Managementul nutrițional al dislipidemiilor: reducerea riscurilor cardiovasculare (Partea I)

Rezumat:

Conform Institutului Național de Sănătate Publică din România, 59% din totalul deceselor sunt de cauză cardiovasculară [3]. În România, alimentația este factorul de risc cu cea mai mare contribuție la mortalitatea de cauză cardiovasculară la ambele sexe [1]. Dintre toate tipurile de dislipidemii, o relație directă și bine documentată prin studii este cea dintre LDL-colesterol și riscul de boli cardiovasculare. Se cunoaște că cel mai mare impact asupra nivelului colesterolului LDL îl au grăsimile saturate și cele trans, prezente în cantități mari în dieta românilor. În prevenția primară, tratamentul nutrițional al dislipidemiilor va fi prima intervenție terapeutică și singura pentru cel puțin 3 luni [6]. În funcție de progresul individual, terapia nutrițională exclusivă poate fi aplicată până la 6 luni înainte de inițierea terapiei medicamentoase [6].

Cuvinte-cheie: dislipidemii, boli cardiovasculare, grăsimi

Abstract:

According to the National Institute of Public Health from Romania, 59% of all deaths are cardiovascular [3]. In Romania, diet is the risk factor with the highest contribution to cardiovascular mortality in both sexes [1]. Of all types of dyslipidemia, a direct and well-documented relationship between studies is the one between LDL-cholesterol and the risk of cardiovascular diseases. It is well known that the biggest impact over LDL cholesterol levels are saturated and trans fats, present in large quantities in the diet of Romanians’. In primary prevention, nutritional treatment of dyslipidemias will be the first therapeutic intervention for at least 3 months [6]. Depending on individual progress, exclusive nutritional therapy can be applied up to 6 months before initiating drug therapy [6].

Keywords: dyslipidemias, cardiovascular diseases, fats

Cuprins articol

Introducere

Dislipidemiile ca factor de risc cardiovascular

Importanța intervențiilor nutriționale recomandate în dislipidemii

Reducerea excesului ponderal

Modificarea conținutului lipidic al dietei

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Bolile cardiovasculare sunt în continuare principala cauză de deces în Europa, reprezentând 47% din totalul deceselor premature (înainte de 65 de ani) [1]. Măsurile de prevenție luate de-a lungul timpului au avut impact, dar nu în mod uniform în toate țările. Așa cum precizează Societatea Europeană de Cardiologie, rata decesului cauzat de boala cardiacă coronariană s-a înjumătățit față de rata înregistrată în anii ’80 [2]. Prevenția primară prin eliminarea factorilor de risc asociați cu stilul de viață (alimentația dezechilibrată, sedentarismul, fumatul, stresul) ar putea duce la o scădere cu 80% a apariției bolilor cardiovasculare, și mai ales ratei de mortalitate cauzate de aceste patologii [2].

În România, conform raportului Institutului Național de Sănătate Publică din 2015 privind cauzele de deces, 59% din totalul deceselor sunt de cauză cardiovasculară. A doua cauză este reprezentată de cancere cu 20% din total [3]. La nivelul Uniunii Europene se înregistrează o medie a deceselor de cauză cardiovasculară de 37%, mult sub rata mortalității de aceeași cauză în țara noastră [1], ceea ce indică faptul că este nevoie de mult mai multe măsuri de prevenție, mai ales primară, aceasta fiind cea mai puțin costisitoare. În Europa, dintre factorii de risc asociați stilului de viață, alimentația nesănătoasă are contribuția cea mai mare la mortalitatea de cauză cardiovasculară [1]. În România, conform raportului statistic al European Heart Network din 2017, contribuția factorilor de risc la mortalitatea de cauză cardiovasculară are următoarea distribuție în funcție de sex [1]:

Procentul deceselor de cauză cardiovasculară atribuite principalilor factori de risc [1]

România este clasificată ca o țară cu risc crescut de boală cardiovasculară, alături de alte țări din Europa de Est (Ungaria, Slovacia, Croația, Cehia, Polonia, Serbia etc.) [2]. După cum se poate vedea și din tabelul de mai sus, aproximativ 26% din rata mortalității de cauză cardiovasculară poate fi atribuită colesterolului crescut. Niveluri mari ale LDL-colesterolului, alături de alte tipuri de dislipidemii sunt cauze principale ale apariției aterosclerozei.

Dislipidemiile ca factor de risc cardiovascular

Cauzele displipidemiilor pot fi primare (genetice) și secundare. Cele mai întâlnite tipuri de dislipidemii sunt cele de cauză secundară. Desigur, cele două cauze se pot suprapune la anumite persoane la care factorii genetici sunt mult exacerbați de factorii secundari relaționați cu stilul de viață. Principala cauză de dislipidemii în țările dezvoltate este stilul de viață sedentar asociat cu un consum alimentar crescut de grăsimi saturate, colesterol și grăsimi trans. Alte cauze secundare ale dislipidemiilor sunt: fumatul, abuzul de alcool, diabetul zaharat, boala cronică de rinichi, hipotiroidismul, deficite de acizi biliari, anumite medicamente, consumul de steroizi anabolici.

Dislipidemiile sunt asimptomatice, de aceea se recomandă screeningul efectuat în funcție de riscul cardiovascular, conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie și Asociației Americane a Inimii. Asociația Americană a Inimii recomandă testarea lipidelor serice o dată la 4-6 ani după vârsta de 20 de ani [4].

