Expansiunea patologiei metabolice – Epidemia secolului. Partea a IV-a: Riscul de diabet zaharat tip 2 şi intervenţia asupra factorilor modificabili

 Rezumat:

Creșterea incidenței diabetului zaharat impune necesitatea calculării unui risc de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 în populația generală. Acest instrument trebuie să fie simplu, ușor de folosit și la îndemâna personalului medical din asistența primară, în special. Calcularea riscului impune o intervenție asupra factorilor de risc modificabili, în cazul persoanelor cu risc mediu sau crescut. Pe lângă factorii genetici, sexul și vârsta, care sunt independenţi de orice intervenție asupra stiului de viață, obiceiurile alimentare, activitatea fizică, gradul și localizarea excesului ponderal sau profilul lipidic sunt parametri asupra cărora se poate interveni, întârziind perioada pre-diagnostică a diabetului de tip 2.

Cuvinte-cheie: diabet zaharat, exces ponderal, profil lipidic

Abstract:

Increasing prevalence of type 2 diabetes mellitus requires predicting its risk in general population. The risk score must be simple, easy to use for medical staff, especially for primary care. This leads to lifestyle intervention in people at medium and increased risk. Some factors like genetics, age, and sex are invariable, but others, like food patterns, level and localization of excess weight, or lipid profile, are variable and can be modified by lifestyle intervention, delaying the diagnosis of type 2 diabetes mellitus.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, excess weight, lipid profile

Situaţia globală, dar și cea naţională a diabetului zaharat este îngrijorătoare, mai ales în contextul în care multe dintre cazurile noi nu sunt diagnosticate la timp, din lipsa de informare a pacienţilor sau din lipsa de prezenţă la evaluările periodice obligatorii. Acestea pot fi cazuri la care boala a avansat suficient de mult încât să apară complicaţiile ei. În acest punct, impactul asupra vieţii pacientului este mare, iar modificarea stilului de viaţă şi controlul bolii sunt şi mai greu de realizat. Până la apariţia primului semn, hiperglicemia à jeun, diabetul zaharat poate acţiona chiar şi câţiva ani, considerându-se, recent, că distrucția β-celulară începe cu mult înaintea diagnosticării sindromului. Astfel, descoperirea acestuia la timp ori suspiciunea şi intervenţia asupra stilului de viaţă pot aduce mari beneficii pacientului. Diagnosticul de diabet zaharat se poate stabili în unităţile specializate, iar parametrii evaluaţi, glicemia şi hemoglobina glicozilată sau testul oral de toleranţă la glucoză (TTGO), sunt destul de costisitori şi neechitabil a fi efectuaţi la o populaţie întreagă. Astfel, calculul unui scor de risc simplu sau avansat poate face selecţia pacienţilor supuşi evaluării sau a intervenţiei asupra stilului de viaţă. Scopul final al oricărui scor de risc este de a minimiza riscul de a dezvolta T2DM prin intervenţia rapidă asupra acelor parametri variabili şi modificabili. Finnish Diabetes Prevention Study Group a demonstrat că intervenţia asupra stilului de viaţă la pacienţii cu toleranţă alterată la glucoză poate preveni sau întârzia apariţia T2DM.

Factori de risc

Factorul genetic are o contribuţie importantă la scorul de risc [1, 2]. Până în prezent s-au identificat 20 de gene asociate cu DZ tip 2, dar identificarea lor creşte cu numai circa 2% predictibilitatea diabetului faţă de scorul clinic. Un scor simplu nu necesită decât un arbore genealogic, uşor şi rapid de efectuat, pentru a identifica gradul de rudenie şi frecvenţa bolii în familie. După vârsta de 45 de ani creşte riscul pentru diabet tip 2, această vârstă scăzând foarte mult faţă de acum câteva decenii [3]. Sexul pacientului are o importanţă majoră; astfel, prevalenţa celor două sexe merge împreună până la 65 de ani, după care sexul feminin înregistrează o creştere netă, probabil din cauza bolii ovarului polichistic sau a faptului că multe femei cu diabet gestaţional vor dezvolta mai târziu în viaţă diabet zaharat (40% în următorii 15 ani). Acesta afectează 4% din totalul femeilor gravide şi apare când anumiţi hormoni placentari scad sensibilitatea la insulină. Chiar şi copiii lor au un risc mai mare de DZ la vârsta adultă. Cu risc crescut pentru diabet sunt şi femeile care nasc copii macrosomi (peste 4 kg).

