Expansiunea patologiei metabolice − epidemia secolului. Partea I: În prim-plan obezitatea

Rezumat:

Patologia metabolică a căpătat caracter epidemic în ultimele decenii, estimându-se o creştere îngrijorătoare în perioada următoare. De aceea este important să ne canalizăm atenţia asupra componentelor ei (obezitatea, sindromul metabolic, diabetul zaharat de tip 2 şi boala vasculară periferică), dar şi a factorilor de mediu care stau la baza acestei extinderi. Obezitatea a devenit astfel una dintre cele mai mari probleme ale medicinei moderne, atingând prevalenţe alarmante. De la ţesutul adipos şi secreţia diferitelor adipokine, până la complicaţiile ei, această problemă necesită o atenţie sporită, mai ales că procentul persoanelor aderente la tratament este destul de mic. Ultimele studii demonstrează că nu cantitatea de ţesut adipos, ci distribuţia lui contribuie la apariţia modificărilor metabolice. S-a observat că pacienţii cu distribuţia adipozităţii predominant în zona superioară a corpului (obezitatea androidă) au mai multe tulburări faţă de cei care au distribuţia predominant în zona inferioară (obezitatea ginoidă). Supraponderea şi obezitatea sunt asociate cu un risc crescut cardiovascular, cu risc de sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2, boli reumatice (artrită), anumite tipuri de cancer, afectarea calităţii vieţii, afectarea renală sau cutanată. La copii, riscurile sunt exponenţial mai mari, fiind asociate cu un risc crescut de a deveni adulţi obezi, de hipertensiune, de rezistenţă la insulină şi diabet la vârste mai scăzute, risc de fracturi şi dezechilibre neuropsihice.

Cuvinte-cheie: sindrom metabolic, diabet zaharat, obezitate

Abstract:

Metabolic disorders have reached epidemy levels in the latest decades, and they continue to extend. That is why is so important to focus on their components (obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes and peripheral vascular disease), but also on the environmental risk factors that are at their base. Obesity has reached epidemic prevelence becoming the most important disease of the modern era. From adipose tissue and its adipokine secretion, to its complications, this issue deserves an increased attention, regarding also the fact that few people are really adherent to its treatment. Latest studies prove that not adipose tissue quantity, but its distribution contributes to metabolic disorders, by observing that patients with upper adipose distribution (android obesity) have more disturbances than those with predominantly adipose distribution in the lower part of the body (gynoid obesity). Overweight and obesity are associated with an increased risk of cardiovascular diseases, metabolic syndrome and type 2 diabetes, rheumatic diseases (arthritis), certain cancers, impaired quality of life, impaired skin and renal function. In children, the risks are exponentially greater, as they are associated with an increased risk of obesity in adulthood, hypertension, insulin resistance and diabetes in early age, risk of fracture and neuropsychiatric disturbances.

Keywords: metabolic syndrome, type 2 diabetes, obesity

Patologia metabolică include obezitatea, sindromul metabolic, diabetul de tip 2 şi boala vasculară periferică, acestea având ca element comun „expansiunea ţesutului adipos”. Astfel, este foarte important să ne concentrăm atenţia asupra acestui ţesut, precum şi a factorilor de mediu care stau în spatele caracterului epidemic al acestui tip de patologie. Dat fiind stilul de viaţă modern, cu creşterea aportului caloric şi a sedentarismului, obezitatea devine o problemă socială, mai ales în rândul copiilor, la care începe să se asocieze frecvent apariţia tipului 2 de diabet zaharat la vârste cât mai fragede [1]. Obezitatea a devenit, astfel, una dintre cele mai mari probleme ale medicinei moderne. Deşi se cunoaşte din Antichitate, prezenţa ei era considerată, la acea vreme, ca o stare pozitivă, de care beneficiau numai persoanele bogate, invidiate. Durata de viaţă înainte de 1800 era mai mică de 50 ani. Obezitatea a devenit o problemă în momentul în care speranţa de viaţă a ajuns în ţările dezvoltate la peste 60 şi apoi 70 ani şi când s-a constatat că prezenţa obezităţii se asociază cu o patologie metabolică complexă, precum diabetul zaharat şi boala cardiovasculară. Studiile demonstrează că aderența şi efectul pe termen lung al tratamentului obezităţii sunt foarte mici, 5% la pacienţii observaţi, dar mult mai mare la pacienţii cu voinţă proprie, aproximativ 15% [2]. Există o categorie aparte de obezi (20%) care sunt aparent sensibili la insulină şi normali din punct de vedere ai parametrilor clinici metabolici, denumiţi generic “obese but metabolic healthy” (obezi, dar sănătoşi din punct de vedere metabolic), în contrast cu un procent de 18% din populaţia generală care, din punct de vedere al parametrilor clinici metabolici, asociază defecte ale sindromului metabolic, deşi au un IMC normal sau sunt uşor supraponderali [3]. Această categorie de “obese but metabolic healthy” subliniază importanța capacităţii de stocare a ţesutului adipos, a unei cantităţi mari şi foarte mari de trigliceride, dar şi de microelemente, chiar metale toxice [4].

Dispoziția adipozității corporale şi riscul metabolic

Ultimele studii demonstrează că nu cantitatea de ţesut adipos, ci distribuţia lui contribuie la apariţia modificărilor metabolice, prin faptul că s-a observat că pacienţii cu distribuţia adipozităţii predominant în zona superioară a corpului (obezitatea androidă) au mai multe tulburări faţă de cei care au distribuţia predominant în zona inferioară (obezitatea ginoidă) [5, 6].

Încă din anul 1947, Vague [7] a observat faptul că obezitatea de tip android (masculină, centrală, tronculară) se asociază cu un profil metabolic alterat comparativ cu obezitatea de tip ginoid. Aceste observații clinice referitoare la efectele nocive ale obezității centrale sunt susținute și de rezultatele unor studii prospective desfășurate pe scară largă cu privire la incidența patologiei diabetice, în care modelul dispoziției adipozității corporale a fost estimat prin intermediul măsurătorilor efectuate pentru determinarea suprafeței corporale, în special circumferința taliei și raportul talie/șold, precum și grosimea țesutului adipos subcutanat. Deși aceste studii au raportat o incidență a diabetului crescută direct proporţional cu circumferința taliei sau raportul talie/șold comparativ cu indicele de masă corporală, aceste date sunt departe de a constitui o regulă generală. Într-o serie de meta-analize recente, indicele de masă corporală, circumferința taliei și raportul talie/șold au prezentat asocieri similare cu incidența patologiei diabetice. Nu cantitatea totală a ţesutului adipos este asociată cu un factor de risc crescut, ci distribuţia lui. Aparent, ţesutul adipos intra-abdominal, visceral, anume tipul de obezitate androidă (sub forma unui măr), este asociat cu risc crescut, în timp ce obezitatea ginoidă (tip pară) este asociată cu un risc scăzut [8]. Un alt factor este şi dimensiunea adipocitelor, care influenţează răspunsul activ al acestuia. Spectrul dimensiunilor adipocitare este cu aproximativ 20% mai scăzut în compartimentul visceral decât în cel subcutanat [9].

OBEZITATEA

În anii 1950-1960, obezitatea era definită ca un factor de risc de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Mai târziu, s-a asociat obezitatea ca factor de risc şi agravant pentru mai multe patologii, astfel încât, în prezent, aceasta este definită ca excesul ponderal care are consecinţe somatice, fiziologice şi sociale, afectând calitatea vieţii pacienţilor [10].

Definiţia şi diagnosticul

În 1997, obezitatea a fost încadrată ca boală cronică de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Astfel, supraponderalitatea şi obezitatea sunt definite ca excesul ponderal acumulat care poate altera starea de sănătate, conform OMS. Sunt mai multe metode de a evalua obezitatea [11], dar cele mai comune sunt IMC şi circumferinţa abdominală, ultima definind obezitatea abdominală [12]. Foarte frecvent, atât caracterul familial, cât și o serie de elemente din propria copilărie fac excesul ponderal principala stare patologică detectabilă, având totuși avantajul că este adesea ușor de recunoscut. Pot apărea o serie de elemente de confuzie din cauza proporției dintre masa de țesut adipos și masa musculară. Folosind înălțimea, greutatea și circumferința abdominală, un copil, un adolescent, un adult tânăr și în special un vârstnic pot fi caracterizaţi cu ușurință ca aparținând uneia dintre cele cinci categorii antropometrice principale: subponderalitate, greutate normală, supraponderalitate, obezitate sau obezitate morbidă [13] (vezi tabelul de mai jos):

Tabel 1. Criteriile de diagnostic ale obezității. Adaptat după Şerban Viorel. Tratat Român de Boli Metabolice. Ed. Brumar, 2011. [13]

Prevalența obezităţii

La nivel mondial

În 1974, în The Lancet, obezitatea a fost identificată drept „cea mai importantă boală nutriţională din ţările în curs de dezvoltare”, căpătând proporţii epidemice în ultima perioadă [18], estimându-se, în 2008, la aproximativ 1,4 miliarde de persoane adulte supraponderale şi obeze, iar dintre acestea, ~200 milioane bărbaţi şi ~ 300 milioane femei cu obezitate. În 2013, 42 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani erau supraponderali şi obezi în lume [14]. Obezitatea este mai des asociată cu mortalitatea decât subponderalitatea. Iniţial, supraponderalitatea afecta ţările dezvoltate, dar în ultimii ani s-a înregistrat o creştere alarmantă şi în rândul ţărilor în curs de dezvoltare, mai ales în mediul urban. În rândul copiilor, în aceste ţări, supraponderea este cu 30% mai răspândită decât în ţările dezvoltate [14].

Fig. 1. Trendul de creștere a prevalenței obezității pe glob. World Obesity Federation, 2014. [11]

Fig. 2. Trendul de creștere al obezității la femei (stânga) și bărbați (dreapta) în Europa. World Obesity Federation, 2014. [11]

Fig. 3. Tendința modificării greutății corporale la copii și adolescenți.

În România

Conform statisticilor naţionale, în România, la populaţia între 20 şi 79 ani, prevalența obezităţii este de 31,4% (aproximativ 5 milioane), a supraponderii − de 34,6% (peste 5 milioane), a normoponderii − 31,7% (aproximativ 5 milioane), iar denutriţia − de 2,3%, date cu un nivel de probabilitate de 95%. Aceste informaţii au fost prelucrate în cadrul studiului PREDATORR [15].

Fig. 4. Prevalența obezității în România, conform studiului PREDATORR [15].

Cauzele obezităţii

Cauzele obezităţii sunt multiple: celulare, metabolice, neuroendocrine, fiziologice, genetice, comportamentale şi sociale. Majoritatea obezităţilor sunt expresia interacţiunii dintre gene şi mediu. Complexitatea ei este reglată fiziopatologic şi trece prin câteva faze: de acumulare (dinamică), de menţinere (statică), scădere ponderală şi fluctuaţii ponderale. Cel mai important este ca medicul să recunoască individual factorii şi mecanismul preponderent care sunt pertinente pentru tratament [10]. În principal, apare în cazul unui dezechilibru între aportul caloric şi consumul caloric, prin creşterea consumului de alimente calorice, ca grăsimile saturate şi zaharurile rafinate, completate de o creştere a inactivităţii fizice, a sedentarismului. Acestea pot fi atribuite industrializării, urbanizării intense, a dezvoltării mijloacelor de transport şi a schimbării activităţilor zilnice, nesusţinute de proiecte sociale în diferite domenii, cum ar fi sănătatea, învăţământul, transporturile, agricultura, industria alimentară, mediul etc. [14]. Balanţa energetică a organismului este controlată de modularea aportului alimentar, care depinde de rezervele energetice. Acestea sunt antrenate în situaţii extreme. Semnalele sunt emise de organele de depozit pentru a informa sistemul nervos central de compoziţia corporală, apoi sunt preluate de o complexă reţea neuronală.

