Expansiunea patologiei metabolice – epidemia secolului. Partea a II-a: Diabezitatea şi chirurgia metabolică

Rezumat:

Termenul „diabezitate” a apărut pe scena ştiinţifică deoarece asocierea dintre obezitate şi diabet este un vechi cuplu, acesta din urmă fiind influenţat de gradul obezităţii sau evoluţia ei. Contextul actual socio-economic şi alimentar mondial, care favorizează dezechilibrul dintre aportul caloric (creştere) şi activitate fizică (scădere), promovează obezitatea şi apariţia diabetului zaharat de tip 2. Stilul alimentar şi statutul ponderal influenţează diverse niveluri, celulare sau secretorii, ca adipocitul, celula β-pancreatică, insulina plasmatică, profilurile lipidice, adipocitokinele, cytokinele proinflamatorii, acizii graşi liberi etc. Statutul de supraponderalitate/obezitate prezent în cazul a 99% dintre pacienții diabetici de tip 2 induce multiple alterări metabolice, printre care: un profil aterogenic lipoproteic, concomitent cu niveluri glicemice crescute, precum și hipertensiune arterială. Studiile au arătat că insulinorezistenţa asociată cu apariţia diabetului de tip 2 la pacienţii obezi operaţi prin chirurgie metabolică dispare în câteva zile sau luni. Chirurgia metabolică are efecte spectaculoase asupra obezităţii severe, scăderea în greutate fiind rapidă, dramatică, iar, de cele mai multe ori, şi de lungă durată. Vârful scăderii ponderale se află la 2 ani de la intervenţie, iar un procent mic, 5-7%, va recâştiga în greutate în decurs de 5 ani.

Cuvinte-cheie: patologie metabolică, diabezitate, chirurgie metabolică

Abstract:

The term “diabesity” emerged in the scientific area due to the observation that type 2 diabetes and obesity were an old couple. Diabetes is influenced by the degree of the obesity and also its evolution. The current socio-economic and food industry context, that facilitates the imbalance between calorie ingestion (that increased) and physical activity (that decreased), promotes obesity and an increased prevalence of type 2 diabetes mellitus. Food pattern and weight status influence different levels, cellular or secretory, like adipocyte, pancreatic β-cell, plasma insulin, lipids, adipocitokines, proinflammatory cytokines, free fatty acids and so on. Excess weight that is associated with almost 99% of the type 2 diabetic patients induces metabolic disorders like the atherogenic lipoprotein profile, hyperglycemia and hypertension. Patients that undergo a metabolic surgery show, days or months after the intervention, the remission of the insulin resistance in type 2 diabetes. This also has spectacular effects on severe obesity: weight loss is rapid, dramatic and, most of the time, long lasting. Weight loss peak is 2 years after the intervention, and a small percentage of patients, 5-7%, will regain weight within 5 years.

Keywords: metabolic pathology, diabesity, metabolic surgery

DIABEZITATEA

Obezitatea constituie principalul factor de risc în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (DZ2). Numeroase studii epidemiologice au demonstrat în repetate rânduri asocierea dintre un factor de risc independent pentru debutul patologiei diabetice şi statutul de supraponderalitate sau obezitate, cu o relaţie bine exprimată dependentă de doză, proporţional cu creşterea indicelui de masă corporală. Deşi importanţa masei corporale crescute în etiologia patologiei diabetice este neechivocă, este bine cunoscut faptul că distribuţia masei de ţesut adipos oferă argumente suplimentare pentru riscul de a dezvolta diabet zaharat [1].

Asocierea dintre obezitate şi diabet, denumită recent „diabezitate” [2], este cunoscută de mult timp ca o „veche pereche” [3]. Lancereaux menţionează, încă din 1877, diabetul „slab” şi diabetul „gras” [4, 5]. Această asociere depinde de gradul obezităţii, dar şi de durata evoluţiei ei [3, 4, 6], aceasta fiind prezentă în aproximativ 90% dintre cazurile de diabet [7], conform unui studiu efectuat de Ionescu-Tîrgoviște pe un număr mare de pacienţi diabetici, publicat cu mai bine de trei decenii în urmă [7]. S-a constatat atunci că prevalenţa diabetului printre pacienţii obezi se corelează atât cu mărimea excesului ponderal, cât şi cu vechimea lui [8].