Obezitatea s-a triplat în ultimii 20 de ani, mai ales în țările în curs de dezvoltare, a căror populație a adoptat un stil de viață occidental, cu scăderea activității fizice și supraconsumul de alimente ieftine şi hipercalorice. Nu amintim procentele, întrucât au fost prezentate în articolele precedente. Pentru evaluarea statusului nutrițional sunt necesare calcularea indicelui de masă corporală, măsurarea circumferinței abdominale sau metode sofisticate ca bioimpedanța. Mai important, legat de excesul ponderal, este că nu procentul total de grăsime este complet responsabil de tulburările metabolice asociate, ci, mai degrabă, distribuţia ei sau proporţia lipidelor în diferite alte depozite [4]. Când depozitarea la nivel subcutanat a lipidelor în exces a atins un nivel maxim acceptat şi acesta nu le mai poate stoca, lipidele în exces ar putea fi depozitate în alte compartimente mai puţin avantajoase, cum ar fi cel adipos visceral sau ţesuturi insulino-sensibile, ca ţesutul muscular (miocitul) sau în ficat (hepatocitul). Modul de depozitare al lipidelor care determină impactul metabolic al obezităţii influenţează profilul secretor al adipokinelor, al concentraţiei serice a citokinelor proinflamatorii şi acizilor graşi liberi (FFAs) [5].

Un studiu pe copiii obezi, cu acelaşi grad de adipozitate, a arătat că cei care aveau o toleranţă alterată la glucoză erau mult mai insulino-rezistenţi decât cei cu toleranță normală la glucoză. Explicaţia ar fi poziţionarea diferită a lipidelor în exces, în compartimentele visceral şi intramiocelular [6]. Depozitarea intramiocelulară a lipidelor începe încă din copilărie şi este corelată cu sensibilitatea periferică la insulină [6]. Această depozitare ectopică îşi are originea în aportul crescut de lipide [7, 8], sedentarism şi factor genetic [5] şi în diferenţele în cantitatea şi funcţia mitocondrială miocitară [9, 10]. Acestea din urmă sunt mai scăzute la vârstnici [9] şi la descendenţii din părinţi diabetici [10, 11].

Apariţia obezităţii la femei joacă un rol specific cu implicaţii importante asupra fătului şi a determinismului tardiv al patologiei acestuia. Obezitatea anterioară sarcinii şi cea care urmează după sarcină (în special după încetarea alăptării) pot avea mecanisme diferite de producere [12].

Câştigul ponderal duce la scăderea sensibilităţii la insulină prin diferite mecanisme, ca şi sedentarismul care este, în acelaşi timp, o cauză şi o consecinţă a obezităţii. Celulele musculare au mai mulţi receptori de insulină decât celulele adipoase; astfel, prin exerciţiu fizic se poate creşte sensibilitatea la insulină. Activitatea fizică scade şi glicemia prin creşterea eficacităţii insulinei. Obezitatea, sedentarismul şi obiceiurile alimentare necorespunzătoare au fost asociate cu un risc şi mai crescut de diabet zaharat de tip 2. Unele studii au demonstrat asocierea alimentaţiei „occidentale” [13] cu o incidenţă crescută a diabetului zaharat de tip 2 şi a bolilor cardiovasculare [14], faţă de cei cu o alimentaţie „prudentă”. Alimentaţia de tip „occidental” constă în consumul de alimente cu conţinut lipidic şi caloric ridicat faţă de cheltuiala energetică a organismului. Aceasta acţionează prin macronutrienţi, fibre, aditivi alimentari şi prin proprietăţile lor fizice şi interacţiunea dintre nutrienţi. Studiul lui Rob van Dam din 2002 [13], efectuat în Statele Unite pe bărbaţi, a demonstrat că riscul asocierii alimentelor din tipul „occidental” este mult mai mare decât în cazul alimentelor luate individual. Acesta a fost independent de IMC, activitate fizică, istoric familial de diabet sau vârstă. Însă asocierea dintre acest tip de alimentație și activitate fizică scăzută sau obezitate este corelată cu un risc considerabil mai mare pentru diabet.

Astfel, stilul de viaţă are o importanţă majoră în apariţia diabetului zaharat de tip 2, iar acesta s-a modificat mult în ultimul timp, populaţia având din ce în ce mai mult tendinţa spre sedentarism şi alimentaţie nesănătoasă. Pe această bază, iniţierea modificării stilului de viaţă la pacienţii cu risc crescut ar putea preveni sau măcar întârzia apariţia bolii. Hipertensiunea arterială şi dislipidemia sunt două componente ale sindromului metabolic (alături de obezitate, toleranță scăzută la glucoză şi rezistenţa la insulină) şi contribuie la riscul de diabet şi prin acţiunea lor asupra vaselor sangvine, crescând mult riscul de complicaţii cardiovasculare (aproximativ 75% dintre diabetici), care este de 4 ori mai mare decât la pacienţii nediabetici.

