, în timp ce câștigul ponderal este perceput ca o inacceptabilă pierdere a controlului. Pacienții au tendința de a nega problemele cu care se confruntă și au o percepție distorsionată asupra imaginii corporale.

Epidemiologie

Anorexia nervoasă apare mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 23 de ani; unii autori descriu vârstele de 14, respectiv 18 ani, ca fiind critice pentru debutul afecțiunii. Prevalența anorexiei nervoase este 8-10 ori mai mică la sexul masculin.

Etiopatogenie

Printre factorii implicați în determinismul anorexiei nervoase se numără:

• factori psihologici – depresia și anxietatea sunt frecvent întâlnite la acești pacienți;
• factori familiali – familia hiperprotectivă, rolul dominant al mamei și rolul pasiv al tatălui; așteptări foarte înalte ale părinților de la copii și străduința acestora de a le îndeplini;
• predispoziția genetică – factorul genetic are un rol controversat în patogeneza tulburării. Se pare că există o tendință de transmitere familială a tuturor tulburărilor de personalitate, de tip obsesiv-compulsiv, a trăsăturilor psihologice de perfecționism rigid și a înclinației spre constrângeri de ordin comportamental;
• factori culturali – unele persoane au noțiuni greșite despre ce înseamnă o greutate sănătoasă, punând accentul mai ales pe mărime și formă. Femeile cu cea mai mare predispoziție pentru apariția anorexiei nervoase sunt cele cu un nivel socio-economic mediu-înalt, adolescentele care țin dietă, precum și cele cu profesii care impun un anumit ideal al aspectului fizic (dansatoare, manechine, actrițe etc.).
• alți factori de risc sunt abuzul de alcool sau droguri și afecțiunile care necesită un regim alimentar cu restricții (diabet zaharat tip I, fibroza chistică). Se pare că pacienții cu anorexie nervoasă prezintă frecvent anomalii ale secreției de serotonină, componentă a sistemului de inducere a sațietății. Serotonina ar avea un efect de inhibiție asupra leptinei și a neuropeptidului Y, de unde și ideea că antagoniștii recaptării serotoninei pot fi utili în tratamentul anorexiei nervoase. Conform unor date din literatura de specialitate, tulburările secretorii ale serotoninei par să persiste și în perioada de recuperare a bolii, când în lichidul cefalorahidian se găsește un nivel ridicat de acid 5 hidroxi-indol-acetic, metabolitul major al serotoninei.

Tablou clinic și de laborator

Pacientul care suferă de anorexie nervoasă prezintă cu preponderență în tabloul clinic hipotensiune, hipotermie și bradicardie.

Alimente acide versus alimente alcaline

De asemenea, în anorexie se observă diverse anomalii, după cum urmează:

• anomalii tegumentare – piele uscată și acoperită de cruste, hipercarotenemie, păr fin, mătăsos, sau chiar manifestări de hirsutism; acrocianoză, fanere friabile; semnul Russel (cicatrici pe partea dorsală a mâinilor); edeme din cauza hipoproteinemiei, care pot masca starea reală de emaciere;
• anomalii osteo-articulare – osteopenie (datorită deficitului de estrogeni, secreția crescută de corticoizi, malnutriție, activitate fizică excesivă); densitate osoasă scăzută, fracturi patologice, compresiuni vertebrale. Suplimentarea cu estrogeni sau cu calciu nu pare să îmbunătățească evoluția bolii osoase;
• semne cardiovasculare – bradicardie, hipotensiune, aritmii, prolaps de valvă mitrală; reducerea masei cardiace, insuficiența cardiacă congestivă, revărsat pericardic;
• anomalii digestive – eroziune a smalțului dentar cu apariția de carii dentare, hipertrofia glandelor parotide, esofagite, esofag Barret, scăderea motilității intestinale, steatoza și necroza focală a ficatului. În stadiile evoluate ale bolii se poate constata și un retard psihomotor.