Acest cuplu ce asigură homeostazia organismului uman este foarte complex, începând cu sistemul nervos central, nucleii hipotalamici şi sistemul limbic, cu căile lor orexigenică şi anorexigenică, ce influenţează aportul alimentar. Contextul actual, socio-economic şi alimentar mondial, favorizează dezechilibrul dintre aportul caloric (creştere) şi activitate fizică (scădere), promovează obezitatea şi apariţia diabetului zaharat de tip 2 [9].

Sims şi Horton demonstrează într-un studiu că o dietă hipercalorică duce la creşterea în greutate şi la niveluri ridicate de insulină plasmatică, în timp ce restricţia calorică se asociază cu scăderea concentraţiei plasmatice [10].

Studiile recente se axează pe stabilirea primei celule afectate, anume adipocitul sau celula β-pancreatică. Obezitatea precede într-adevăr diabetul, dar când acesta este deja hiperglicemic, asociat cu o scădere drastică a masei β-celulare [11-13].

Fig. 1. Suprafaţa celulelor β-pancreatice în pancreasul subiecţilor nediabetici, cu toleranță alterată la glucoză şi cu diabet zaharat de tip 2 şi tip 1 [14]

Stimulii adipogenezei la om care acţionează în momentul câştigului în greutate sunt puţin cunoscuţi [15]. Hiperinsulinismul ar putea fi explicat de un aport alimentar crescut. La rândul său, creşterea insulinemiei indusă alimentar ar putea stimula lipogeneza şi adipogeneza [8].

Fig. 2. Reprezentarea schematică a efectelor obezităţii, în relaţie cu diabetul zaharat de tip 2. Adaptat după Weiss 07 [16]

Efectele metabolice ale obezităţii sunt determinate de profilurile lipidice. Când acesta este mai puţin favorabil, induce o secreţie serică de adipocitokine, cytokine proinflamatorii şi acizi graşi liberi, care induc insulinorezistenţa periferică şi disfuncţia endotelială, care reprezintă elemente importante în apariţia diabetului zaharat de tip 2 şi în accelerarea aterosclerozei [16].

Mărimea adipocitelor poate juca şi ea un rol important în diabetogeneză. În studiile crossecţionale, creşterea volumului adipocitelor în ţesutul subcutanat abdominal s-a asociat cu hiperinsulinemie, insulinorezistenţă şi toleranţă alterată la glucoză [17]. După ajustarea pentru vârstă, sex şi masă grasă, dimensiunea adipocitelor sc a fost cu 19% mai mare la diabetici şi 11% mai mare la IGT, comparativ cu NGT. Sensibilitatea la insulină a fost invers corelată cu dimensiunile adipocitelor sc [17]. Mai multe studii au furnizat argumente în sprijinul ideii că obezitatea hipertrofică este mai diabetogenă decât în cea hiperplazică [17].

Cele două componente majore ale etiopatologiei diabetului

1. Scăderea masei β-celulare pancreatice
2. Creşterea masei adipocitare [8]

Interesant este cei 20% care sunt aparent sensibili la insulină şi normali din punct de vedere ai parametrilor clinici metabolici, „obese but metabolic healthy”, în contrast cu un procent de 18% din populaţia generală care, din punct de vedere al parametrilor clinici metabolici, asociază defecte ale sindromului metabolic, deşi au un IMC normal sau sunt uşor supraponderali [18]. Şi că dintre obezi, 20%, dezvoltă diabet zaharat de tip 2, dar cel mai îngrijorător este scăderea vârstei de apariţie a acestuia [19, 20].

