Managementul dietetic în gută

O afecțiune care aparent aparținea istoriei, guta a devenit din ce în ce mai frecventă într-o epocă a abundenței alimentare. În articolul de față, vom aborda câteva elemente legate de abordarea dietetică a acestei afecțiuni, abordare care poate completa tratamentul medicamentos.

Introducere

Importanța istorică a abundenței alimentare pentru apariția gutei este bine documentată. Doar clasele bogate își puteau permite multă carne și mult vin, așadar numai acolo erau prezente cazuri de gută. Astăzi, această afecțiune este din nou o provocare la nivel mondial, deoarece incidența ei a crescut, fiind asociată cu numeroase probleme metabolice colaterale și cu o mortalitate precoce [1].

După cum se știe, la baza apariției gutei stă creșterea uraților din organism. Aceasta duce la formarea de cristale de urat monosodic (UMS), iar depunerea lor în și în jurul primei articulații metatarsofalangiene, genunchiului și degetelor este semnul cardinal de boală [2]. Simptomele clinice apar în mai multe etape, de la hiperuricemie asimptomatică, la formare de cristale de UMS, gută intermitentă și gută cronică [3]. Managementul gutei se bazează pe utilizarea strategiilor terapeutice pentru a controla nivelurile de acid uric sau a determina dizolvarea cristalelor. Principiile clinice actuale, bazate pe managementul medicamentos al gutei, sunt bine definite și clare [4]. Modificarea dietei și schimbările stilului de viață sunt, de asemenea, recomandate pentru pacienții cu gută, deoarece o dietă suboptimă și bolile abundenței, cum sunt obezitatea și diabetul, măresc considerabil riscul de gută [5].

Recomandările dietetice au fost actualizate la nivel mondial, managementul dietetic complementar fiind foarte eficient [6,7]. Zhang și colab. săi (2023) [8] afirmă, într-o recentă revizuire, că „Recomandările dietetice istorice pentru pacienții cu gută tind să sublinieze conceptele de niveluri «înalte» şi «scăzute» ale aceluiași nutrient, dar rolul elementelor nutriționale în gută este greu de clasificat după un singur criteriu benefic sau dăunător, din cauza problemelor sistemice”. Trebuie avut foarte clar în vedere că, deși managementul alimentar este considerat a fi un aspect esențial al strategiilor terapeutice ale gutei [1], un potențial mecanism alimentar în dezvoltarea gutei este revolut și incomplet. Vom prezenta în continuare câteva componente nutriționale care au fost asociate în studii cu efecte benefice asupra gutei.

Guta nu este strict provocată de ce mănâncă pacientul, deși dieta poate agrava evoluția bolii. Așadar, este necesară o privire sistemică asupra factorilor metabolici, dietetici și nutriționali. Ca atare, au trebuit revizuite constatările mecaniciste ale dietelor care au în obiectiv strict purinele, depunerea de urați și inflamația din gută.

Vitaminele

Vitaminele sunt nutrienți esențiali, care acționează ca reglatori ai funcțiilor fiziologice, cum ar fi participarea la răspunsurile imune, activitățile antioxidante și reacțiile redox. Un aport adecvat de suplimente vitaminice sau consumul de fructe și legume bogate în vitamine pare a fi o abordare valabilă pentru tratamentul hiperuricemiei și gutei. Vitaminele precum vitamina A, vitamina E și vitamina C acționează pozitiv asupra stresului oxidativ și inflamației, precum și asupra scăderii eficiente a nivelurilor de UMS [9,10,11], iar același efect de scădere a acidului uric este constatat și la vitamina D [12]. În plus, vitamina E este considerată un stabilizator de membrană care inhibă hemoliza indusă de cristalele UMS. Multe studii efectuate la oameni și animale au arătat că aportul de acid ascorbic poate interfera cu reabsorbția și excreția acidului uric, pentru a reduce nivelul UMS [11].