Istoric

Un studiu realizat de Nicholls și colaboratorii a demonstrat că 21% dintre indivizii cu o problemă de comportament alimentar în copilărie, au prezentat pe parcurs anorexie nervoasă. Incidența în această tulburare de comportament alimentar a fost de 3 la 100.000 de tineri în acel grup, criteriile de anorexie nervoasă, bulimie și binge eating a fost specific de 37%, 1.4% și respectiv 43%.

Profilul psihologic al pacientului cu anorexie nervoasă a demonstrat, de cele mai multe ori, tulburare de anxietate premorbidă, precum și tulburări severe de afectivitate, precum depresie severă. Pacienții pot prezenta, de asemenea, simptome de tulburare obsesiv-compulsivă, cu tulburări de comportament alimentar rigide și ritualice. Studiul lui Nicholls și colaboratorii, a evidențiat că 208 indivizi au prezentat criteriul de includere în problema de tulburare a comportamentului alimentar, 41% au prezentat comorbidități semnificative și 44% au prezentat istoric de tulburare psihiatrică.

Următoarele simptome sunt observate în mod normal la pacienții cu anorexie nervoasă:

• probleme de ordin fizic și tulburări de comportament psihiatric;
• amenoree, migrene, iritabilitate, membre superioare și inferioare reci, constipație, piele uscată și căderea părului, probleme sociale și de încadrare în societate; lipotimii și/sau amețeli; letargie.

Diagnostic

Deoarece o tulburare de comportament alimentar este diagnosticată doar printr-un diagnostic clinic, nu există teste specifice de diagnosticare pentru anorexia nervoasă. Deoarece înfometarea voluntară induce efecte sistemice multiorganice, este necesar un consult medical general.

Testele de bază includ următoarele:

• evaluarea statusului fizic și psihic;
• hemoleucograma;
• biochimia;
• analiza de urină;
• testul de sarcină.

Diagnosticarea rapidă a anorexiei nervoase este crucială în recuperarea stării de sănătate a persoanei bolnave, și uneori chiar în prevenția decesului, în special dacă există o înfometare persistentă. Semnele gastrointestinale includ dilatarea intestinală cauzată în principal de constipație, respectiv reducerea motilității intestinale. Hemoragiile oculte pot fi indicatoare de esofagită, gastrită sau traumă repetitivă a colonului, în special din cauza abuzului de laxative. Testarea funcției tiroidiene, prolactina și nivelul FSH-ului (hormon de stimulare foliculară) pot duce la diferențierea diagnosticului de anorexie nervoasă de amenoreea primară.

Este foarte important a se realiza hemoleucograma cu VSH-ul. Nivelul hemoglobinei este tipic normal, o creștere a acesteia se poate observa în starea de deshidratare. Dacă se observă prezența anemiei, nu este din cauza pierderii de sânge prin menstruație, deoarece aceste paciente suferă de regulă de amenoree. În asemenea cazuri, se impune investigarea suplimentară. Globulele albe sunt de regulă scăzute, la fel ca trombocitele. Leucopenia nu relevă că pacientul este la risc de a dezvolta o infecție. VSH-ul, este de regulă normal în anorexia nervoasă. Totuși, dacă există o creștere a VSH-ului, este necesar să se caute cauza.

Rezultatele biochimiei pot include următoarele:

• hiponatremie – reflectă excesul de apă sau secreția insuficientă de ADH;
• hipokalemia – rezultatul diureticelor și laxativelor;
• hipoglicemia – apare din cauza deficitului de carbohidrați în alimentație sau chiar un deficit de glicogen în corp;
• ureea crescută – funcția renală este în general normală exceptând pacienții care suferă de deshidratare;
• alcaloza metabolică – hipokalemie, hipocloremie – se observă și când există vărsături;
• acidoza – se observă în urma abuzului de laxative;
• este foarte important a se realiza testarea în sânge a 25-hidroxi vitamina D și calciu ionic, mai ales dacă se suspectează osteoporoza. Transaminazele sunt minim crescute, albumina și proteinele sunt de regulă normale, deoarece, chiar dacă alimentația este foarte restrictivă, conține o cantitate relativ suficientă de proteine.

