Aspecte de actualitate privind managementul igieno-dietetic al constipației

Nicoleta Tupiţă, nutriționist – dietetician , specialist în nutriție sportivă, nutriționist F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă , secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

În cazul constipației cronice funcționale se pot folosi atât fibrele insolubile, cât și cele solubile. Efectele de accelerare a peristaltismului intestinal sunt mai mult atribuite fibrelor solubile, dar în combinație cu cele insolubile pot crește volumul fecal și stimula o defecație mai frecventă.

Evidența științifică privind creșterea aportului de fibre alimentare pentru prevenția și tratamentul constipației este satisfăcătoare. Studii atât de tip cohortă, cât și metaanalize ample au arătat că un aport mare de fibre alimentare crește frecvența scaunelor, dar nu modifică consistența acestora semnificativ și nici nu ameliorează durerea [9].

Dintre tipurile de fibre, cele care prezintă cele mai bune efecte laxative sunt [10]:

fibrele solubile intermediar fermentabile (surse: psyllium, ovăz);
fibrele insolubile lent fermentabile (tărâțe de grâu, cereale integrale, unele fructe și legume, orez integral, semințe de in);
fibrele insolubile non-fermentabile (cereale bogate în fibre, nuci și semințe, coaja fructelor și legumelor).

Dintre alimentele bogate în fibre, prunele uscate au fost analizate într-un studiu randomizat clinic intervențional. Din acest studiu a reieșit că prunele uscate consumate într-o porție de 50 g/zi (echivalentul a 6 g de fibre) sunt mai eficiente în ameliorarea constipației cronice prin comparație cu psyllium (administrat în doză de 11 g/zi= 6 g fibre) [11].

O creștere a aportului de fibre trebuie recomandată și pentru pacienții care sunt supuși unor diete hipocalorice drastice (< 1000 kcal/zi). Reducerea semnificativă a aportului caloric pe o perioadă mai îndelungată de timp (> 3 luni) de cele mai multe ori produce constipație, care poate fi chiar un impediment în dieta în sine, pe lângă cauzarea disconfortului asociat acestei tulburări de tranzit intestinal. Suplimentarea cu fibre a acestor diete restrictive caloric ajută la menținerea unei frecvențe normale a tranzitului intestinal (o defecație pe zi) [12].

În unele cazuri de constipație severă, un consum mare de fibre nu este benefic și poate avea chiar efecte adverse. În cazurile severe de constipație cu tranzit intestinal lent sau în cele cauzate de probleme de defecație, trebuie luat în considerare tratamentul medical cu laxative osmotice pentru evitarea crampelor abdominale înainte de inițierea unor intervenții dietetice [13].

Agenții care dau volum masei fecale sunt o măsură de tratament de prim nivel și cu un grad de evidență științifică de tip A. Agenții de volum sunt reprezentați de psyllium, metilceluloză și tărâțe. Dintre acestea, psyllium prezintă cel mai mare grad de evidență științifică pentru tratamentul constipației cronice. Agenții de volum acționează atât asupra frecvenței scaunelor, cât și asupra consistenței acestora și pot ameliora și durerea la defecație susținută de unii pacienți. În comparație cu fibrele alimentare, acești agenți de volum prezintă mai multe efecte care contribuie la eliminarea simptomelor constipației [13].

Atunci când se crește aportul de fibre în alimentație sau se administrează agenți de volum este foarte important să se consume o cantitate mare de lichide pentru a evita efectele adverse care pot duce până la blocaj intestinal. În plus, efectele agenților de volum și fibrelor solubile nu se manifestă dacă nu există un aport concomitent adecvat de lichide.