Atât acidul uric, cât și vitamina C pot fi reabsorbite în tubul proximal prin transportul de schimb anionic, iar excesul de vitamina C poate suprima în mod competitiv reabsorbția acidului uric. Funcția uricozurică a vitaminei C pare să se manifeste printr-o acțiune directă asupra glomerului, prin reducerea ischemiei microvasculare glomerulare și creșterea dilatației arteriolei aferente, crescând astfel rata de filtrare a acidului uric glomerular. Vitamina C scade incidența gutei și prin scăderea răspunsului inflamator mediat de factorii NF-κB/NLRP3, consecutiv depunerii de UMS [13].

Elementele minerale

Elementele minerale de tipul potasiului, zincului, calciului, cuprului, iodului și seleniului sunt esențiale pentru metabolism, așa că tulburările de aport în plus sau în minus ar putea fi implicate în declanșarea gutei. De exemplu, potasiul este diuretic și natriuretic, iar un aport marginal scăzut poate conduce la retenție de sodiu, prin scăderea capacității de excreție de către rinichi a clorurii de sodiu. Aportul crescut de potasiu pe termen lung gravează efectul de creștere a acidului uric, provocat de diureticele tiazidice. Un efect similar de facilitare a fost observat atunci când acumularea de fier declanșează creșterea activității xantin-oxidazei mediate de transferină [14]. Mineralele au, de asemenea, un rol crucial în menținerea echilibrului acido-bazic. Acest lucru duce la menținerea urinei neutre, prin reglarea secreției de anioni precum clorura, sulfatul și fosfatul în țesuturile renale [15].  Pierderea de calciu prin urină este un factor de risc esențial, care poate declanșa formarea calculilor de calciu și poate provoca o modificare de excreție a acidului uric [15]. Aportul normal de calciu poate scădea riscul potențial de formare a litiazei și este favorabil eliminării acidului uric.

Fibrele alimentare sunt carbohidrații vegetali rezistenți la digestia enzimelor proprii, cu efecte benefice asupra tubului digestiv și a organismului în general. În mod corespunzător, fibrele reduc aportul și absorbția alimentelor bogate în energie. Consumul de fibre alimentare poate modula pozitiv metabolismul glucozei și pe cel lipidic, astfel încât să se regleze echilibrul energetic. Deficitul de fibre duce la disbioză intestinală. Suplimentarea cu fibre alimentare ameliorează profilul microbiotei intestinale, sugerând o legătură strânsă între fibre și disbioza intestinală de la pacienții cu gută. Procesul de fermentare a fibrelor de către microbiota intestinală duce la eliberarea metaboliților produși de microbiotă (acizi grași cu lanț scurt, SCFA), care prezintă efecte benefice asupra sănătății gazdei. Acetatul este cel mai abundent SCFA derivat din microbiotă, care ajunge în sânge și poate rezolva rapid inflamația indusă de UMS, prin promovarea apoptozei dependente de caspază a neutrofilelor și secreția IL-10 antiinflamatoare împotriva inflamației induse de lipopolizaharide (LPZ) [16].

Butiratul este un alt SCFA, produs în principal prin fermentarea microbiotă a fibrelor alimentare. El ameliorează acumularea de lipide în ficat și pancreas, reducând astfel anomaliile metabolismului acidului uric, prin activarea xantin-oxidazei [17]. Butiratul poate scădea, de asemenea, activarea NF-kB indusă de LPZ și translația sau transcrierea IL-1β prin inhibarea histon-deacetilazelor în celulele mononucleare din sângele periferic uman [18]. Prin urmare, consumul de cereale integrale, legume și fructe bogate în fibre este benefic pentru reglarea homeostaziei gastrointestinale, reducerea aportului de alimente nesănătoase și remodelarea microbiotei intestinale. Metaboliții sanogenetici, rezultați din digestia microbiană a fibrelor, pot regla starea cronică de inflamație a pacienților cu gută și pot reduce producția de acid uric, toate fiind favorabile pentru gestionarea gutei.

