Managementul nutrițional al dislipidemiilor: reducerea riscurilor cardiovasculare (Partea a II-a)

Rezumat:

În România, alimentația este factorul de risc cu cea mai mare contribuție la mortalitatea de cauză cardiovasculară la ambele sexe. Dintre toate tipurile de dislipidemii, o relație directă și bine documentată prin studii este cea dintre LDL-colesterol și riscul de boli cardiovasculare. Se cunoaște că cel mai mare impact asupra nivelului colesterolului LDL îl au grăsimile saturate și cele trans, prezente în cantități mari în dieta românilor. Pe lângă reglarea consumului de lipide, ingestia adecvată de fibre, fitosteroli are efecte benefice demonstrate.

Cuvinte-cheie: alimentație, colesterol, lipide

Abstract:

In Romania, nutrition is the risk factor with the highest contribution to cardiovascular mortality in both sexes. Of all types of dyslipidemia, a direct and well documented relationship between studies is that of LDL-cholesterol and the risk of cardiovascular diseases. It is known that the biggest impact on LDL cholesterol levels are given by saturated and trans fats, present in large quantities in the diet of Romanians. In addition to regulating lipid consumption, an adequate fiber and phytosterols intake has beneficial effects.

Keywords: diet, cholesterol, lipids

Cuprins articol

Fibrele alimentare

Fitosterolii

Vitamine: niacina și vitamina D

Fructoza

Alcoolul

Dieta meditaraneeană

Concluzii

Bibliografie

Fibrele alimentare

Fibrele alimentare solubile sunt recunoscute ca având efecte de reducere a colesterolului plasmatic. Recomandarea unui consum mai mare de alimente bogate în fibre solubile are efect de scădere a colesterolului total și LDL-colesterolului și de reducere a riscului cardiovascular, fie că sunt folosite ca intervenție singulară, fie că sunt asociate cu medicația hipolipemiantă.

Există mai multe mecanisme prin care fibrele solubile își manifestă efectele hipocolesterolemiante. Fibrele solubile leagă acizii biliari și colesterolul la nivelul intestinului, rezultând în creșterea excreției de acizi biliari și reglarea nivelului de colesterol LDL. Alte mecanisme sugerate de literatura științifică pentru efectele de reducere a colesterolului sunt: inhibarea sintezei hepatice de acizi grași de către produșii de fermentație instestinală a fibrelor (acizii grași cu lanț scurt, butirat, propionat); mecanismul de schimbare a motilității intestinale; întârzierea absorbției macronutrienților și instalarea mai rapidă și pe termen mai lung a senzației de sațietate. Prelungirea senzației de sațietate este o modalitate indirectă de reducere a colesterolului exercitată de fibrele solubile. O senzație de sațietate de lungă durată determină o scădere a aportului caloric, implicit și a acizilor grași dietetici.

Dietele bogate în fibre solubile scad semnificativ colesterolul total și LDL-colesterolul, dar se pare că au și un efect nedorit de scădere a HDL-colesterolului. Cu toate acestea, impactul asupra colesterolului HDL nu este mare, aflându-se la limita semnificației statistice [1].

Conform unei metaanalize care a luat în considerare 67 studii în care s-au folosit în intervențiile nutriționale diferite tipuri de fibre, nu există diferențe semnficative în efectul asupra colesterolului plasmatic a diferitelor tipuri de fibre [1]. Cele mai studiate tipuri de fibre solubile sunt: fibrele solubile din ovăz, psyllium, pectin, guma guar. O relație doză-răspuns este greu de stabilit din cauza heterogenității observate în studiile în care s-a încercat administrarea unor doze mai mari de fibre față de o medie considerată sub 10 g pe zi de fibre solubile. Diferențele observate între indivizivii participanți se explică prin aderența deficitară la dietele cu un conținut mare de fibre solubile. Fibrele solubile nu exercită un efect semnificativ de reducere a trigliceridelor plasmatice. De asemenea, nu există diferențe mari în efectul exercitat de fibrele solubile între indivizii cu niveluri normale de colesterol și cei cu niveluri crescute. Reducerea colesterolului la persoanele cu dislipidemii este doar puțin mai mare față de indivizii sănătoși [1].