Fig. 3 [19]

Reaven a demonstrat că 25% dintre subiecții sănătoși fără exces ponderal sau toleranță alterată la glucoză prezintă un grad mai redus de sensibilitate la insulină, similar unor caracteristici tipice stadiilor precoce ale diabetului zaharat de tip 2. Numeroase studii au dovedit faptul că pacienții diabetici cu sensibilitate redusă la insulină care prezintă doar câteva alterări minore ale reglării nivelului glicemiei serice manifestă, de asemenea, valori crescute ale presiunii arteriale, precum și alterări specifice ale metabolismului lipidic [21].

Statutul de supraponderalitate/obezitate prezent în cazul a 99% dintre pacienții diabetici induce multiple alterări metabolice, printre care: un profil aterogenic lipoproteic (prin hipertrigliceridemie, scăderea nivelului de HDL-colesterol plasmatic, creșterea nivelurilor de LDL-colesterol, precum și hiperlipidemie postprandială), concomitent cu niveluri glicemice crescute, precum și hipertensiune arterială [22, 8].

În ultimii ani s-a remarcat faptul că, pentru reglarea metabolismului energetic, cooperează strâns prin mecanisme intricate de la nivel hipotalamic atât insulina secretată de celulele ß-pancreatice, cât și leptina secretată de adipocite, cu scopul menținerii homeostaziei greutății corporale [23].

Interesant de menţionat este că insulinorezistenţa asociată cu apariţia diabetului de tip 2, la pacienţii obezi operaţi prin chirurgie metabolică, dispare în câteva zile sau luni [24, 25]. Determinismul genetic al acesteia nu ar putea să-i permită remisia sau chiar dispariţia, odată cu dispariţia obezităţii. Probabil mecanismul de acţiune al chirurgiei metabolice este scăderea presiunii biochimice crescute din sistemul energetic [26].

CHIRURGIA METABOLICĂ, OBEZITATEA ȘI DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2

Controversata chirurgie bariatrică este intens studiată în ultimul deceniu, ca urmare a efectelor considerate de unii spectaculoase, de alţii privite cu scepticism şi curiozitate. Datorită efectelor vizibile, rapide asupra întregului metabolism, rezolvă în termen scurt boli cronice asociate cu obezitatea precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, boala ovarelor polichistice. Această metodă nu trebuie văzută ca o ultimă soluţie, ci mai degrabă o soluţie în momentul în care controlul metabolic al diabeticilor este precar, obezitatea a devenit o problemă care nu răspunde la alte metode convenţionale şi comorbidităţile sunt slab controlate [27].

Din cauza tulburărilor metabolice şi mecanice determinate de fenotipul aparte, obezitatea extremă (IMC>45 kg/m²), a apărut această nouă abordare a acestei problematici dificile, anume chirurgia bariatrică, denumită recent „chirurgia metabolică” [24]. Deşi nu va rezolva complet problema obezităţii, această metodă a furnizat un argument solid împotriva existenţei insulinorezistenţei primare în tipul 2 de diabet [28]. Această tulburare dispare la pacienţii la care se intervine cu chirurgia metabolică, la câteva zile sau luni [25].

Tehnica operatorie nu datează de multă vreme, perfecţionându-se de-a lungul timpului, în prezent practicându-se mai multe metode. Sunt împărţite în trei categorii: (a) restrictive (bandaj gastric şi gastric sleeve) care limitează aportul; (b) malabsorbante (bypass intestinal) care interferează cu absorbţia şi digestia alimentelor şi (c) mixte (gastric bypass, inversiunea duodenală) [29].

Gastric sleeve creează un tub îngust prin separarea majorităţii stomacului. Se pare că, pe lângă diminuarea aportului, această tehnică înlătură şi celulele secretoare de grelină, prezente în mucoasa gastrică. Tehnica a avut rezultate excelente până acum [30].

Fig.4. Tehnica „gastric sleeve”

Efectele asupra obezităţii

Chirurgia metabolică are efecte spectaculoase asupra obezităţii severe, scăderea în greutate fiind rapidă, dramatică, iar, de cele mai multe ori, şi de lungă durată, în funcţie de factori externi individuali. Într-un studiu pe 608 pacienţi, majoritatea urmăriţi pe o perioadă de 16 ani, scăderea medie în greutate a fost de ~48,2 kg [31].