Alte tipuri de carbohidrați non-absorbabili cu efecte benefice demonstrate în constipația cronică sunt sorbitolul și lactuloza. Acești acizi organici cu masă moleculară mică trec prin sistemul digestiv fără a fi digerați sau absorbiți și ajung în colon unde sunt metabolizați de microflora intestinală în acid lactic și formic cu eliberarea de dioxid de carbon. Sorbitolul și lactuloza acționează ca laxative hiperosmolare, crescând cantitatea de fluid în intestine prin efect osmotic. Lactuloza are și rol prebiotic, favorizând echilibrul florei intestinale [13].

Chiar dacă carbohidrații non-absorbabili de tipul acizilor organici prezintă unele efecte adverse mai puțin confortabile (balonare, flatulență, crampe abdominale, uneori diaree), dar care sunt temporare, acești agenți sunt recomandați a fi folosiți pe termen lung, chiar și în cazul persoanelor vârstnice și al femeilor însărcinate (nu se absorb și nu sechestrează alți nutrienți din dietă așa cum o fac fibrele alimentare, inclusiv psyllium și tărâțele de cereale).

Probioticele și prebioticele

S-a observat că persoanele care au constipație au și o floră intestinală modificată [14]. Este clar că prebioticele, pe lângă rolul lor ca fibre, favorizează și dezvoltarea florei intestinale benefice care poate ameliora anumite simptome ale constipației. Aceste două roluri le recomandă pacienților cu constipație cronică, mai ales dacă aceștia au luat medicație de tip antibiotic, iar constipația este un efect advers al acestor tratamente.

Pentru probiotice există un grad de recomandare de tip 2 și o evidență științifică satisfăcătoare. Probioticele se pot folosi ca tratament adjuvant la cel medicamentos sau dietetic pentru constipația cronică [12]. Evidențele științifice există doar pentru anumite tipuri de tulpini (Bifidobacterium lactis DN-173 010, Lactobacillus casei Shirota și Escherichia coli Nissle 1917) care trebuie administrate în anumite doze stabilite clinic pentru a-și manifesta efectele benefice.

Activitatea fizică și tranzitul intestinal

Activitatea fizică s-a dovedit benefică în cazul pacienților constipați sedentari sau cu un nivel foarte redus de activitate fizică [15]. De asemenea, în cazul vârstnicilor, constipația poate avea printre cauze și lipsa activității fizice, o creștere a nivelului de activitate fizică până la moderat s-a dovedit a fi benefică. Nu același efect benefic de îmbunătățire a simptomelor constipației s-a putut constata și în cazul persoanelor active în mod normal. În cazul acestora, o creștere în nivelul de activitate fizică nu ameliorează constipația [15].

Luând toate aceste aspecte în considerare, recomandarea cu privire la creșterea activității fizice trebuie făcută pacienților care se prezintă cu constipație cronică și în cazul cărora se depistează un nivel scăzut de mișcare fizică.

Aspecte specifice ale intervenției dietetice în constipația funcțională la copii

Conform Ghidului Clinic al ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) și NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) [15], publicat în februarie 2014, următoarele recomandări pot fi luate în considerare în intervenția igieno-dietetică la copiii care se prezintă cu constipație funcțională:

evidențele științifice existente nu susțin suplimentarea cu fibre în cazul copiilor cu un consum de fibre conform recomandărilor generale (pentru copii cu un deficit de fibre în alimentație se vor indica metode de atingere a nivelului adecvat pentru vârstă);
un consum extra de lichide nu este susținut prin evidențe științifice, prin urmare nu se poate face o recomandare clară în rândul copiilor;
nici în cazul pre- și probioticelor nu există suficiente evidențe științifice care să susțină o recomandare fermă;
în ceea ce privește activitatea fizică nu există studii privind efectul acesteia asupra constipației funcționale în rândul copiilor.

După cum se poate observa, evidențele științifice care să susțină anumite recomandări de stil de viață în rândul copiilor ori lipsesc, ori nu sunt suficiente. Prin urmare, în calitate de medic sau dietetician, trebuie aplicate metodele clasice de evaluare a stării de nutriție și obiceiurilor alimentare, pornind de la care se vor face recomandările generale privind o alimentație echilibrată în funcție de vârsta copilului. Dacă acestea nu îmbunătățesc evoluția constipației, se va apela la tratamentul medicamentos, menținând totuși o alimentație echilibrată și variată, care în acest caz va deveni doar un adjuvant.