Astfel sunt secretate diverse peptide şi neuromodulatori, ca leptina, insulina, grelina etc. Efectul acestora este modulat de rezerva energetică, metabolismul periferic şi, mai ales, de comportamentul alimentar [10]. Balanţa nutrienţilor depinde mai degrabă de macronutrienții ingeraţi, absorbiţi, oxidaţi şi apoi stocaţi, de digestia şi termogeneza postprandială şi de arderea macronutrienților [10]. Balanţa energetică depinde de aportul caloric, în schimb, rezervele energetice ale organismului depind de raportul lipide/glucide ingerate şi de arderea lor, care este individualizată [10]. Un alt factor asupra căruia voi face o scurtă descriere este factorul genetic, factor recunoscut şi studiat intens. Familiile de obezi însă îmi ridică un semn de întrebare, anume dacă este mai importantă componenta genetică decât comportamentul alimentar şi social comun tuturor membrilor.

Clar, obezitatea rezultă din interacţiunea factorilor mai sus enumeraţi. Obezitatea monogenică este rară, însă cea comună este poli- sau multigenică. Studiile genetice au identificat mecanisme fundamentale de reglare a balanţei energetice [10]. Obezitatea poligenică este determinată de interacţiunea mai multor varietăţi de gene, diversitate individuală şi populaţională. Expresia fiecărei gene este manifestată prin interacţiunea sa unică cu factorii de mediu predispozanţi. O varietate mare de gene au fost identificate la populaţii diferite ca fiind asociate cu obezitatea [10, 17]. Studiul genomicii ne poate aduce dovezi noi, care vor revoluţiona abordarea şi tratamentul pacienţilor obezi [10].

Clasificarea obezităţii

Principalele forme de obezitate sunt: comună poligenică (cea mai frecventă); genetică: onogenică şi din sindroame genice; hipotalamică şi endocrină; indusă medicamentos; alte forme de obezitate: ciclică, reactivă, refractară la tratament, metabolic activă şi metabolic benignă; normoponderea cu adipozitate abdominală [13]. Pentru stabilirea diagnosticului complet, trebuie evaluate şi comorbiditățile şi patologiile asociate, cu câteva aspecte: (a) medicale (riscul cardiovascular şi de diabet zaharat tip 2); (b) personale (istoric familial, personal, evoluţia creşterii ponderale, factori favorizanţi, stil de viaţă şi comportament alimentar, conştientizarea bolii, motivaţia); (c) psihosociale (tulburări de comportament alimentar, gradul de inserţie familială, profesională, socială şi posibilităţi) [13].

Tipurile morfologice de obezitate, în funcţie de distribuţia predominantă a ţesutului adipos, sunt: obezitate androidă (abdominală, centrală), cu cele două componente: viscerală şi subcutanată; obezitatea ginoidă (gluteofemurală).

Tipuri histologice de obezitate: depozitarea excesivă sub formă de trigliceride a caloriilor suplimentare se poate realiza prin două mecanisme, descrise mai jos:

• creşterea conţinutului adipocitului (hipertrofia). Diametrul adipocitelor poate să crească de până la 10 ori, iar volumul, până la de 1.000 ori normalul. Numărul de adipocite este normal (<40×10⁹), iar diametrul lor depăşeşte 100μ. Obezitatea de acest tip este de tip android, tronculară, fiind asociată cu perturbări metabolice, HTA şi boala coronariană;
• creşterea numărului de adipocite (hiperplazia). Numărul adipocitelor este mult crescut (>60×10⁹), iar diametrul este sub 10μ. Obezitatea de acest tip este ginoidă, cu debut precoce, 18-20 ani, şi, de obicei, rezistentă la tratament şi cu un IMC >40kg/m². Hiperplazia adipocitelor poate să aibă loc în orice perioadă a vieţii, când adipocitele existente au atins volumul maxim. Obezităţile apărute în copilărie sunt întotdeauna hiperplazice, numărul adipocitelor putând creşte de 3-5 ori;
• mixt, asocierea acestor două mecanisme, cel mai frecvent întâlnit, în care obezitatea apare de obicei la adultul tânăr [13].