Scăderea ponderală depinde de câţiva factori, cum ar fi sexul, vârsta, statusul psihic şi motivaţia, activitatea fizică, compoziţia corporală şi rasa [32].

Efectele pe termen lung sunt influenţate individual de stilul de viaţă al pacienţilor operaţi. Mulţi îşi schimbă obiceiurile alimentare definitiv, alţii renunţă doar la alimente fibroase pentru a reduce riscul de ocluzii intestinale etc. [29]. Mortalitatea este asociată considerabil după chirurgia metabolică, comparativ cu pacienţii trataţi convenţional [27].

Vârful scăderii ponderale este la 2 ani de la intervenţie, iar un procent mic, 5-7%, va recâştiga în greutate în decurs de 5 ani, din cauza lipsei de revenire la controalele prestabilite şi alţi factori individuali [29].

Efectele asupra diabetului

Cel mai spectaculos efect al chirurgiei metabolice este, cu siguranţă, remisia rapidă a diabetului, fenomen întâlnit la 4 din 5 pacienţi operaţi. În studiul lui Hickley, normalizarea valorilor glicemice şi a hemoglobinei glicozilate s-a produs la 83% din pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi la 99% din cei cu toleranță alterată la glucoză [31]. Astfel, se reduce şi mortalitatea asociată diabetului [32, 33], de la 4,5% la 1% pe an [34].

Efectele asupra complicaţiilor obezităţii

Întrucât complicaţiile obezităţii sunt multe, cronice, chirurgia metabolică, prin îndepărtarea cauzei lor, aduce o remisie şi asupra acestora, deseori permanentă şi totală [35].

Fig. 5. Efectele diferitelor tehnici de chirurgie bariatrică. Din Dixon JB. Bariatric surgery for type 2 diabetes [27]

Indicaţiile şi contraindicaţiile chirurgiei bariatrice

În 2004, completată în 2005, Societatea Americană pentru Chirurgie Metabolică şi Bariatrică a elaborat metodologia utilizabilă în acest tip de abordare [36], dintre care enumerăm câteva:

1. Chirurgia metabolică este cea mai rapidă procedură terapeutică pentru obezitatea morbidă, ducând la îmbunătăţirea sau rezolvarea completă a complicaţiilor ei;
2. Candidaţii pentru chirurgia metabolică trebuie să fi încercat înainte metode non-invazive de reducere a greutăţii corporale, dietă, consiliere nutriţională;
3. Pacienţii, de preferat, ar putea fi evaluaţi de o echipă multidisciplinară, necesitând un control medical amănunţit;
4. Se poate efectua şi la adolescenţii obezi, în centre specializate;
5. Pacienţii cu obezitate grad I, cu comorbidități, care pot fi remise prin această procedură, pot candida, evaluând înainte riscurile şi beneficiile;
6. Fiind cea mai bună opţiune pentru tratamentul obezităţii, chirurgia metabolică poate oferi informaţii valoroase în cercetarea clinică privind aportul alimentar, patofiziologia obezităţii, efectele clinice şi metabolice ale duratei prelungite de exces ponderal etc.

Deşi limitele de vârstă înainte erau cuprinse între 18 și 65 ani, studii recente demonstrează că procedura aduce beneficii şi este potenţial sigură şi la adolescenţi şi vârstnici peste 70 ani. IMC, de regulă, este peste 40, dar poate fi scăzut până la 35 sau chiar 30 la pacienţi cu comorbidităţi importante.

Candidaţii la chirurgia metabolică trebuie să înţeleagă tehnica şi implicaţiile operaţiei, să fie de acord cu urmărirea pe termen lung şi cu suplimentarea de vitamine şi minerale.

La contraindicaţii se încadrează dezechilibrele neuropsihice, dependența de droguri sau alcool şi chiar lipsa totală a suportului familiei. Alte contraindicaţii pot fi acelea ale unei intervenţii chirurgicale de orice tip.