Concluzii

În concluzie, intervențiile dietetice în cazurile de constipație trebuie adaptate în funcție de tipul și cauzele apariției acesteia. Cele mai multe evindențe științifice privind intervențiile dietetice la populația adultă există pentru cazurile de constipație funcțională cronică. În acest tip de constipație s-au dovedit eficiente creșterea aportului de fibre alimentare, suplimentarea cu pre- și probiotice, agenții de volum și recomandările privind creșterea nivelului de activitate fizică, mai ales în rândul persoanelor sedentare. Alte intervenții precum un orar fix al meselor, consumul suficient de lichide, includerea anumitor alimente specifice, cum sunt prunele, au un efect dovedit științific într-o mai mică măsură, dar sunt remedii cunoscute în popor. Ca specialiști ne rămâne să evaluăm fiecare pacient în parte pentru a identifica deficiențele prezente și a urmări îndeaproape reacția pacientului la recomandările nutriționale, care se vor face tot timpul în mai mulți pași.

Referințe bibliografice:

Peppas G. et al. (2008) “Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review”, BMC Gastroenterology, 8(5), pp. [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2258300/.
Pinto Sanchez M.I, Bercik P. (2011) “Epidemiology and burden of chronic constipation”, Canadien Journal of Gastroenterology, 25(Suppl B), pp. 11B-15B [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206560/.
American Gastroenterological Association (2013) “American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation”, Gastroenterology, 144(), pp. 211-217 [Online]. Available at: http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(12)01545-4/pdf.
Tack J et al. (2011) “Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective”, Neurogastroenterology and Motility, 23(8), pp. 697-710 [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3170709/.
World Gastroenterology Organisation (2010) Constipation: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines[Online]. Available at: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/constipation-english-2010.pdf.
S. Department of Health and Human Services and the U.S. Department of Agriculture (2015) 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans. Dietary Guidelines for Americans[Online]. Available at: https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.
Salas-Salvado J. et al. (2008) Nutricion y Dietetica Clinica, 2 edn., Barcelona, Spain: Elsevier.
Source: U.S Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Nutrient Data Laboratory. 2014. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 27. Available at: http://www.ars.usda.gov/nutrientdata.
Yang J. et al. (2012) Effect of dietary fiber on constipation: A meta analysis, World Journal of Gastroenterology, 18(48), pp. 7378-83 [Online]. Available at: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v18/i48/7378.htm.
Eswaran S. et al. (2013) “Fiber and Functional Gastrointestinal Disorders”, American Journal of Gastroenterology, 108(), pp. 718-27 [Online]. Available at: https://www.researchgate.net/publication/236096907_Fiber_and_Functional_Gastrointestinal_Disorders.
Attaluri A. et al. (2011) “Randomised clinical trial: dried plums (prunes) vs. psyllium for constipation”, Alimentary Pharmacology and therapeutics, 33(7), pp. 822-28 [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21323688.
Astrup A., Vrist E, Quaade F. (1990) “Dietary fibre added to very low calorie diet reduces hunger and alleviates constipation”, International Journal of Obesity, 14(2), pp. 105-12 [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2160441.
Eun Shin J. et al. (2016) “Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea”, Journal of Neurogastroenterology and Motility, 22(3), pp. 383-411 [Online]. Available at: http://www.jnmjournal.org/journal/view.html?uid=1143&vmd=Full&#B81.
Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization (2002). Guidelines for evaluation of probiotics in food: report of a joint FAO/WHO working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. London, CA: Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization.
Tabbers M.M.m et al. (2014) “Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN”, Journal of Pediatric Gatroenterology and Nutrition, 58(), pp. 258-74 [Online]. Available at: https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf.