Boala celiacă și sensibilitatea non-celiacă la gluten – două entități diferite

Boala celiacă (BC) definește o afecțiune inflamatorie a intestinului subțire, din categoria bolilor autoimune, ce poate afecta atât populația pediatrică, cât și pe cea adultă. Aceasta apare la indivizi susceptibili genetic, sub acțiunea factorilor de mediu. Cel mai important factor de mediu implicat în dezvoltarea bolii celiace este expunerea la gluten. Acțiunea glutenului pe un teren susceptibil genetic (HLA DQ2/DQ8) se soldează cu eliberarea citokinelor proinflamatorii și formarea autoanticorpilor, printr-un răspuns imun anormal, fapt ce explică caracterul sistemic al bolii. Nu orice intoleranță la gluten este sinonimă cu boala celiacă, motiv pentru care a fost descrisă o entitate diferită, ce poartă denumirea de sensibilitate non-celiacă la gluten (SGNC). Aceasta include toți indivizii care prezintă simptomatologie celiac-like, dar fără a întruni criteriile de diagnostic ale acesteia, cu răspuns favorabil la eliminarea glutenului din dietă. Piatra de temelie a tratamentului bolii celiace, cât și a sensibilității non-celiace la gluten o reprezintă dieta fără gluten.

Boala celiacă – etiopatogenie [1]

Boala celiacă (BC) definește  o afecțiune inflamatorie cronică a intestinului subțire, din categoria bolilor autoimune, ce poate afecta atât populația pediatrică, cât și pe cea adultă. Aceasta apare la indivizi susceptibili genetic, sub acțiunea factorilor de mediu. Cel mai important factor de mediu implicat în dezvoltarea bolii celiace este expunerea la gluten. Acțiunea glutenului pe un teren susceptibil genetic (HLA DQ2/DQ8) se soldează cu eliberarea citokinelor proinflamatorii și formarea autoanticorpilor, printr-un răspuns imun anormal, fapt ce explică caracterul sistemic al bolii. Pentru a putea înțelege mai bine ce înseamnă boala celiacă, trebuie să cunoaștem în primul rând ce semnifică termenul de gluten.

Ce este glutenul și unde îl întâlnim? [1,2]

Cuvântul gluten provine din latinescul „glutinum”, care înseamnă „lipici”, și este un termen folosit în general pentru a ne referi la proteinele vâscoelastice din cereale, precum gliadina din grâu, hordeina din orz sau secalina din secară. Glutenul este folosit la scară largă atât în industria alimentară, cât și în domeniul farmaceutic, prin prisma proprietăților sale de îmbunătățire a texturii și a capacității de conservare.

Pe lângă gluten, se consideră că un rol important în patogenia BC îl au și infecțiile cu rotavirus, alimentația în perioada de sugar sau un dezechilibru al microbiomului intestinal (reducerea numărului de Bifidobacterii și creșterea celor gram-negative).

Susceptibilitatea genetică din boala celiacă [2]

Marea majoritate a indivizilor consumă gluten și au o viață normală, însă există două categorii speciale de persoane asupra cărora consumul de gluten are efecte nefavorabile: indivizii susceptibili genetic în a dezvolta boala celiacă și persoanele cu sensibilitate la gluten, în absența susceptibilității genetice.

Prin susceptibilitate genetică înțelegem prezența genelor HLA DQ2 (90%) și DQ 8 (10%). Absența acestor gene predispozante exclude diagnosticul de boală celiacă, chiar și în prezența celorlalte criterii de diagnostic.

Mecanismul de acțiune al ingestiei de gluten în cazul persoanelor cu susceptibilitate genetică [1]

Glutenul ingerat, ajuns la nivel intestinal, este supus unor reacții mediate enzimatic de transglutaminază tisulară. Produșii obținuți în urma acestei reacții vor alerta celulele prezentatoare de antigen, ce dețin antigenul leucocitar uman alterat (HLA DQ2/DQ8) ce nu-i vor recunoaște, și vor angaja sistemul imun celular și umoral să intre în acțiune atât prin producerea citokinelor proinflamatorii prin LT, cât și prin producția anticorpilor prin LB.

Producerea citokinelor proinflamatorii afectează mucoasa intestinală, ducând la atrofia acesteia și, implicit, la scăderea capacității de absorbție la nivel intestinal, motiv pentru care sindromul de malabsorbție este amprenta clinică a bolii celiace. Limfocitul B este activat la rândul său de LT și este responsabil de producerea anticorpilor ce pot ataca orice tip de țesut, motiv pentru care în boala celiacă se întâlnesc și manifestări extraintestinale (sistemice). Cele 3 tipuri de anticorpi de interes pentru boala celiacă sunt anticorpii antitransglutaminază, antiendomisium și antigliadină.

