Hipertensiunea arterială, elemente de management dietetic

Conf. dr. Corina Zugravu, UMF „Carol Davila”, București

Hipertensiunea arterială este un fenomen larg răspândit în populația modernă. Are o etiologie variată și reprezintă premisa declanșării unor afecțiuni grave, cu prognostic vital. Deși managementul medicamentos este strict necesar și modificările stilului de viață sunt utile. Stabilirea unor priorități dietetice utile în scăderea tensiunii preocupă medicii de mult timp și astăzi există date interesante, care nu se limitează la clasica recomandare a reducerii aportului de sare.

Hipertensiunea și consecințele ei

Hipertensiunea arterială a fost numită, pe bună dreptate, „ucigașul tăcut”, deoarece mult timp evoluează fără ca pacientul să resimtă vreun disconfort. Simptomele apar doar atunci când se instalează complicațiile și când, de cele mai multe ori, individul se confruntă cu probleme grave de sănătate. Tocmai prin aceste complicații este periculoasă hipertensiunea și consecințele au fost extrem de clare și cu ocazia pandemiei de coronavirus. Societatea Europeană de Cardiologie remarca recent că hipertensiunea arterială mărește de două ori riscul de deces la pacienții hipertensivi, în comparatie cu cei normotensivi [1,2]. CDC-ul american include de asemenea hipertensiunea arterială între problemele asociate cu un risc crescut de a face o formă gravă de COVID-19 [3]. Desigur, nu hipertensiunea per se face ca reacția organismului la infecție să fie neadecvată, ci nenumăratele consecințe cardiovasculare pe care le are hipertensiunea necorectată.

Hipertensiunea la vârstnici: efecte și management

Și dacă tratamentul medicamentos este de bază în normalizarea tensiunii, diverse modele dietetice și factori nutriționali s-au dovedit utili în decursul timpului. Ei au in mod clar doar rol adjuvant dar ținând seama de faptul că sunt ușor de respectat și utilizat, pot contribui fără mari probleme la managementul hipertensiunii. Hipertensiunea nu trebuie privită ca o condamnare fără drept de apel. Tensiunea arterială poate fi adusă la normal prin mijloace diverse și acest lucru trebuie să fie obiectivul final al abordării pacientului hipertensiv. Vom trece în revistă două diete și acțiunea câtorva macronutrienți.

Dietele

Dieta DASH

Una dintre dietele clasice pentru hipertensiune este dieta DASH. Numele îi arată efectele (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Ea reduce tensiunea arterială atât la normo cât și la hipertensivi [4]. A fost verificată atât în contextul obezității însoțite de hipertensiune [5], cât și a diabetului cu hipertensiune [6], atât ca unic mijloc de management, cât și în asociere cu alte modificări de stil de viață [7]. De fiecare dată s-a dovedit eficientă și ușor de urmat, deoarece este diversă și atrăgătoare. Dieta DASH pune accentul pe consumul de fructe și legume sărace în sodiu și bogate în potasiu, completate de lactate cu conținut redus de grăsime și pe un aport de grăsimi redus atât în ansamblu, cât și, mai ales, în ceea ce privește grăsimile saturate. Studiul OmniHeart (Optimal Macro-Nutrient Intake to Prevent Heart Disease) [8] a completat cunoștințele anterioare, arătând că scăderea aportului de carbohidrați în contextul acestei diete (prin înlocuire cu proteine și eventual grăsimi mononesaturate) duce la avantaje suplimentare. Dieta DASH rămâne o dietă de bază în hipertensiunea arteriala, a trecut de proba timpului și a unui mare număr de studii clinice.

Dieta mediteraneeană

Este vorba de un plan alimentar comun în trecut în sudul Europei. O problemă în cazul de față este că dieta mediteraneeană a fost „modernizată” și puțină lume o mai urmează chiar și în zonele tradiționale specifice. Ceea ce se mănâncă astăzi în insulele grecești sau în sudul Italiei nu are cel mai adesea nimic comun cu dieta de acum câteva generații. Dieta mediteraneeană clasică este asemănătoare dietei DASH (ultima inspirându-se din prima), dar are în componență mai multe grăsimi, îndeosebi mononesaturate, provenind din ulei de măsline, fructe oleaginoase și semințe. În jur de 40% din calorii sunt aduse de lipide. Studiul PREDIMED (The Prevención con Dieta Mediterránea Study) a comparat efectele acestei diete cu o dietă hipolipidică pe boala cardiovasculară [9,10] și pe hipertensiunea arterială în cazul a 772 de persoane cu vârste între 55 și 80 de ani. Rezultatele au fost net mai bune pentru dieta mediteraneeană în comparație cu dieta hipolipidică, atât tensiunea sistolică, dar și cea diastolică scăzând semnificativ [11].