Recomandarea consumului de fibre solubile în cazul pacienților sub tratament medicamentos este o practică ce trebuie încurajată chiar dacă reduceri suplimentare ale colesterolului atribuite fibrelor solubile nu sunt direct observate. Un consum zilnic de 25 g de fibre pe zi se pare că acționează indirect asupra scăderii colesterolului plasmatic, chiar și la pacienții tratați medicamentos prin scăderea aportului caloric zilnic, ceea ce duce la scăderea masei corporale și reducerea glicemiei [2].

Beta-glucanul este un tip de fibre solubile care predomină în ovăz și secară și printre cele mai studiate. La ora actuală, efectul beta-glucanului asupra colesterolului total și LDL-colesterolului este recunoscut de majoritatea autorităților [3] pentru siguranță alimentară, astfel încât, multe produse din ovăz pot specifica efectul hipocolesterolemiant pe ambalaj.

Din studiile existente până în prezent, s-a putut stabili o doză minimă de 3 g/zi de beta-glucan pentru efectul de scădere a colesterolului [4]. O relație direct proporțională doză-efect nu s-a putut stabili, prin urmare un consum mult mai mare de beta-glucan (> 10 g/zi) nu pare a prezenta efecte benefice [4]. De asemenea, nu s-a putut stabili nicio relație de amplificare a efectului atunci când tratamentul este continuat pe o perioadă mai lungă de 12 săptămâni. Efectul beta-glucanului asupra colesterolului plasmatic pare a rămâne stabil în timp. Cu toate acestea, chiar dacă multe tipuri de fibre nu prezintă neapărat un efect de reducere mai mare în cazul persoanelor cu hipercolesterolemii, pentru beta-glucan există studii care arată o scădere mai mare a colesterolului pentru persoanele cu niveluri ridicate, prin comparație cu indivizii sănătoși.  Aceste efect amplificat de reducerea colesterolului se poate observa și la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 [4]. Pe lângă consumul de ovăz și secară integrale, printre alimentele cu un conținut mare de fibre solubile se numără și sfecla, fasolea, vinetele, perele, piersicile, prunele, merele, portocalele, kiwi, migdalele, semințele de susan, semințele de in.

Fitosterolii

Fitosterolii sunt sterolii din plante asemănători ca structură cu colesterolul, care acționează la nivelul intestinului înlocuind colesterolul din micelii, reducând absorbția acestuia în sânge. Prezența a cel puțin 2 g de fitosteroli în alimentația zilnică poate reduce LDL-colesterolul cu 10%, având astfel o contribuție importantă în diminuarea riscului de boală cardiovasculară [5,6]. Eficiența fitosterolilor variază interindividual în funcție de rata de absorbție/sinteză endogenă a colesterolului. Indivizii care prezintă o absorbție mai mare a colesterolului față de sinteza endogenă a acestuia par a beneficia mai mult de efectele hipocolesterolemiante ale fitosterolilor.

Cei mai comuni fitosteroli prezenți în dietă sunt beta-sitosterolul, campesterolul și stigmasterolul. Sursele naturale de fitosteroli includ: uleiul de germeni de grâu, uleiul de soia, uleiul de porumb, semințele de susan, nucile și câteva fructe, cum sunt portocalele și smochinele. Cantitatea de fitosteroli prezentă în mod natural în dietă este destul de mică pentru a exercita efecte terapeutice, iar pentru a obține efecte de reducere a colesterolului plasmatic, cel mai adesea se folosesc suplimente de fitosteroli.

Efectul hipocolesterolemiant este mai mare în rândul pacienților cu niveluri mari ale LDL-colesterolului [7]. De asemenea, efectul de scădere a colesterolului este mai mare în rândul pacienților vârstnici prin comparație cu cei tineri. Schema de administrare poate influența și ea efectul fitosterolilor. Mai multe doze (2-3) pe parcursul zilei sau o singură doză după prânz sunt mai eficiente față de o singură doză administrată dimineața [7]. Eficiența este îmbunătățită și de alimentele alături de care se administrează, astfel grăsimile tartinabile (unt, creme de brânză), laptele și iaurtul sunt cei mai buni „purtători”. Fitosterolii pot fi folosiți și ca adjuvanți în tratamentul medicamentos cu statine, rezultând într-o scădere adițională semnificativă a colesterolului plasmatic prin comparație cu terapia medicamentoasă fără suplimentare cu fitosteroli [7]. Date recente arată că fitosterolii au efecte semnificative și de reducere a trigliceridelor la pacienții cu hipertrigliceridemie. 2-4 g de fitosteroli pe zi pot reduce trigliceridele cu ~11% [8]. Cu toate acestea, pentru a stabili o recomandare clară și pentru scăderea trigliceridelor este nevoie de mai multe studii clinice.