Există o asociere strânsă a unor alimente cu nivelurile UMS, ceea ce ilustrează ideea că impactul alimentelor asupra sănătății pacientului cu gută este important. Luând ca exemplu produsele lactate, aportul crescut de produse lactate, în special cele cu un conținut scăzut de grăsimi, poate reduce incidența gutei. Laptele degresat de final de alăptare, care conține niveluri mai mari de acid orotic decât laptele degresat de la începutul sezonului, are un impact preferențial asupra excreției de acid uric. Mai mult, adăugarea de glicomacropeptidă și grăsime de lapte G600 în laptele degresat poate ameliora foarte mult și eficient durerile articulare și frecvența crizelor de gută [19].

Intervenții nutriționale

Managementul alimentar pentru pacienții cu gută este de obicei autoprescris și se concentrează pe controlul surselor alimentare de purine, care teoretic atenuează producția de acid uric. Totuși, pacienții nu reușesc adesea să adere la recomandările dietetice pe termen lung, din cauza palatabilității limitate a mâncării fără purine. Chiar și când se vorbește de suplimentare, efectele trebuie privite cu atenție, deoarece prea mult nu este de regulă și mai eficient. De exemplul, prin suplimentarea exagerată cu vitamina C se poate ajunge la concentrații plasmatice de până la 400 mg, care au un efect redus. Administrarea de suplimente de vitamina C, în doze mari și pe termen lung, poate fi asociată cu efecte adverse, iar excreția excesivă de acid uric rezultată ar putea crește riscul de litiază renală la pacienții cu gută.

Intervențiile nutriționale recomandate ar trebui să sublinieze necesitatea unei suplimentări adecvate cu fibre derivate din alimente de origine vegetală și proteine derivate din lactate. Totodată, ar trebui să convingă pacienții să evite consumul compensator de grăsimi saturate și carbohidrați rafinați. Cele mai bune diete sunt dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) și dieta mediteraneană, ambele având în componență fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi, alături de un aport mic de grăsimi totale și acizi grași saturați.

Dovezi numeroase susțin că aderența la dieta DASH poate atenua continuu valoarea UMS la pacienții cu hiperuricemie, putând reduce incidența gutei [20]. Efecte similare de scădere a UMS au fost observate într-o investigație a dietei mediteraneene [21]. Mai mult, dacă la dieta DASH se adaugă un aport mai mare de proteine de origine vegetală, nivelul UMS se reduce și mai mult.

Cele mai multe studii de management alimentar, direcționate către reducerea acidului uric, sunt raportate la populația fără gută. În practica clinică a pacientului cu gută, dieta este o strategie terapeutică adjuvantă terapiei medicamentoase; cu toate acestea, datele din studiile clinice privind efectele modificărilor dietetice, combinate cu intervențiile farmacologice asupra gutei, lipsesc în mare parte. Beneficii există, însă ele sunt mai degrabă indirecte.

Colchicina și agenții antiinflamatori nesteroidieni (AINS) au fost utilizați pentru a trata perioada de acutizare. Utilizarea lor combinată cu suplimentele alimentare cu micronutrienți poate remedia deficiența micronutrienților, indusă de AINS și colchicină [22]. Alopurinolul, un medicament de primă linie, utilizat ca inhibitor al xantinoxidazei, necesită o modificare a aportului de proteine pentru a facilita clearance-ul renal [23].  Prin urmare, recomandarea oamenilor de știință este ca, în scop preventiv, să se urmeze direcțiile generale ale alimentației sănătoase, iar la pacienții cu forme ușoare de gută să se urmeze dieta DASH sau dieta mediteraneeană, care se concentrează pe alimente pe bază de plante. În plus, se recomandă o reducere a consumului de alimente bogate în grăsimi (produse fast-food, deserturi), în special alimente cu acizi grași trans. În general, alimentele ultraprocesate ar trebui evitate. Pentru pacienții cu gută severă, modificarea dietei și medicația ar trebui combinate, iar cadrele medicale trebuie să informeze pacienții despre interacțiunile alimente – medicamente, pentru obținerea de efecte sinergice.