Complicaţiile obezităţii

Supraponderea şi obezitatea sunt asociate cu un risc crescut cardiovascular, de sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2, boli reumatice (artrită etc.), anumite tipuri de cancer [14], afectarea calităţii vieţii [18], afectarea renală sau cutanată [19]. La copii, riscurile sunt exponenţial mai mari, fiind asociate cu un risc crescut de a deveni adulţi obezi, de hipertensiune, de rezistenţă la insulină şi diabet la vârste mai scăzute, risc de fracturi şi dezechilibre neuropsihice. Îngrijorătoare este scăderea vârstei de apariţie a diabetului zaharat de tip 2, fapt evidenţiat în studiul lui Kitagawa et al (1998). El arată, în lucrarea sa, paralelismul evident între excesul ponderal şi diabet [1]. Riscul cardiovascular depinde de IMC şi distribuţia adipozităţii, în special cea centrală, abdominală, de durata excesului ponderal, de factorii de risc asociaţi şi de prezenţa sedentarismului [20].

Cei mai importanţi factori de risc asociaţi sunt diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, hipertensiunea arterială [21], sindromul metabolic, hipertrofia ventriculară, sindromul de apnee în somn (SAS), apoi tabagismul, istoricul familial etc. [22]. Cele două componente ale sindromului metabolic, obezitatea şi dislipidemia, contribuie la o creştere a riscului vascular [23, 24]. Adaptările hemodinamice ale modificării corporale în obezitate, anume hipervolemia, duc de multe ori la hipertrofie ventriculară, care este ameliorată în cazul pierderii ponderale ulterioare [20]. Complicaţiile respiratorii (SAS şi hipoventilaţia nocturnă) necesită o atenţie terapeutică deosebită, pentru că, netratate, pot agrava statusul cardiovascular [20], cu un rol important în morbiditatea şi mortalitatea asociate cu obezitatea [25]. Cea mai importantă complicaţie respiratorie în obezitate, puţin studiată până în prezent, este sindromul de apnee în somn, factor de severitate al obezităţii [26].

Scăderea ponderală importantă aduce de la sine şi ameliorarea SAS, hipoxiei nocturne şi constricţiei ventilatorii [25]. Hipercapnia diurnă (sindromul Pickwick) este frecvent asociată cu SAS [25]. Obezitatea este factor de risc şi agravant pentru astm [25]. Astfel, complicaţiile respiratorii sunt o parte importantă în abordarea multidisciplinară a pacienţilor obezi ca urmare a frecvenţei şi consecinţelor lor asupra calităţii vieţii pacienţilor [25]. Obezitatea reprezintă un factor de risc şi pentru complicaţii digestive, cele mai frecvente fiind boala de reflux gastroesofagian (BRGE) şi steatoza hepatică non-alcoolică, dar şi adenocarcinoame ale sistemului digestiv, litiaza biliară etc. [27].

Steatoza hepatică non-alcoolică este o formă de hepatită cronică, cu leziuni histologice asemănătoare cu cele din hepatita alcoolică şi care avansează de multe ori spre fibroză [27]. Obezitatea este prima cauză de creştere a transaminazelor hepatice [27]. Manifestările osteoarticulare ale obezităţii sunt frecvente în rândul obezilor şi se agravează cu înaintarea în vârstă, fiind una din principalele cauze de handicap şi alterare a calităţii vieţii acestor pacienţi. Obezitatea este factor de risc pentru gonartroza femurotibială, osteoporoză, mai ales la femei, artroză, gută, dureri lombare şi radiculare ale membrelor inferioare. Însă chiar şi o scădere de 5-10 kg ameliorează riscul şi simptomatologia gonartrozei [10]. Excesul ponderal este direct asociat cu un risc crescut de cancer.

Cele mai studiate au fost cancerul de sân, în special la femeile în postmenopauză, colorectal, endometrial, prostatic, al pancreasului şi colecistului. Mecanismele acestei relaţii sunt multiple, printre care nivelul insulinei serice, al IGF-1, leptinei şi al modificărilor hormonale [28]. Obezitatea severă este asociată cu o multitudine de boli, cronice şi severe, cum ar fi: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţa renală, imunosupresia, astmul, refluxul gastroesofagian, BPOC, ateroscleroza, artrita, infertilitatea şi creşterea riscului de cancer de colon, sân, prostată şi ovarian [29].