Riscurile intervenţiei sunt relativ mici, cele acute în proporţie de 5-10%, care depind de statusul pacientului şi de tehnica intervenţiei, similare celor specifice altor operaţii în zona abdominală (hemoragie, ocluzie intestinală, infecţie, aritmii, scurgeri de lichid intestinal prin sutură sau embolie pulmonară).

Cele pe termen lung pot fi: neuropatii din cauza malnutriţiei, hernii, stenoze ale anastomozelor sau complicaţii emoţionale [36]. O complicaţie severă este hipoglicemia, cu valori de până la 30 mg/dl şi până la 14 ani de urmărire [37].

CONCLUZII

Patogenicitatea obezităţii trebuie privită prin prisma relaţiei dintre „masa adipocitară” versus centrul de comandă şi control (insula pancreatică şi celula β, în special), dar şi cu partenerii săi aparţinând aceluiaşi sistem: ficatul (organ de prelucrare a carburanţilor) şi muşchiul scheletic (organ major de utilizare a energiei şi, prin acesta, ţesutul care poate înclina decisiv balanţa către acumulare, atunci când persoana devine sedentară).

Pentru că patogenicitatea obezităţii să fie reversibilă, durata obezităţii nu trebuie să fie foarte mare. Cu cât durata ei este mai mare, cu atât reversibilitatea proceselor patogene este mai mică.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Hanley A.J.G., Wagenknecht L.E. Abdominal Adiposity and Diabetes Risk: the importance of precise measures and longitudinal studies, Diabetes, 2008, 57(5): pp 1153-1155.

2. Ionescu-Tîrgoviște C, Vasilescu R, Timar R, Guja C, Gagniuc P, Bacanu E, Gligor R, Carniciu S. The proinsulin-to-adiponectin ration could be the best practical indicator for the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012.

3. Bierman EL, Bagdage JD, Porte D Jr. Obesity and diabetes: the old couple. Am J Clin Nutr; 21: 1434, 1968.

4. Lancereaux E. Note et réflexions sur deux cas de diabète sucré avec altération du pancrèas. Bull Acad Méd; 2-e série, tom VI, p. 1215, 1877.

5. Ionescu-Tîrgovişte C. Insulin, the molecule of the century. Arch Physiol Biochem; 104: 1-7, 1996.

6. Bagdage JD, Porte D Jr., Brunzell JD, Bierman EL. Basal and stimulated hyperinsulinism: reversible metabolic sequelae of obesity. J Lab Clin Med 1974; 83: 563, 1974.

7. Ionescu-Tîrgovişte C, Cheţa D, Popa E, Mincu I. Le rôle de l’obesité dans l’etiopathogenie du diabète sucré. Médecine et Nutrition; 12: 97-106, 1976.

8. Ionescu-Tîrgoviște C, Guja C. Proinsulin, proamylin and the beta cell endoplasmic reticulum: The key for the pathogenesis of different diabetes phenotypes. Proc Rom Acad, Series B, 2, p. 113–139, 2007.

9. Ionescu-Tîrgoviște Constantin, Vasilescu Răzvan, Timar Romulus, Guja Cristian, Gagniuc Paul, Bacanu Ela, Gligor Ramona, Carniciu Simona. The Proinsulin-to-insulin ratio could be the best practical indicator of the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology 4:41-50, 2012.

10. Sims EA, Horton ES. Endocrine and metabolic adaptation to obesity and starvation. Am J Clin Nutr; 21: 455, 1968.

11. Sakuraba H., Mizukami H., Yagihashi N., Wada R., Hanyu C., Yagihashi S.: Reduced b cell mass and expression of oxidative stress-related DNA damage in the islet of Japanese Type II diabetic patients. Diabetologia 45:85-96, 2002.

12. Meier JJ, Breuer TG, Bonadonna RC, et al. Pancreatic diabetes manifests when beta cell area declines by approximately 65% in humans. Diabetologia 2012;55:1346-1354.

13. Yoon KH, Ko SH, Cho SH et al.: Selective beta cell loss and alpha-cell expansion in patients with Type 2 diabetes mellitus in Korea. J Clin Endocrinol Metab. 88:2300-2308, 2003.