Vitamine: niacina și vitamina D

Acidul nicotinic sau vitamina B3 (niacina) a fost asociat cu creșterea HLD-colesterolului și scăderea semnificativă a LDL-colesterolului și trigliceridelor. Aceste efecte benefice apar la doze mult mai mari decât doza zilnică recomandată (14-16 mg/zi) de vitamina B3, mai exact la 2 g de acid nicotinic pe zi [9]. Cu toate acestea, din cauza efectelor adverse severe, acidul nicotinic este interzis în Europa în terapia dislipidemiilor în vederea scăderii riscului cardiovascular.

Nivelurile mai scăzute ale HDL-colesterolului și un raport mai mare între colesterolul total și HDL-colesterol au fost observate la pacienții cu deficiență de vitamina D [10]. Deficitul de vitamina D merită investigat la pacienții cu dislipidemii. Chiar dacă nu există deocamdată suficiente studii care să recomande suplimentarea cu vitamina D ca modalitatea de tratament, se impune cel puțin suplimentarea în vederea corectării deficienței de vitamina D. Suplimentele de vitamina D pot deveni o modalitate bună de prevenție a bolilor cardiovasculare în cazul pacienților cu dislipidemii și risc cardiovascular crescut.

Fructoza

Evidențe științifice considerabile arată că o alimentație bogată în fructoză favorizează creșterea trigliceridelor. Studii pe șobolani au arătat că atunci când aceștia sunt hrăniți cu fructoză, sinteza de trigliceride crește cu 56%, iar trigliceridele plasmatice cu 86% [12]. Fructoza are un efect negativ dublu asupra trigliceridelor, atât prin creșterea sintezei, cât și prin blocare metabolizării.

Metabolismul uman a fost obișnuit cu o dietă bogată în glucoză, dar săracă în fructoză, tocmai de aceea metabolizarea fructozei pentru producția de energie este deficitară. Înainte de adoptarea dietei moderne, fructoza se află în cantități mici în dietă, provenind doar din fructe sau miere. Odată cu apariția îndulcitorilor pe bază de fructoză sau a unor aditivi alimentari cum este siropul de porumb bogat în fructoză, alimentația conține o cantitate mult mai mare de fructoză pe care organismul nu este capabil să o transforme în energie. Astfel, excesul de fructoză este transformat în trigliceride de depozit. De asemenea, dietele bogate în fructoză induc și insulinorezistența prin perturbarea metabolismului glucozei. Insulinorezistența indusă de fructoza în exces este asociată cu un risc major de dislipidemie.

Prin urmare, se impune o educare atentă a pacienților cu dislipidemii spre limitarea consumului de fructoză, mai ales din alimentele procesate prin citirea etichetelor nutriționale și listei de ingrediente. Pacienții trebuie informați despre toate sursele de fructoză, mai ales cele ascunse, greu de identificat în lista de ingrediente a unor produse procesate. Se poate evalua și consumul de fructe și miere. Mulți pacienți, atunci când doresc să adopte o alimentație mai sănătoasă, au tendința de a crește consumul de fructe, ajungând la cantități mai mari de 1 kg pe zi. De asemenea, se practică înlocuirea zahărului cu mierea și folosirea acesteia din urmă în cantități mai mari decât zahărul prin prisma imaginii de aliment sănătos.

Alcoolul

Consumul a 3 sau mai multor băuturi alcoolice pe zi este asociat cu un risc crescut de apariție a bolilor cardiovasculare [13]. În ceea ce privește beneficiile consumului moderat de alcool, o băutură pe zi pentru femei (10 g de alcool/zi) și două băuturi pentru bărbați (20 g alcool/zi), evidențele sunt contrare. Există studii care susțin că riscul cardiovascular este mai mic la cei care au un consum moderat de alcool. Pe de altă parte, se susține și faptul că orice cantitate de alcool poate duce la creșterea tensiunii arteriale și a indicelui de masă corporală, prin urmare riscul mai scăzut de boli cardiovasculare este prezent în rândul celor care nu sunt consumatori de alcool.