Bibliografie:

1.Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin Pediatr (Phila): 37(2):111-115, 1998.

2.Risérus U., Ärnlöv J., Berglunt L.: Long-term predictors of insulin resistance. Role of lifestyle and metabolic factors in middle-aged men. Diabetes Care 30:2928-2933, 2007.

3.Karelis A.D., St-Pierre D.H., Conus F., Rabasa-Lhoret R., Poehlman E.T.: Metabolic and body composition factors in subgroup of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab 89:2569-2575, 2004.

4.Vasile Gabriela, Livia Petrescu, Nastasia Belc, Ana Maria Ionescu, Bogdan Popescu, Simona Carniciu, Margareta Nicolau, Mircea Beuran, Constantin Ionescu-Tîrgoviște. Studiul multielemental comparativ al țesutului adipos. Prezentare Poster. Analele Medicale Române, Vol. I, nr. 1, Pg. 89-90; 2011.

5.Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev 74:761–811, 1994.

6.Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 21(6):697-738, 2000.

7.Vague J. La différenciation sexuelle, facteur déterminant des formes de l’obésité. Presse Med 30:339-40, 1947.

8.Gesta S, Tseng YH, Kahn CR. Developmental origin of fat: tracking obesity to its source. Cell. 2007; 131:242–256. [PubMed: 17956727].

9.Tchernof A., Despres J.P. Obesity and Dyslipidemia: Importance of Body Fat Distribution, in Kopelman G., Caterson I.D., Dietz W.H. (ed.), Clinical Obesity in Adults and Children Third Edition, Wiley-Blackwell, 167-186, 2010.

10.Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

11.World Obesity Federation Available at: http://www.worldobesity.org/aboutobesity/resources/obesity-data-portal/resources/maps/. Accessed on NOV 06, 2014.

12.Alberti KG, Zimmet: PZ Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998 15:539-553, 1998.

13.Șerban Viorel. Tratat Român de Boli Metabolice. Ed. Brumar, 2011.

14.World Heath Organization. Obesity and overweight. Fact sheet No 311, updated AUG 2014. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed on NOV 06, 2014.

15.Mota M, Mota E et al. Studiu naţional privind prevalența diabetului, prediabetului, supraponderii, obezității, dislipidemiei, hiperuricemiei și bolii cronice de rinichi în România − rezultate finale. Acta Diab Ro 40:22, 2014.

16.Herescu M., Carniciu Simona, Dumitrache O.E., Ionescu A.M., Ionescu-Tîrgovişte C. – „Studiu privind obezitatea la copil şi adolescent”, poster, Syllabus Medicorum al Congresului Anual al Asociaţiei Medicale Române, Bucureşti, p. 92, 6-8.05.2010.

17.Rankinen T, Perusse L et al. The human obesity gene map: the 2001 update. Obes Res 10:196-243, 2002.

18.Basdevant A. Qualité de vie. Chapitre 29:208-210 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

19.Basdevant A. Autres complications. Chapitre 30:211-213 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

20.Oppert JM. Complications cardiovasculaires de l’obesité. Chapitre 17: 134-140 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

21.Valensi P. Hypertension artérielle. Chapitre 18: 141-149 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

22.Basdevant A. Clinique des obésités de l’adulte. Medicine/sciences 14:925-934, 1998.

23.Rao SV, Donahue M et al. Obesity as a risk factor in coronary disease. Am Heart Journal 142:1102-1107, 2001.

24.Vega GL. Obesity, the metabolic syndrome and the CV disease. Am Heart Disease 142:1108-1116, 2001.

25.Laaban JP. Complications respiratoires des obésités. Chapitre 23: 169-176 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

26.Young T, Palta M, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 328:1230-1235, 1993.

27.Perlemuter G, Buffet C. Obesité et appareil digestif. Chapitre 24: 177-183 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

28.Boutron-Ruault MC. Obésité et cancer. Chapitre 27:199-202 en Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Éditions Flammarion, Paris, 2004.

29.Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 93(11):S89-S96, 2008.

Dr. Simona Carniciu

medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice, Centrul de Diabet „Ion Pavel” (Institutul Paulescu)