14. Meier J. J. Beta cell mass in diabetes: a realistic therapeutic target? Diabetologia (2008) 51:703–713.

15. Dullo A.G.: Adipose tissue plasticity in catch-up-growth trajectories to metabolic syndrome Diabetes 51: 1037-1039, 2009.

16. Weiss R. Fat distribution and storage: how much, where, and how? European Journal of Endocrinology 157 S39–S45, 2007.

17. Weyer C., Foley J.E., Bogardus C., Tataranni P.A, Pratley R.E.: Enlarged subcutaneous abdominal adipocyte size, but not obesity itself, predicts type 2 diabetes independent of insulin resistance. Diabetologia 43:1498-1506, 2000.

18. Karelis A.D., St-Pierre D.H., Conus F., Rabasa-Lhoret R., Poehlman E.T.: Metabolic and body composition factors in subgroup of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab 89:2569-2575, 2004.

19. Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin Pediatr (Phila): 37(2):111-115, 1998.

20. Cohen DA. Neurophysiological pathways to obesity: below awareness and beyond individual control. Diabetes 57:1768-1773, 2008.

21. Salzaar MR., Carbajal HA., Espeche WG., Dulbecco CA., Aizpurúa M., Marillet AG., Echeverría RF., Reaven GM., Relationship among insulin resistance, obesity, diagnosis of the metabolic syndrome and cardiometabolic risk. Diab Vasc Dis Res, 2011, 8 (2): pp. 109-116.

22. Ionescu-Tîrgoviște C., Prolegomenon to the European Constitution Book of diabetes mellitus. Proc. Rom. Acad., Series B, 2008 3, pp. 179–213.

23. Rahmouni K., Curt D. Sigmund, William G. Haynes, Allyn L. Mark. Hypothalamic ERK Mediates the Anorectic and Thermogenic Sympathetic Effects of Leptin. Diabetes, 2009; 58(3), pp. 536-542.

24. Ferrannini E., Mingrone G. Impact of different bariatric surgical procedures on insulin action and b-cell function in type 2 diabetes. Diabetes Care 32: 514-520, 2009.

25. Torres A.J., Sanchez-Pernaute A., Cabrerizo L. et al. Metabolic surgery. Obesity and Metabolism 5 (Suppl. To No. 2): 80-85, 2009.

26. Ionescu-Tîrgovişte C. Insulin Resistance – What is myth and what is reality? Acta Endocrinologica (Buc) 7(1): 123-146, 2011.

27. Dixon JB. Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet 379:2300-2311, 2012.

28. Ionescu-Tîrgoviște C., C. Guja, S. Carniciu, A. Micu, S. Radu. Patologia metabolică şi modificarea în timp a parametrilor antropometrici în populaţia generală. Antropologie şi biodiversitate (coord: Andrei Kozma, Cristina Glavce, C. Bălăceanu-Stolnici). Ed. Niculescu, pp. 226-239, 2011.

29. Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 93(11):S89-S96, 2008.

30. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 16:1450–1456, 2006.

31. Hickey MS, Pories WJ, MacDonald Jr KG, Cory KA, Dohm GL, Swanson MS, Israel RG, Barakat HA, Considine RV, Caro JF, Houmard JA. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg 227:637–643; discussion, 643–644, 2006], 1998.

32. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 357:741–752, 2007.

33. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, Lamonte MJ, Stroup AM, Hunt SC. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357:753–761, 2007.

34. MacDonald Jr KG, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL, Pories WJ. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1:213–220; discussion, 220, 1997.

35. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, MacLean LD. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 240:416–423; discussion, 423–424, 2004.

36. Buchwald H, Consensus Conference Panel. Consensus Conference Panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 200:593–604, 2005.

37. Kellogg TA, Bantle JP, Leslie DB, Redmond JB, Slusarek B, Swan T, Buchwald H, Ikramuddin S. Postgastric bypass hyperinsulinemic hypoglycemia syndrome: characterization and response to a modified diet. Surg Obes Relat Dis 4:492–499, 2008.