Manifestările clinice în boala celiacă [1-3]

Din punct de vedere clinic, boala celiacă este cameleonică, determinând atât simptome intestinale, cât și extraintestinale. Dificultatea diagnosticului survine din diversitatea formelor de prezentare, ce nu îndreaptă gândul diagnosticianului în această direcție. Boala celiacă se poate prezenta sub formă asimptomatică sau simptomatică. Forma simptomatică poate evidenția simptome intestinale asociate cu simptome extraintestinale sau doar simptome extraintestinale.

Forma tipică de boală este identificată de obicei la populația pediatrică, la scurt timp după diversificarea alimentației. Principalele manifestări constau în diaree, inapetență, dureri abdominale și tulburări de creștere. În mod paradoxal, există cazuri de boală celiacă cu constipație cronică sau obezitate. În trecut, BC era considerată o patologie a sferei pediatrice, însă odată cu trecerea timpului, diagnosticul de BC este tot mai frecvent în rândul adulților.

La adult, forma de prezentare cu sindrom de malabsorbție este mai rară, simptomatologia predominantă fiind atipică sau extraintestinală.

Există 6 subtipuri de BC: forma tipică (sindrom de malabsorbție – diaree cu steatoree, scădere ponderală, edeme), atipică (predominant, simptome extraintestinale), silențioasă (asimptomatică, dar cu serologie și histologie pozitivă), latentă (doar serologie pozitivă), potențială (persoane nediagnosticate pe fond genetic pozitiv, cu serologie pozitivă și histologie normală), refractară (persistența simptomelor și a histologiei pozitive la un an de la eliminarea glutenului din alimentație).

Manifestările extraintestinale în boala celiacă

• Dermatita herpetiformă este una dintre cele mai cunoscute manifestări extraintestinale ale bolii celiace și se caracterizează printr-o inflamație cutanată, reliefată prin apariția unor papule pruriginoase, deseori cu dispunere în placarde, și evoluție herpetiformă.
• Osteoporoză/osteopenie (deficit de calciu și vitamina D).
• Tulburări de creștere și dezvoltare.
• Anemie feriprivă, anemie prin deficit de vitamina B12.
• Manifestări neurologice (cefalee, parestezii) și psihiatrice (anxietate, depresie).
• Menarhă tardivă, amenoree, avorturi spontane sau instalarea precoce a menopauzei; la bărbați – alterarea spermogramei.
• Artrite, malignități, creșterea transaminazelor serice, hipoplazia smalțului dentar.

Serologia bolii celiace [1-3]

Odată suspicionată BC pe baza datelor clinice, se trece la etapa următoare, de dozare a anticorpilor specifici bolii celiace din sânge. 

Anticorpii antitransglutaminază tisulară (Ac anti-Ttg) tip IgA – reprezintă cea mai bună opțiune de detectare a BC. Detecția acestora se realizează prin testul ELISA și prezintă o acuratețe de 98%. Titrul acestor anticorpi este direct proporțional cu expunerea la gluten și cu gradul atrofiei vilozitare. Excluderea glutenului din alimentație se va solda cu scăderea titrului de Ac anti-tTG.

Anticorpii antiendomisium tip IgA – au specificitate superioară Ac anti-tTG, motiv pentru care dozarea acestora se realizează în urma unui rezultat pozitiv al Ac anti-tTG, ca test de confirmare.

Anticorpii antigliadină tip IgA și IgG – au reprezentat primele teste serologice utilizate în diagnosticul BC, dar odată cu descoperirea Ac anti-tTG și antiendomisium, și-au pierdut valoarea prin prisma specificității inferioare pe care o au.

În conformitate cu ghidurile actuale, putem afirma că Ac anti-Ttg tip IgA reprezintă testul de primă intenție pentru diagnostic. Întrucât s-a observat un deficit de IgA la cei cu boală celiacă (2 – 3%), comparativ cu populația generală (0,2%), este necesară și dozarea titrului seric total de IgA. Un deficit de IgA ne pune într-o situație particulară, ce presupune dozarea Ac anti-tTG tip IgG și/sau a Ac antigliadină deaminată tip IgG. Dozarea Ac anti-tTG tip IgG este justificată doar în această situație particulară, pe când dozarea Ac antigliadină deaminată tip IgG mai este folosită și la populația pediatrică cu vârsta mai mică de 2 ani.

Examenul histopatologic în boala celiacă [3]

Ghidurile actuale impun efectuarea endoscopiei digestive superioare, cu prelevarea biopsiilor multiple, cât mai distal de duoden. Necesitatea biopsiilor multiple derivă din caracterul parcelar al BC. Astfel, se recomandă prelevarea a 1 – 2 fragmente din bulbul duodenal și încă 4 fragmente din restul duodenului. Performanța diagnosticului crește prin prelevarea fragmentelor de la nivelul bulbului duodenal, comparativ cu cele de la nivelul duodenului II.

Modificările histopatologice ce reliefează BC sunt reprezentate de atrofia vilozităților intestinale (totală/subtotală), hiperplazie glandulară și prezența infiltratului inflamator cronic de la nivelul laminei propria. Alte metode de evidențiere a atrofiei mucoasei intestinale sau a complicațiilor BC sunt videocapsula endoscopică și enteroscopia.

Indicațiile videocapsulei sunt BC refractară sau prezența complicațiilor. Contraindicația principală a videocapsulei o reprezintă stenoza intestinală. Efectuarea unui tranzit baritat anterior videocapsulei elimină riscul existenței unei stenoze și, implicit, retenția videocapsulei.

O altă metodă suplimentară ce evaluează BC este enteroscopia. Aceasta este indicată în situații particulare, precum: suspiciune clinică și serologică înaltă, dar biopsie duodenală negativă, BC refractară sau existența complicațiilor (neoplasm al intestinului subțire). Rolul ei este de a permite prelevarea unor fragmente din duodenul III, IV și jejun. De menționat este faptul că enteroscopia este întotdeauna precedată de videocapsulă.

Indiferent de serologie, diagnosticul de BC trebuie confirmat prin examen histopatologic. Atrofia vilozităților intestinale este tipică pentru BC, dar nu este specifică, motiv pentru care este necesară coroborarea tuturor datelor clinice și paraclinice, în vederea diagnosticului. Alte patologii asociate cu atrofie vilozitară sunt: parazitoze intestinale (giardioză), gastroenterită eozinofilă, enteropatie autoimună, limfom intestinal etc.

Testele genetice [1,3]

Testarea HLA nu se efectuează de rutină pentru diagnosticul BC. Aceasta este indicată doar în situații speciale, când diagnosticul este controversat. O situație în care testarea genetică este utilă o reprezintă BC potențială, pentru a releva sau respinge diagnosticul. Un rezultat negativ HLA la pacienții cu histologie tipică și serologie negativă exclude BC și orientează clinicianul spre una dintre situațiile menționate anterior (giardioză, gastroenterită eozinofilă, enteropatie autoimună, limfom intestinal).

Diagnosticul bolii celiace [2]

Diagnosticul bolii celiace se face prin coroborarea datelor clinice și paraclinice, astfel încât pentru un diagnostic cert, trebuie întrunite 4 – 5 criterii sau 3 – 4 criterii, în absența testelor genetice.

Criterii de diagnostic BC:

• semne și simptome sugestive pentru BC;
• serologie pozitivă;
• prezența HLA DQ2/8 cu rol important ca factor predictiv negativ, nu pentru diagnosticul pozitiv;
• examen histopatologic cu modificări tipice;
• răspunsul clinic și serologic favorabil la excluderea glutenului din alimentație.

Etapele diagnosticului în boala celiacă – 3 situații [2]

1. Simptome tipice BC + Ac anti-tTG negativi și IgA total valori normale à excludem diagnosticul de BC.
2. Simptome tipice BC + Ac anti-tTG negativi și IgA total titru scăzut à dozare Ac anti-tTG tip IgG.

• Pozitivi: se face biopsie intestinală.
• Negativi: se exclude BC.

      III. Simptome tipice BC + Ac anti-tTG pozitivi à dozare Ac antiendomisium tip IgA.

• Pozitivi: se face biopsie intestinală.
• Negativi: testare genetică pentru HLA DQ2/8 (un rezultat pozitiv îndrumă spre efectuarea biopsiei intestinale, pe când un rezultat negativ exclude BC).

La pacienții diagnosticați cu boală celiacă, medicul curant trebuie să aibă în vedere și existența altor boli autoimune, genetice sau neurologice, afecțiuni cumulate sub denumirea de boli asociate bolii celiace. În această categorie se încadrează diabetul zaharat de tip 1, bolile autoimune ale tiroidei, hepatita autoimună, epilepsia sau sindromul Down.