Dintre toate tipurile de dislipidemii, o relație directă și bine documentată prin studii este cea dintre LDL-colesterol și riscul de boli cardiovasculare. În recomandările pentru prevenția bolilor cardiovasculare sunt stabilite obiective clare de intervenție pentru LDL-colesterol.

Nivelul HDL-colesterolului în relație cu riscul de boli cardiovasculare este și el mult discutat. Se știe că un nivel scăzut de HDL-colesterol poate exacerba boala coronariană și un nivel optim de HDL-colesterol poate contribui la regresia aterosclerozei. Cu toate acestea nu există încă suficiente evidențe care să ducă la un consens privind obiectivele care ar trebuie urmărite în intervențiile de prevenție sau tratament.

Rolul trigliceridelor plasmatice încă nu a fost bine stabilit, cu toate că se recunoaște ca marker de risc cardiovascular. Persoanele care prezintă trigliceride crescute (> 150 mg/dL) trebuie să fie investigate de alți factori de risc. Nu există target de prevenție/tratament foarte bine stabilit al trigliceridelor serice, dar niveluri mai mici de 150 mg/dL indică un risc scăzut de boli cardiovasculare [5].

Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie din 2016, următoarele obiective de prevenție/tratament pentru lipidele plasmatice trebuie urmărite în funcție de riscul identificat de boli cardiovasculare [5]:

• Risc foarte crescut:
  • LDL-colesterol < 70 mg/dL sau o reducere cu cel puțin 50% dacă valorile baseline (fără medicație) sunt între 70 mg/dl și 135 mg/dL;
• Risc crescut:
  • LDL-colesterol < 100 mg/dL sau cel puțin o reducere cu 50% dacă valorile baseline sunt între 100 mg/dL și 200 mg/dL;
• Risc scăzut sau moderat:
  • LDL-colesterol < 115 mg/dL;
  • HDL-colesterol – nu există valori foarte bine definite, dar > 40 mg/dL la bărbați și > 48 mg/dL la femei indică un risc scăzut;
  • TG – nu există valori foarte bine definite, dar < 150 mg/dL indică un risc scăzut, iar valori mai mari impun screening pentru alți factori de risc.

Nu există dubii că schimbările în stilul de viață, începând cu cele alimentare, au un impact major asupra aterogenezei fie direct, fie prin efectele asupra factorilor de risc secundari (dislipidemiile, hipertensiunea arterială, glicemia crescută).

Importanța intervențiilor nutriționale recomandate în dislipidemii

Se cunoaște că cel mai mare impact asupra nivelului colesterolului LDL îl au grăsimile saturate, prezente în cantități mari în dieta românilor. Majoritatea preparatelor tradiționale românești au la bază alimente de origine animală (carne, brânză, lapte, ouă) care contribuie la consumul de grăsimi saturate. Așadar, nu este de mirare că bolile cardiovasculare sunt atât de prevalente în țara noastră. Dacă se ia în considerare și gustul sărat atât de apreciat de români, lipsa educației nutriționale, nivelul socio-economic al clasei medii, se explică ușor una dintre cele mai mari rate de deces de cauză cardiovasculară din Europa.

Acizii grași trans sunt și ei prezenți în cantități mari în alimentația românilor, mai ales prin consumul de produse de patiserie, margarină, cartofi prăjiți și alte preparate prăjite. Acizii grași trans au un efect asemănător cu cel al grăsimilor saturate asupra LDL-colesterolului, dar au și un efect de scădere a HDL-colesterolului. Nivelul HDL-colesterolului nu este afectat de grăsimile saturate.

Trigliceridele sunt mult influențate de perturbările metabolismului glucidic și creșterea glicemiei, așadar carbohidrații au un rol important în scăderea trigliceridelor plasmatice, în principal cei cu absorbție lentă (carbohidrații complecși) și carbohidrații nedigerabili (fibrele alimentare). Carbohidrații simpli, mai ales cantitățile mari de fructoză din dietă, duc la creșterea trigliceridelor plasmatice.

Principalele intervenții nutriționale în dislipidemii sunt centralizate în tabelul de mai jos, în funcție de magnitudinea efectului lor asupra lipidelor plasmatice, conform Ghidului pentru managementul dislipidemiilor publicat în 2016 de către Societatea Europeană de Cardiologie [5].

+++ = efect semnificativ, ++ = efect moderat, + = efect mic, +/- = efect mic sau nici un efect

Intervențiile dietetice nu vor fi niciodată singulare. Pacienții trebuie îndrumați spre modificări progresive în dietă care să respecte principiile unui alimentații echilibrate, la care se vor adăuga particularități terapeutice specifice, cum ar fi recomandarea unui supliment de Omega-3 pentru reducerea trigliceridelor și/sau o limitare specifică a fructozei, urmărind același scop.

În prevenția primară, tratamentul nutrițional al dislipidemiilor va fi prima intervenție terapeutică și singura pentru cel puțin 3 luni [6]. În funcție de progresul individual, terapia nutrițională exclusivă poate fi aplicată până la 6 luni înainte de inițierea terapiei medicamentoase [6]. Pentru persoanele cu risc crescut se vor iniția ambele terapii simultan. Terapia nutrițională nu are o perioadă limitată de timp, ci trebuie susținută pentru tot restul vieții ca adjuvant al altor metode terapeutice și pentru prevenția progresului patologiei cardiovasculare.

Modificarea dietei, creșterea activității fizice, renunțarea la fumat și evitarea consumului excesiv de alcool sunt cele mai eficiente metode de intervenție din punct de vedere al costului atât pentru pacient, cât și pentru sistemul medical.