Cercetările în domeniu confirmă rolul important al dietei în etiologia și gestionarea gutei.  Ajustările dietetice, bazate pe prezența nutrienților, ar trebui să fie o componentă importantă a îngrijirii de rutină. Căile metabolice sistemice, influențate de dietă, inclusiv metabolismul purinelor, lipidelor și glucozei, precum și echilibrul energetic și modificările microbiotei intestinale, au oferit noi perspective de management împotriva progresiei gutei. Deoarece alimentele sunt în cele din urmă metabolizate în nutrienți, modificarea dietei ar putea reprezenta o direcție de acțiune importantă pentru pacienții cu gută sau pentru potențialii pacienți, pentru a reduce eficient incidența gutei.

Rolul critic al factorilor nutriționali asupra dezvoltării gutei determină următoarele strategii de modificare nutrițională recomandate: (1) reducerea factorilor de risc nutriționali, împotriva sindromului metabolic; (2) suplimentarea cu substanțe nutritive benefice pentru metabolismul acidului uric și inflamației specifice din gută; și (3) combinarea tratamentului medicamentos si modificărilor dietetice, pentru a reduce frecvența crizelor de gută.

În ceea ce privește alimentația, echilibrul nutrițional este cel mai important. Dovezile obținute prin studii susțin că o dietă pe bază de plante, cu conținut scăzut de grăsimi și carbohidrați rafinați, este potrivită pentru pacienții cu gută; cu toate acestea, nu trebuie omisă moderația, echilibrul. Se susține asocierea de medicamente și dietă pentru pacienții cu gută în terapie, cu mențiunea că trebuie avut în vedere impactul factorilor nutriționali asupra farmacocineticii și farmacodinamicii medicamentelor. Din păcate, până în prezent, cele mai multe studii care urmăresc relația dintre alimente și nivelurile UMS nu implică pacienți cu gută.

În concluzie, mecanismele acțiunii nutrienților și studiile dietetice oferă dovezi științifice pentru prevenirea și îmbunătățirea stării pacienților cu gută. Modificările de dietă pot fi o strategie promițătoare, pentru a reduce prevalența ridicată a gutei.

Referințe bibliografice:

1. Dehlin, M.; Jacobsson, L.; Roddy, E. Global epidemiology of gout: Prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat. Rev. Rheumatol. 2020, 16, 380–390;
2. Taylor, W. J.; Fransen, J.; Jansen, T. L.; Dalbeth, N.; Schumacher, H. R.; Brown, M.; Louthrenoo, W.; Vazquez-Mellado, J.; Eliseev, M.; McCarthy, G.; et al. Study for Updated Gout Classification Criteria: Identification of Features to Classify Gout. Arthritis Care Res. 2015, 67, 1304–1315. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed];
3. Bardin, T.; Richette, P. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Curr. Opin. Rheumatol. 2014, 26, 186–191;
4. Zhang, W.; Doherty, M.; Bardin, T.; Pascual, E.; Barskova, V.; Conaghan, P.; Gerster, J.; Jacobs, J.; Leeb, B.; Lioté, F.; et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006, 65, 1312–1324;
5. Bai, L.; Zhou, J.-B.; Zhou, T.; Newson, R. B.; Cardoso, M. A. Incident gout and weight change patterns: A retrospective cohort study of US adults.Arthritis Res. Ther. 2021, 23, 69;
6. Choi, H. K.; Atkinson, K.; Karlson, E. W.; Willett, W.; Curhan, G. Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men. N. Engl. J. Med. 2004, 350, 1093–1103. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed];
7. Nielsen, S. M.; Zobbe, K.; Kristensen, L. E.; Christensen, R. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology.Autoimmun. Rev. 2018, 17, 1090–1096;
8. Zhang Y, Chen S, Yuan M, Xu Y, Xu H. Gout and Diet: A Comprehensive Review of Mechanisms and Management. Nutrients. 2022; 14(17):3525. https://doi.org/10.3390/nu14173525;
9. Wu, J.; Zhou, Y.; Hu, H.; Yang, D.; Yang, F. Effects of β-carotene on glucose metabolism dysfunction in humans and type 2 diabetic rats. Acta Mater. Medica 2022, 1. [Google Scholar] [CrossRef];
10. Zhang, L.; Shi, X.; Yu, J.; Zhang, P.; Ma, P.; Sun, Y. Dietary Vitamin E Intake Was Inversely Associated with Hyperuricemia in US Adults: NHANES 2009–2014. Ann. Nutr. Metab. 2020, 76, 354–360. [Google Scholar] [CrossRef];
11. Brzezińska, O.; Styrzyński, F.; Makowska, J.; Walczak, K. Role of Vitamin C in Prophylaxis and Treatment of Gout – A Literature Review.Nutrients 2021, 13, 701;
12. Han, Y.; Han, K.; Zhang, Y.; Zeng, X. Serum 25-hydroxyvitamin D might be negatively associated with hyperuricemia in U.S. adults: An analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2014. J. Endocrinol. Investig. 2022, 45, 719–729;
13. Li, H.; Liu, X.; Lee, M. H.; Li, H. Vitamin C alleviates hyperuricemia nephropathy by reducing inflammation and fibrosis. J. Food Sci. 2021, 86, 3265–3276;
14. Martelin, E.; Lapatto, R.; Raivio, K. O. Regulation of xanthine oxidoreductase by intracellular iron. Am. J. Physiol. Physiol. 2002, 283, C1722–C1728;
15. Adeva, M. M.; Souto, G. Diet-induced metabolic acidosis. Clin. Nutr. 2011, 30, 416–421;
16. Vieira, A.; Galvão, I.; Macia, L.; Sernaglia, M.; Vinolo, M. A.; Garcia, C.; Tavares, L. P.; Amaral, F. A.; Sousa, L.; Martins, F.; et al. Dietary fiber and the short-chain fatty acid acetate promote resolution of neutrophilic inflammation in a model of gout in mice. J. Leukoc. Biol. 2017, 101, 275–284;
17. Klisic, A.; Kocic, G.; Kavaric, N.; Jovanovic, M.; Stanisic, V.; Ninic, A. Body mass index is independently associated with xanthine oxidase activity in overweight/obese population. Eat. Weight. Disord.-Stud. Anorex. Bulim. Obes. 2020, 25, 9–15;
18. Cleophas, M. C. P.; Crișan, T. O.; Lemmers, H.; Toenhake-Dijkstra, H.; Fossati, G.; Jansen, T. L.; Dinarello, C. A.; Netea, M. G.; Joosten, L. A. B. Suppression of monosodium urate crystal-induced cytokine production by butyrate is mediated by the inhibition of class I histone deacetylases. Ann. Rheum. Dis. 2016, 75, 593–600;
19. Dalbeth, N.; Ames, R.; Gamble, G.; Horne, A.; Wong, S.; Kuhn-Sherlock, B.; MacGibbon, A.; McQueen, F. M.; Reid, I.; Palmano, K. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: A proof-of-concept randomised controlled trial. Ann. Rheum. Dis. 2012, 71, 929–934;
20. Juraschek, S. P.; Yokose, C.; McCormick, N.; Miller, E. R., 3rd; Appel, L. J.; Choi, H. K. Effects of Dietary Patterns on Serum Urate: Results From a Randomized Trial of the Effects of Diet on Hypertension. Arthritis Rheumatol. 2020, 73, 1014–1020;
21. Yokose, C.; McCormick, N.; Rai, S. K.; Lu, N.; Curhan, G.; Schwarzfuchs, D.; Shai, I.; Choi, H. K. Effects of Low-Fat, Mediterranean, or Low-Carbohydrate Weight Loss Diets on Serum Urate and Cardiometabolic Risk Factors: A Secondary Analysis of the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT). Diabetes Care 2020, 43, 2812–2820;
22. Baker, M.; Perazella, M. A. NSAIDs in CKD: Are They Safe? Am. J. Kidney Dis. 2020, 76, 546–557;
23. Berlinger, W. G.; Park, G. D.; Spector, R. The Effect of Dietary Protein on the Clearance of Allopurinol and Oxypurinol. New Engl. J. Med. 1985, 313, 771–776.

Conf. dr. Corina Zugravu

UMF „Carol Davila”, București