Dintre lipide, cele care sunt mai importante pentru riscul de diabet sunt trigliceridele şi HDL-colesterolul, dar mai ales raportul dintre acestea. Raportul TG/HDL-c este mai scăzut la pacienţii nediabetici, față de cei diabetici [15]. Cu cât gradul excesului ponderal este mai mare, cu atât raportul TG/HDL-c este mai mare, ceea ce sugerează un risc cardiovascular crescut. Raportul TG/HDL-c este, de regulă, mai mare la bărbaţi decât la femei, ceea ce se explică şi prin faptul că este cunoscut că bolile cardiovasculare sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei. Riscul fiind prezent încă de la debutul diabetului, o abordare terapeutică de considerat este de a corecta nivelul crescut al TG şi a creşte nivelul scăzut al HDL-c. Acest lucru este facil de efectuat în practica curentă în mod curent deoarece atât TG, cât şi HDL-c sunt parametri uzuali determinaţi, astfel putându-se calcula raportul pentru a evalua riscul cardiovascular. Nivelul trigliceridelor este unul din factorii aterogeni recunoscuţi (care, de regulă, creşte în diabetul zaharat de tip 2), în timp ce HDL-c scade, scăzând în acelaşi timp şi efectele sale protectoare asupra endoteliului vascular. Ameliorarea profilului lipidic se asociază cu creşterea raportului TG/HDL-c, indicând o evoluţie favorabilă asupra procesului aterogen [16]. Față de aceşti parametri simpli, mai sunt şi alţii hormonali care pot complica mult scorul de risc, dar valoarea acestuia va creşte exponenţial. Acest subiect rămâne de abordat pe viitor când rezultatele proiectelor de cercetare vor fi publicate.

Bibliografie:

1. Lyssenko V, Laakso M. Genetic screening for the risk of type 2 diabetes: worthless or valuable? Diabetes Care 2013, Suppl2:S120-6. Doi: 10.2337/dcS13, 2009.

2. Groop L, Pociot F. Genetics of diabetes – are we missing the genes or the disease? Mol Cell Endocrinol, 2014, 25;382(1):726-39.

3. Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin Pediatr (Phila): 37(2):111-115, 1998.

4. Smith SR, Lovejoy JC, Greenway F, et al. Contributions of Total Body Fat, Abdominal Subcutaneous Adipose Tissue Compartments, and Visceral Adipose Tissue to the Metabolic Complications of Obesity. Metabolism 50 (4):425-435, 2001.

5. Weiss R. Fat distribution and storage: how much, where, and how? European Journal of Endocrinology 157 S39–S45, 2007.

6. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G, Tamborlane WV, Dziura J, Shulman GI & Caprio S. The ‘obese insulin-sensitive’ adolescent: importance of adiponectin and lipid partitioning. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 90 3731–3737, 2005.

7. Zderic TW, Davidson CJ, Schenk S, Byerley LO & Coyle EF. High-fat diet elevates resting intramuscular triglyceride concentration and whole-body lipolysis during exercise. American Journal of Physiology. Endocrinology and Metabolism 286: E217–E225, 2003.

8. Helge JW, Watt PW, Richter EA, Rennie MJ & Kiens B. Fat utilization during exercise: adaptation to a fat-rich diet increases utilization of plasma fatty acids and very low density lipoprotein-triacylglycerol in humans. Journal of Physiology 537: 1009–1020, 2001.

9. Petersen KF, Befroy D, Dufour S, Dziura J, Ariyan C, Rothman DL, DiPietro L, Cline GW & Shulman GI. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science 300:1140–1142, 2003.

10. Morino K, Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Frattini J, Shatzkes N, Neschen S, White MF, Bilz S, Sono S, Pypaert M & Shulman GI. Reduced mitochondrial density and increased IRS-1 serine phosphorylation inmuscle of insulin-resistant offspring of type 2 diabetic parents. Journal of Clinical Investigation 115: 3587–3593, 2005.

11. Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Garcia R & Shulman GI. Impaired mitochondrial activity in the insulin-resistant offspring of patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 350: 664–671, 2004.

12. Reitman M. L., Bi S., Samuels B., Gavrilova O.: Leptin and its rol in pregnancy and fetal development- an overview. Biochem. Soc. Trans. 29: 68-72, 2001.

13. Van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in man. Diabetes Care, 2002, 25(3):417-24.

14. Nang EE, van Dam RM, Tan CS, et al. Association of television viewing time with body composition and calcified subclinical atherosclerosis in Singapore Chinese. PLoS ONE 10(7):e0132161, 2015.

15. Carniciu Simona, Licăroiu Daniela, Caceaune Elena, Lixandru Daniela, Mihai Andrada, Ionescu-Tîrgovişte C. Riscul cardiovascular la pacienţii diabetic nou-descoperiţi evaluat prin raportul TG/HDL-C. Acta Diabetologica Română, Volum de rezumate al 39-lea Congres Naţional al Societății Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, 39:133-135, 2013.

16. Ionescu-Tîrgoviște Constantin, Vasilescu Răzvan, Timar Romulus, Guja Cristian, Gagniuc Paul, Băcanu Ela, Gligor Ramona, Carniciu Simona. The Proinsulin-to-insulin ratio could be the best practical indicator of the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012.

Dr. Simona Carniciu

medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul de Diabet „Ion Pavel” (Institutul Paulescu)