În ceea ce privește persoanele cu dislipidemii, ghidurile acceptă un consum moderat de 20 g (2 unități) de alcool pentru bărbați și 10 g (o unitate) de alcool pentru femei, care nu pare a produce o creștere a trigliceridelor. În rândul persoanelor cu obezitate și prezența trigliceridemiei, nu se recomandă consumul niciunui tip de alcool. O importanță majoră o are tipul de băutură alcoolică consumată, cel mai bine acceptat fiind vinul roșu. Cantități mici de vin roșu pot prezenta unele efecte de protecție față de bolile cardiovasculare și nu duc la creșterea trigliceridelor, în cazul persoanelor cu niveluri normale. Unul dintre compușii din vinul roșu cu potențial benefic este resveratrolul, un puternic antioxidant. Efectele puternic antioxidante ale resveratrolului nu sunt totuși suficiente pentru a susține o recomandare clară în ceea ce privește consumul de vin roșu la persoanele cu risc cardiovascular crescut prin prezența dislipidemiilor.

Dieta mediteraneeană

Majoritatea studiilor prezintă efectele unor componenți dietetici singulari asupra reducerii lipidelor plasmatice, efectele alimentației per ansamblu nu sunt foarte clar evidențiate. Cel mai studiat tip de alimentație este cel mediteraneean. Reducerea riscului de boli cardiovasculare prin adoptarea dietei mediteraneene a fost cuantificat la 10% [13]. Impactul dietei mediteraneene asupra lipidelor plasmatice pare a fi mai semnificativ la persoanele cu greutate normală și risc mic de boală cardiovasculară prin comparație cu persoanele obeze, la care impactul în reducerea LDL-colestrolului și colesterolului total este doar moderat [14].

Pentru adoptarea unui tipar de dietă care să favorizeze normalizarea lipidelor plasmatice și să susțină sănătatea cardiovasculară trebuie încorporate toate recomandările prevăzute pentru prezența bolilor cardiovasculare, alături de un program de activitate fizică adecvat capacității fizice a fiecărui individ.

Printre principale recomandări dietetice care trebuie adoptate se numără:

• Ajustarea consumului de energie pentru atingerea sau menținerea masei corporale normale;
• Consumul unei mari varietăți de alimente vegetale naturale: legume, fructe, leguminoase, nuci și semințe;
• Alegerea grăsimilor sănătoase: ulei de măsline, ulei de in, ulei de germeni de grâu, ulei de semințe de struguri sau combinații ale acestora cu un profil echilibrat Omega-6:Omega-3;
• Limitarea lactatelor integrale și brânzeturilor grase;
• Limitarea consumului de unt și smântână;
• Consumul de pește de cel puțin două ori pe săptămână, ideal pește oceanic de dimensiuni mici de captură;
• Consumul de carne roșie trebuie limitat la o dată pe săptămână;
• Se va alege ori de câte ori este posibil carnea albă slabă, preparată simplu și fără sosuri;
• Cerealele rafinate se vor înlocui cu cereale integrale, puțin procesate;
• Dulciurile se vor consuma doar ocazional și se vor alege cele simple, preparate în casă (clătite, creme de iaurt cu musli, salate de fructe);
• Ocazional se poate consuma și ciocolată neagră (> 70% cacao);
• Alcoolul trebuie limitat sau consumat ocazional în cantități moderate; se va opta pentru vinul roșu sec.

Dieta trebuie completată de activitatea fizică. Unele studii arată că activitatea fizică constantă, indiferent de cât de bine sunt respectate recomandările dietetice, poate avea un efect important asupra reducerii lipidelor plasmatice. Desigur, aceste studii nu diminueaza importanța dietei în sănătatea cardiovasculară pe termen lung. Pentru persoanele la risc, tipul și intensitatea activității fizice va fi recomandată numai pe baza evaluării riscului evenimentelor cardiovasculare. Chiar și pentru persoanele cu risc scăzut, dar sedentare, orice tip de activitate fizică va fi începută progresiv pentru permiterea adaptării musculaturii și sistemului cardiovascular.