Din punct de vedere imagistic, radiografia toracică, poate evidenția fracturi intercostale sau pneumomediastin. CT-ul la pacienții care suferă de anorexie nervoasă poate evidenția modificări specifice emfizemului pulmonar. Aceste modificări patologice se pot ameliora până la corectare, atunci când pacientul reîncepe realimentarea și se atinge nivelul optim al greutății, spre deosebire de emfizemul din BPOC. Ecocardiografia poate evidenția o diminuare a masei ventriculului și prolaps de valvă mitrală. ECG-ul poate evidenția bradicardie sinusală, segment ST elevat, voltaj scăzut, axul complexului QRS la dreapta. Totuși aceste modificări în cazul acestei afecțiuni sunt nesemnificative. Totuși, dacă se remarcă o prelungire a intervalului QT, poate indica că pacientul este la risc de a dezvolta aritmie cardiacă și chiar moarte subită.

O trăsătură frecvent întâlnită la persoanele care suferă de anorexie este perfecționismul și obsesia pentru ordine și disciplină. Pacienții manifestă adesea și un tablou depresiv sau trăsături obsesiv-compulsive, legate în mod particular de alimentație.

Există două subtipuri specifice ale anorexiei nervoase:

• tipul restrictiv – caracterizat prin refuzul alimentelor care conțin grăsimi și practicarea frecventă a exercițiului fizic, pentru a favoriza scăderea ponderală;
• tipul binge eating/purging – recurge la tehnici de eliminare forțată prin: vărsături autoprovocate, abuz de diuretice, laxative sau clisme. Suspiciunea de anorexie nervoasă trebuie luată în considerare la persoanele care prezintă următoarele simptome și semne: scădere ponderală importantă în absența unor boli psihiatrice care să explice refuzul alimentației și a unor boli somatice care să justifice pierderea în greutate; consumul unor cantități minime de hrană, asociat sau nu cu vărsătura; exercițiu fizic practicat cu obstinație; negarea foamei, a emacierii și a oboselii.

Anorexia nervoasă poate coexista cu alte afecțiuni care pot provoca pierderi în greutate, cum sunt diabetul zaharat tip 1.

Tratament

Trebuie menționat că majoritatea pacienților care suferă de anorexie nervoasă nu răspunde la tratamentul farmacologic. Totuși, la cei cu o durată scurtă a evoluției bolii, se poate obține un câștig ponderal substanțial și o bună adaptare psiho-socială, utilizând tehnici de terapie familială, psiho-educațională și cognitiv-comportamentală. Nici până în prezent nu s-a demonstrat eficiența medicației antidepresive în tratamentul anorexiei nervoase.

Anorexia nervoasă este dificil de tratat din cauza senzației de rușine, negare a afecțiunii și a lipsei de complianță a pacientului. Managementul medical este îndreptat direct spre corectarea și prevenția complicațiilor bolii. Internarea poate fi propusă în special pacienților foarte bolnavi, cu aritmie cardiacă și care prezintă anomalii metabolice. Majoritatea pacienților vor urma pași care să includă tratament psihologic, medicamentos și terapie de realimentare. 

Terapia psihologică

Se poate desfășura individual sau în sesiuni de grup. Terapia familială s-a dovedit eficientă la persoanele cu un debut al bolii înainte de vârsta de 19 ani și cu o durată de evoluție mai mică de 3 ani. Această terapie are ca scop obținerea colaborării cu familia, rezolvarea problemelor care au cauzat apariția anorexiei și chiar schimbări pozitive în cadrul familiei.

Terapia medicamentoasă

Efectul acestei terapii este slab spre moderat. Totuși, Fluoxetina poate fi utilă în inducerea câștigului ponderal, reducerea semnificativă a tulburărilor de alimentație, a depresiei, a anxietății, obsesiilor și compulsiilor, dar numai când este administrată după restabilirea greutății. Olanzapina pare a fi de ajutor la pacienții care suferă și de anxietate, precum și de ruminație obsesivă. Terapia acută în anorexia nervoasă este rar necesară. Totuși, o suplimentare cu calciu, ar trebui începută la acești pacienți, uneori se recomandă chiar și estrogen. Dar dovezi clare că ar ajuta în prevenția osteopeniei nu există încă.