DIETA MEDITERANEEANĂ, PERFECTĂ ÎN MULTE SITUAȚII

Un review sistematic recent al dietei mediteraneene, bazat pe 5 studii, a dat rezultate mai puțin încurajatoare, dar a sugerat existența unui efect hipotensor de ansamblu, chiar dacă valoarea reducerii tensiunii arteriale nu a fost atât de mare ca în PREDIMED [12].

Nutrienții

Diverse studii au urmărit în ce măsură reducerea sau creșterea în dietă a unui nutrient sau altul poate influența pozitiv hipertensiunea arterială. Dovezi consistente există însă doar în cazul proteinelor.

Proteinele

În cazul acestora, s-au efectuat numeroase studii, atât observaționale cât și randomizate, care au arătat că un aport superior de proteine (fie ca supliment, fie ca înlocuitor al altor nutrienți macroergici) conduce la scăderea tensiunii arteriale [13,14,15]. Relația proteinelor cu hipertensiunea a fost stabilită în studii observaționale, iar în 2010 un review sistematic a identificat 26 de studii cu acest subiect. Unele au indicat o relație inversă slabă, însă studiile prospective nu au arătat nicio legătură statistic semnificativă. În studiile observaționale care au inclus biomarkeri ai aportului de proteine, cum au fost INTRESALT și INTERMAP, legătura a fost marcată, ceea ce a dus la concluzia că o precizie mai mare în evaluarea ingestiei de proteine poate surprinde mai bine legătura acestor nutrienți cu hipertensiunea arterială [16,17].

Substituirea carbohidraților cu proteine

Studiul Omni Heart a arătat ca substituirea carbohidraților cu proteine conduce la scăderea tensiunii [8], iar ulterior acestui studiu s-au efectuat largi studii randomizate și controlate care au urmărit efectele suplimentării de proteine (în diete izocalorice) [18,19]. Ele au sprijinit existența relației inverse a aportului de proteine cu valoarea tensiunii arteriale. De exemplu, într-un astfel de studiu s-au administrat, pe parcursul a 4 săptămâni, 60 g/zi de proteină (din care 30% a fost proteina din ou, 30% proteina din lapte, 30% proteina din soia și 20% proteina din mazăre) ceea ce a redus tensiunea sistolică cu 4.9 mmHg (p =0.005) și pe cea diastolică, cu 2.7 mmHg (p =0.05), comparativ cu un grup la care s-au administrat zilnic 60 g de maltodextrină. Subiecții au fost persoane obeze cu hipertensiune de graniță sau hipertensiune de gradul 1 netratată [13]. În studiul Protein and Blood Pressure Study (randomizat dublu orb) au fost incluși 352 de adulți cu hipertensiune de graniță sau de gradul 1. Ei au consumat 40 g de proteină de soia pe zi, proteina din lapte sau un supliment de carbohidrați timp de 8 săptămâni (în ordine aleatorie, cu perioade de pauză de 3 săptămâni între serii. Suplimentele de soia și lapte au redus tensiunea sistolică cu 2.0 mmHg (p = 0.002) și, respectiv, cu 2.3 mmHg (p = 0.0007). Diastolica nu a fost redusă semnificativ statistic.

Metaanalize recente susțin efectele proteinelor, cu efecte egale între proteinele vegetale și cele animale, în raport cu carbohidrații. Deși mecanismele nu sunt dovedite, există și câteva ipoteze [20,21]. Una ar fi impactul pe aminoacizii plasmatici, care influențează mecanismele reglatorii ale tensiunii.

Astfel cisteina, glutamatul, arginina, leucina, taurina și triptofanul par a avea efecte hipotensoare prin intermediul acțiunii pe rezistența la insulină, pe procesul de formare a produșilor finali de glicare, pe stresul oxidativ, funcțiile renale, disponibilitatea acidului nitric și pe funcționarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron [21]. Unul din aminoacizii cei mai importanți pare a fi L-arginina, deoarece este un substrat al sintezei de oxid nitric.