Concluzii

Modificarea dietei în ceea ce privește consumul de lipide atât calitativ, cât și cantitativ este prima abordare și recomandare în terapia nutrițională a dislipidemiilor. Pe lângă modularea consumului de lipide, ingestia adecvată de fibre, fitosteroli are efecte benefice demonstrate. Studii „timide” există și în ceea ce privește potențialele efecte ale vitaminei D asupra normalizării LDL-colesterolului, iar pentru niacină recomandările sunt controversate în prezent. Chiar dacă pentru multe componente ale dietei se cunoaște amploarea reducerii lipidelor plasmatice, pentru tiparele alimentare au fost mai puțin studiate efectele benefice. Dieta mediteraneeană a fost cel mai intens studiată și este în prezent recomandată ca stil de alimentație adecvat pentru prevenția bolilor cardiovasculare, dar strict privind dislipidemiile, efectele par a fi mici spre moderate. Activitatea fizică nu trebuie trecută cu vederea, deoarece are efecte de reducere a lipidelor plasmatice, chiar și atunci când recomandările dietetice nu sunt pe deplin respectate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Brown L., Rosner B., Willett W., Sacks F. M. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition 1999; 69(1): https://academic.oup.com/ajcn/article/69/1/30/4694117.
2. Ramos S., Fonseca F., Kasmas S., et al.The role of soluble fiber intake in patients under highly effective lipid-lowering therapy. Nutrition Journal 2011; 10(): https://doi.org/10.1186/1475-2891-10-80.
3. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to beta-glucans from oats and barley and maintenance of normal blood LDL-cholesterol concentrations (ID 1236, 1299), increase in satiety leading to a reduction in energy intake (ID 851, 852), reduction of post-prandial glycaemic responses (ID 821, 824), and “digestive function” (ID 850) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2011; 9(6).
4. Whitehead, A., Beck, E. J., Tosh, S., & Wolever, T. M. (2014). Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. The American Journal of Clinical Nutrition, 100(6), 1413–1421: http://doi.org/10.3945/ajcn.114.086108.
5. Piepoli M, Hoes A, Agewall S, et al.. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). European Heart Journal 2016; 37(29): https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106.
6. Ostlund RE Jr..Phytosterols and cholesterol metabolism. Current opinion in lipidology 2004; 15(1):https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15166807.
7. A.K. Gupta C.G. Savopoulos J. Ahuja A.I. Hatzitolios. Role of phytosterols in lipid-lowering: current perspectives. QJM: An International Journal of Medicine 2011; 104(4): https://doi.org/10.1093/qjmed/hcr007.
8. T.C. Rideout,C. PF Marinangeli, S. V Harding. Triglyceride-Lowering Response To Plant Sterol and Stanol Consumption. Journal of AOAC International 2015; 98(3): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4519824/.
9. Mani P., Rohatgi A.. Niacin Therapy, HDL Cholesterol, and Cardiovascular Disease: Is the HDL Hypothesis Defunct?. Current Atherosclerosis Reports 2016; 17(8): 521: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4829575/.
10. Danniells S.. Vitamin D linked to cholesterol levels & cardiovascular risk. https://www.nutraingredients.com/Article/2017/02/09/Vitamin-D-linked-to-cholesterol-levels-cardiovascular-risk.
11. Basciano, H., Federico, L., & Adeli, K. (2005). Fructose, insulin resistance, and metabolic dyslipidemia.Nutrition & Metabolism, 2, 5. http://doi.org/10.1186/1743-7075-2-5.
12. Stanhope, K. L., & Havel, P. J. (2008). Fructose consumption: potential mechanisms for its effects to increase visceral adiposity and induce dyslipidemia and insulin resistance. Current Opinion in Lipidology, 19(1), 16–24. http://doi.org/10.1097/MOL.0b013e3282f2b24a.
13. Massimo F Piepoli et al., 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts), Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1 August 2016, Pages 2315–2381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106.
14.Tzima, N., Pitsavos, C., Panagiotakos, D. B., Skoumas, J., Zampelas, A., Chrysohoou, C., & Stefanadis, C. (2007). Mediterranean diet and insulin sensitivity, lipid profile and blood pressure levels, in overweight and obese people; The Attica study.Lipids in Health and Disease, 6, 22. http://doi.org/10.1186/1476-511X-6-22.

Nicoleta Tupiţă

nutriționist – dietetician
specialist în nutriție sportivă, nutriționist F.R. Rugby