Consilierea nutrițională

Această consiliere are drept obiective următoarele:

• restabilirea graduală a greutății;
• modificarea obiceiurilor alimentare și separarea lor de sentimente și de problemele emoționale;
• menținerea unei anumite greutăți și evitarea comportamentelor alimentare anormale;
• dezvoltarea unor reacții adecvate, în situații stresante sau conflictuale.

În situații rare este necesară realimentarea pe cale enterală sau parenterală, care însă poate avea efecte nedorite, precum hipofosfatemie, edeme de realimentare, decompensare cardiacă, aspirarea lichidului de realimentare etc. Chiar și după ce se obține creșterea ponderală, recuperarea completă este reprezentată de corecția comportamentului alimentar anormal și a orarului meselor, pentru menținerea greutății corporale.

Educația pacientului, în scopul dobândirii controlului asupra comportamentului său alimentar, este deosebit de importantă, cuprinzând:

• activități care pot să abată atenția de la practicarea unor obiceiuri alimentare anormale;
• cunoștințe corecte despre volumul porțiilor de alimente;
• deprinderea meselor cu orar regulat;
• planificarea exercițiului fizic în corelație cu mărimea aportului caloric;
• limitarea ingestiei de alcool.

Tulburările de comportament alimentar

Prognostic

Anorexia nervoasă induce creșterea morbidității somatice și a mortalității. În absența tratamentului, 18-20% dintre pacienți suferă un deces. Riscul este foarte crescut, explicația ar fi prezența deficitului proteic, în special când greutatea corporală este mai mică de 35% din greutatea ideală. În urma tratamentului, 50% dintre supraviețuitori se recuperează complet, 30% parțial și 20% vor menține pe termen lung tendințe spre diete iraționale și temeri alimentare.

Complicații

Majoritatea complicațiilor anorexiei sunt secundare efectului de înfometare. Ca atare pot fi întâlnite la nivel cardiovascular, endocrin, renal, gastrointestinal, neurologic etc. și pot fi corectate în momentul în care diagnosticarea și tratamentul se impun rapid.

Concluzii

După cum se observă, anorexia nervoasă este o afecțiune cu implicații majore asupra întregului organism, astfel încât se pune în pericol chiar viața pacientului dacă nu este diagnosticată rapid și corect.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Anorexia Nervosa – https://emedicine.medscape.com/article/912187-overview;
2. Attila E, Roberto CA. – Should amenorrhea be a diagnostic criterion for anorexia nervosa? –Int J Eat Disord 2009; 42:581-589;
3. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J, Herzog D, Klibanski A. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med. 2005 Mar 14. 165(5):561-6. (Medline);
4.  Morris J, Twaddle S. Anorexia nervosa. BMJ. 2007 Apr 28. 334(7599):894-8. (Medline);
5. Elran-Barak R, Accurso EC, Goldschmidt AB, Sztainer M, Byrne C, Le Grange D. Eating patterns in youth with restricting and binge eating/purging type anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2014 Apr 29. (Medline);
6. Tratat Roman de Boli Metabolice , editat de Viorel Serban, Brumar, Cristina Mihaela Lacatusu, Alin Albai – pg.602-607;
7. Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13. 375(9714):583-93. (Medline);
8. Paslakis G, Maas S, Gebhardt B, Mayr A, Rauh M, Erim Y. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled phase IIa clinical trial on the effects of an estrogen-progestin combination as add-on to inpatient psychotherapy in adult female patients suffering from anorexia nervosa. BMC Psychiatry. 2018 Apr 10. 18 (1):93. (Medline);
9. Trace SE, Baker JH, Peñas-Lledó E, Bulik CM. The genetics of eating disorders. Annu Rev Clin Psychol. 2013. 9:589-620. (Medline);
10. Stergioti E, Deligeoroglou E, Economou E, Tsitsika A, Dimopoulos KD, Daponte A, et al. Gene receptor polymorphism as a risk factor for BMD deterioration in adolescent girls with anorexia nervosa. Gynecol Endocrinol. 2013 Jul. 29(7):716-9. (Medline).