Tratamentul pentru boala celiacă [1,2,3]

În caz de BC, principalul tratament constă în eliminarea glutenului din alimentație, pe tot parcursul vieții. Tratamentul medicamentos este utilizat în vederea corectării deficitelor produse de sindromul de malabsorbție sau în tratarea complicațiilor.

Odată eliminat glutenul din dietă, se obține gradual remisiunea clinică (după aproximativ 4 luni de dietă strictă), serologică (după 4 luni – 1 an de dietă strictă) și histologică. Este de preferat ca pacienții cu BC să elimine din alimentație și lactatele, întrucât poate exista un deficit de lactază, consecutiv afectării marginii intestinale în perie.

Deși tratamentul pare simplu și la îndemâna bolnavilor, aderența acestora la tratament este cuprinsă între 45 și 91%. Tratamentul corespunzător BC și implicit diagnosticul acesteia în populația pediatrică trebuie să fie prompt, pentru a evita eventualele consecințe ireversibile: tulburări de creștere și dentiție, osteoporoză etc. Principalele inconveniente ale unei diete fără gluten sunt reprezentate de costurile mai mari ale alimentelor fără gluten, dar și de faptul că glutenul este utilizat la scară largă, astfel încât există și surse ascunse de gluten. În baza acestor raționamente, foarte mulți bolnavi sunt interesați de o terapie medicamentoasă, astfel încât se fac cercetări importante în acest scop.

Sensibilitatea non-celiacă la gluten (SGNC) [4]

Sensibilitatea non-celiacă la gluten este o entitate diferită de BC. Aceasta se caracterizează prin prezența unor simptome integrate în tabloul clinic al BC (dureri abdominale, meteorism abdominal, astenie fizică, fatigabilitate, anxietate sau chiar depresie), în absența serologiei tipice BC sau a susceptibilității genetice, dar și a alergiei la grâu; simptomatologia se ameliorează odată cu eliminarea glutenului din dietă.

Mecanismele fiziopatologice în SGNC sunt incomplete elucidate. Actualmente, încă se dezbate dacă SGNC este produsă de gluten sau de alte componente din grâu. Prevalența acestei afecțiuni pare să fie mai mare decât cea a BC, iar tabloul clinic este confundat cu cel al bolii celiace, cu sindromul colonului iritabil sau alte intoleranțe.

Pentru a putea pune diagnosticul de SGNC, în primul rând trebuie să excludem BC și alergia la grâu. În practica medicală nu există un test care să identifice SGNC, ci doar în studiile clinice se menționează testul de provocare la gluten, dublu-orb, controlat cu placebo.

Întrucât nu există un marker de diagnostic clar, confuzia cu sindromul de colon iritabil este frecventă. Mai mult decât atât, unii autori nu consideră că SGNC este o entitate de sine stătătoare, ci mai degrabă o agravare a simptomelor afecțiunilor gastrointestinale funcționale. Nu orice intoleranță la gluten este boală celiacă, însă până la proba contrarie, orice simptomatologie clinică sugestivă trebuie investigată în direcția bolii celiace, întrucât BC este o afecțiune complexă, al cărui diagnostic tardiv poate afecta sever calitatea vieții.

Concluzii

1. Boala celiacă definește o afecțiune inflamatorie a intestinului subțire, din categoria bolilor autoimune, ce poate afecta atât populația pediatrică, cât și pe cea adultă.
2. Cel mai important factor de mediu implicat în dezvoltarea bolii celiace este expunerea la gluten.
3. Sensibilitate non-celiacă la gluten (SGNC) include toți indivizii care prezintă simptomatologie celiac-like, dar fără a întruni criteriile de diagnostic ale BC, cu răspuns favorabil la eliminarea glutenului din dietă.
4. Nu orice intoleranță la gluten este boală celiacă, însă până la proba contrarie, orice simptomatologie clinică sugestivă trebuie investigată în direcția bolii celiace.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Ilaria Parzanese, Dorina Qehajaj, Federica Patrinicola, Merica Aralica, Maurizio Chiriva Internati, Sanja Stifter, Luca Elli and Fabio Grizzi, Celiac disease: From pathophysiology to treatment, World J Gastrointest Pathophysiol. May 15, 2017; 8(2): 27–38;
2. Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH, 1958; București: Editura Medicală, 2018;
3. Felipe Moscoso J.a, Rodrigo Quera P.b, Enfermedad celiaca: revisión, doi: 1016/j.rmclc.2015.09.007;
4. Anna Roszkowska, Marta Pawlicka, Anna Mroczek, Kamil Bałabuszek and Barbara Nieradko-Iwanicka. Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Review, June 2019; 55(6): 222.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București