Grăsimile

Ținând seama de relația acestora cu problemele cardiovasculare, ele au fost studiate și în relație cu hipertensiunea arterială. Rezultatele au fost în bună măsură neconcludente, cu excepția acizilor grași Omega-3. În cazul acestora, reducerea semnificativ statistică a tensiunii a fost dovedită în cel puțin 5 metaanalize [22,23]. Una dintre cele mai actuale a avut în obiectiv exclusiv suplimentarea cu ulei de pește în cadrul a 17 studii randomizate care au totalizat investigarea a 1.524 de indivizi. Reducerile tensionale au fost – 2.56 mmHg (sistolică) și de – 1.47 mmHg (diastolică) în cazul studiilor pe pacienți hipertensivi. În studiile care cuprindeau normotensivi, nu s-au constatat reduceri tensionale [23]. Rezultate neconcludente au dat acele studii care au inclus indivizi cu diabet de tip 2. Să nu uităm faptul ca EFSA (European Food Safety Authority) consideră suficient de fundamentată legătura acizilor grași Omega-3 cu reducerea tensiunii arteriale, astfel încât a admis folosirea unei mențiuni de sănătate în legătură cu acest aspect pe produsele cu Omega-3.

Fibrele alimentare

Sunt o clasă foarte diversă de carbohidrați solubili și insolubili, fermentescibili sau nefermentescibili cu proveniență botanică, care au ca trăsătură comună faptul că sunt nedigerabili (sau digerabili doar în foarte mică măsură). Recomandările de aport sunt de minimum 25 g/zi (doar pentru realizarea efectelor laxative), doze mai mari fiind utile pentru accesarea altor beneficii îndeosebi a celor legate de dezvoltarea unei microbiote intestinale benefice. Ingestia de fibre în țările dezvoltate este însă de regulă cu mult mai mică. Cele mai multe fibre au efecte chelatoare asupra colesterolului și pot reduce pe această cale incidența bolilor cardiovasculare. Efectele pe tensiunea arterială nu sunt deocamdată clare, de aceea nu se pot elabora recomandări în acest sens [24,25].

Unele studii, însă, au arătat o relație inversă între aportul de fibre și tensiunea arterială [26]. Un studiu controlat randomizat în care s-au administrat fibre solubile [27] timp de 12 săptămâni a arătat că apar diferențe de reducere a tensiunii, fără ca acestea să fie semnificative. Un alt studiu a evidențiat o reducere modestă a tensiunii diastolice, dar nu a influențat tensiunea sistolică [28]. Totuși efectele par a fi mai importante la pacienții hipertensivi. În studii unde au fost incluși și hipertensivi, fibrele au redus semnificativ atât sistolica, cât și diastolica (cu 5.95 si 4.20 mmHg, respectiv) [28].

Concluzii

În concluzie, abordarea hipertensiunii arteriale trebuie să se facă pe mai multe planuri și nu trebuie uitată intervenția dietetică ce nu trebuie să se rezume la reducerea aportului de sare în mâncare. Studiile trecute și viitoare vor contribui la o mai bună înțelegere a rolului complex pe care îl joacă nutrienții in modularea tensiunii și vor aduce arme importante în managementul hipertensiunii.

Referințe bibliografice:

ESC . High Blood Presure linked to increase risk of dying from COVID 19 , disponibil la : https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/High-blood-pressure-linked-to-increased-risk-of-dying-from-COVID-19;
Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study”, by Chao Gao et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehaa433;
CDC . People of Any Age with Underlying Medical Conditions disponibil la https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html;
Svetkey LP, Simons-Morton D, Vollmer WM, Appel LJ, Conlin PR, Ryan DH, et al. Effects of dietary patterns on blood pressure: subgroup analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) randomized clinical trial. Arch Inter Med. 1999;159(3):285–93;
Al-Solaiman Y, Jesri A, Mountford WK, Lackland DT, Zhao Y, Egan BM. DASH lowers blood pressure in obese hypertensives beyond potassium, magnesium and fibre. J Hum Hypertens. 2010;24(4):237–46. doi: 10.1038/jhh.2009.58;
Azadbakht L, Fard NR, Karimi M, Baghaei MH, Surkan PJ, Rahimi M, et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan on cardiovascular risks among type 2 diabetic patients: a randomized crossover clinical trial. Diabetes Care. 2011;34(1):55–7. doi: 10.2337/dc10-0676;
Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA. 2003;289(16):2083–93. doi: 10.1001/jama.289.16.2083;
Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER, 3rd, et al. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA. 2005;294(19):2455–64. doi: 10.1001/jama.294.19.2455;
Estruch R, Ros E, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean diet for primary prevention of cardiovascular disease. NEJM. 2013;369(7):676–7. doi: 10.1056/NEJMc1306659;
Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. NEJM. 2013;368(14):1279–90. doi: 10.1056/NEJMoa1200303;
Estruch R, Martinez-Gonzalez MA, Corella D, Salas-Salvado J, Ruiz-Gutierrez V, Covas MI, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145(1):1–11;
Rees K, Hartley L, Flowers N, Clarke A, Hooper L, Thorogood M, et al. ‘Mediterranean’ dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD009825. doi: 10.1002/14651858.CD009825.pub2. A systematic review and meta-analysis evaluating the effects of a Mediterranean style dietary pattern on blood pressure reduction among other cardiovascular risk factors;
Altorf-van der Kuil W, Engberink MF, Brink EJ, van Baak MA, Bakker SJ, Navis G, et al. Dietary protein and blood pressure: a systematic review. PLoS One. 2010;5(8):e12102. doi: 10.1371/journal.pone.0012102;
Rebholz CM, Friedman EE, Powers LJ, Arroyave WD, He J, Kelly TN. Dietary protein intake and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Epidemiol. 2012;176 (Suppl 7):S27–43. doi: 10.1093/aje/kws245. This meta-analysis updates completed and ongoing randomized controlled clinical trials of protein supplementation and blood pressure reduction;
Tielemans SM, Altorf-vanderKuil W, Engberink MF, Brink EJ, van Baak MA, Bakker SJ, et al. Intake of total protein, plant protein and animal protein in relation to blood pressure: a meta-analysis of observational and intervention studies. J Hum Hypertens. 2013;27(9):564–71. doi: 10.1038/jhh.2013.16;
Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, Nichols R, Claeys G, Dyer AR, et al. Inverse relation of dietary protein markers with blood pressure. Findings for 10,020 men and women in the INTERSALT Study. INTERSALT Cooperative Research Group. INTERnational study of SALT and blood pressure. Circulation. 1996;94(7):1629–34;
Elliott P, Stamler J, Dyer AR, Appel L, Dennis B, Kesteloot H, et al. Association between protein intake and blood pressure: the INTERMAP Study. Arch Int Med. 2006;166(1):79–87. doi: 10.1001/archinte.166.1.79;
He J, Wofford MR, Reynolds K, Chen J, Chen CS, Myers L, et al. Effect of dietary protein supplementation on blood pressure: a randomized, controlled trial. Circulation. 2011;124(5):589–95. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009159. A three-phase randomized controlled cross-over trial documenting the efficacy of dietary protein supplementation from plant (soy) and animal (milk) sources as compared to carbohydrate control for blood pressure reduction. There were no differences between protein source and blood pressure reduction;
Teunissen-Beekman KF, van Baak MA. The role of dietary protein in blood pressure regulation. Curr Opin Lipidol. 2013;24(1):65–70. doi: 10.1097/MOL.0b013e32835b4645. A randomized controlled parallel group trial documenting the efficacy of protein supplementation (blend of plant and animal sources) as compared to carbohydrate control for blood pressure reduction;
Wang YF, Yancy WS, Jr, Yu D, Champagne C, Appel LJ, Lin PH. The relationship between dietary protein intake and blood pressure: results from the PREMIER study. J Hum Hypertens. 2008;22(11):745–54. doi: 10.1038/jhh.2008.64;
Vasdev S, Stuckless J. Antihypertensive effects of dietary protein and its mechanism. Int J Angiol. 2010;19(1):e7–e20;
Dickinson HO, Nicolson DJ, Cook JV, Campbell F, Beyer FR, Ford GA, et al. Calcium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD004639. doi: 10.1002/14651858.CD004639.pub2;
Campbell F, Dickinson HO, Critchley JA, Ford GA, Bradburn M. A systematic review of fish-oil supplements for the prevention and treatment of hypertension. Eur J Prevent Cardiol. 2013;20(1):107–20. doi: 10.1177/2047487312437056. A systematic review and meta-analysis of 17 studies examining the effects of omega-3 fatty acid supplementation on blood pressure. A statistically significant reduction in systolic and diastolic blood pressure was observed in the eight trials that included hypertensive participants, but a nonsignificant reduction in both systolic and diastolic blood pressure was observed among the nine studies that included normotensive participants;
Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertens. 2006;47(2):296–308. doi: 10.1161/01.HYP.0000202568.01167.B6;
Bazzano LA, He J, Ogden LG, Loria CM, Whelton PK, National H, et al. Dietary fiber intake and reduced risk of coronary heart disease in US men and women: the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Int Med. 2003;163(16):1897–904. doi: 10.1001/archinte.163.16.1897;
Streppel MT, Arends LR, van’t Veer P, Grobbee DE, Geleijnse JM. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Int Med. 2005;165(2):150–6. doi: 10.1001/archinte.165.2.150;
He J, Streiffer RH, Muntner P, Krousel-Wood MA, Whelton PK. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Hypertens. 2004;22(1):73–80;
Whelton SP, Hyre AD, Pedersen B, Yi Y, Whelton PK, He J. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. J Hypertens. 2005;23(3):475–81.