Managementul nutrițional în steatoza hepatică non-alcoolică

Rezumat:

Steatoza hepatică non-alcoolică este una dintre cele mai frecvente patologii ale ficatului și se află în continuă creștere la nivel global, în paralel cu pandemia de obezitate [1]. Este dificil de studiat o asociere directă cauză-efect între alimentație, activitatea fizică și apariția steatozei hepatice non-alcoolice. Un consum caloric mare asociat cu un stil de viață sedentar sunt factori de risc cunoscuți pentru rezistența la insulină, diabetul zaharat de tip 2 și sindromul metabolic, care, la rândul lor, sunt factori predispozanți pentru steatoza hepatică.  Prima linie de tratament pentru steatoza hepatică de cauză non-alcoolică este modificarea stilului de viață printr-o alimentație hipocalorică care să permită o reducere treptată a masei corporale, completată de limitarea nutrienților cu impact negativ (grăsimi saturate, grăsimi trans, carbohidrați simpli, colesterol) și asociată cu desfășurarea de activitate fizică cu regularitate [1,7,8,9]. În articolul de față este prezentat rolul intervențiilor dietetice, al macronutrienților și al altor compuși alimentari în tratamentul steatozei hepatice non-alcoolice, după cum reiese din literatura actuală de specialitate.

Cuvinte-cheie: steatoza hepatică, management nutrițional, ficat

Abstract:

Non-alcoholic hepatic steatosis is one of the most common pathologies of the liver and is continuously growing globally, along with obesity [1]. It is difficult to study the direct cause-effect association between diet, physical activity and the appearance of non-alcoholic liver steatosis. A high calorie consumption along with a sedentary lifestyle are known risk factors for insulin resistance, type 2 diabetes and metabolic syndrome, which in turn are predisposing factors for liver steatosis. The first treatment line for non-alcoholic hepatic steatosis is the change of lifestyle through a low calorie diet allowing a gradual reduction in body mass, supplemented by the limitation of negative impact nutrients (saturated fats, trans fats, simple carbohydrates, cholesterol) and associated with regular exercise [1,7,8,9]. This article presents the role of dietary interventions, macronutrients and other food compounds in the treatment of non-alcoholic liver steatosis, as can be seen in the current literature.

Keywords: hepatic steatosis, nutritional management, liver

Cuprins articol

Introducere

Consumul energetic și scăderea în greutate

Recomandări privind consumul de carbohidrați

Modificări recomandate în consumul de lipide

Rolul proteinelor în managementul dietetic al steatozei hepatice

Alți nutrienți cu efecte benefice asupra evoluției steatozei hepatice non-alcoolice

Consumul de alcool în steatoza hepatică non-alcoolică

Dieta mediteraneeană cu rol de prevenție și terapeutic

Activitatea fizică recomandată pacienților cu steatoză hepatică

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a sistemului digestiv și are un rol primordial în metabolizarea nutrienților absorbiți la nivelul tubului digestiv. Ficatul poate fi numit „fabrica chimică” a organismului care preia materia primă rezultată în urma digestiei intestinale și o transformă în compușii de care are nevoie organismul pentru a funcționa în limite fiziologice. Considerând acest rol majoritar în organism, stilul alimentar va impacta în mod semnificativ funcționarea normală și sănătatea ficatului.

Steatoza hepatică non-alcoolică este una dintre cele mai frecvente patologii ale ficatului și se află în continuă creștere la nivel mondial, în paralel cu pandemia de obezitate [1]. Se estimează că la nivel global steatoza hepatică are o prevalență de 20%, dar care ajunge chiar și până la 46% în Statele Unite ale Americii [2].

Steatoza hepatică sau „ficatul gras” reprezintă acumularea de grăsime în exces la nivelul țesutului hepatic. Steatoza hepatică poate evolua spre steatohepatita non-alcoolică atunci când este însoțită de inflamație. În lipsa intervenției medicale și nutriționale, în 10-39% din cazuri steatohepatita non-alcoolică evoluează spre ciroză hepatică [3].

Acumularea de grăsime la nivelul ficatului poate fi cauzată și de consumul excesiv de alcool definit ca >20 g/zi alcool pur la bărbați și >10 g/zi alcool pur la femei [3]. În articolul de față vor fi abordate aspectele nutriționale ale steatozei hepatice și steatohepatitei de cauză non-alcoolică. Recomandările nutriționale diferă semnificativ între cele două etiologii ale ficatului gras, din această cauză necesită o abordare diferită.

Este dificil de studiat o asociere directă cauză-efect între alimentație, activitatea fizică și apariția steatozei hepatice non-alcoolice. Cu toate acestea, un consum caloric mare asociat cu un stil de viață sedentar sunt factori de risc cunoscuți pentru rezistența la insulină, diabetul zaharat de tip 2 și sindromul metabolic [4]. Legătura dintre rezistența la insulină și sindromul metabolic cu patogeneza steatozei hepatice a fost și ea demonstrată de numeroase studii. Prin aceste două corelații și alte studii observaționale [5] se poate trasa o legătură între alimentația dezechilibrată, lipsa activității fizice și apariția steatozei hepatice [6].

Printre dezechilibrele nutriționale observate la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică se numără [5]:

• consumul crescut de zahăr și băuturi îndulcite de tipul celor carbogazoase;
• consumul crescut de grăsimi saturate;
• aportul excesiv de colesterol;
• consumul redus de fibre, fructe și legume.

Prima linie de tratament pentru steatoza hepatica de cauză non-acoolică este modificarea stilului de viață printr-o alimentație hipocalorică, care să permită o reducere treptată a masei corporale, completată de limitarea nutrienților cu impact negativ (grăsimi saturate, grăsimi trans, carbohidrați simpli, colesterol) și asociată cu desfășurarea activității fizice cu regularitate [1,7,8,9].

Aceste modificări acționează în primul rând pe factorii de risc: obezitate, insulino-rezistență, colesterolemie, dislipidemie. Reducând gravitatea factorilor de risc asociați, intervențiile de modificare a stilului de viață au efect benefic de regresie sau încetinire a evoluției steatozei hepatice non-alcoolice spre patologiile mai severe. În continuare va fi prezentat rolul intervențiilor dietetice, al macronutrienților și anumitor compuși alimentari în tratamentul steatozei hepatice non-acoolice așa cum reiese din literatura de specialitate actuală.

Consumul energetic și scăderea în greutate

În ultimii ani au avut loc o serie de schimbări în alimentație, în detrimentul sănătății, caracterizate de o creștere în consumul caloric, o creștere a consumului de cereale și produse derivate rafinate, un aport crescut de zaharuri adăugate și grăsimi saturate [10]. Dintre zaharurile adăugate, se poate evidenția fructoza, care este consumată în cantități din ce în ce mai mari prin consumul de dulciuri, prin adăugarea de zahăr sau fructoză în diverse preparate, dar și prin consumul mare de băuturi carbogazoase îndulcite cu sirop de porumb bogat în fructoză.

Toate aceste schimbări în alimentație au condus la obezitate și modificări metabolice. Obezitatea este întâlnită la majoritatea pacienților cu steatoză hepatică și steatohepatită de cauză non-alcoolică. Puțini sunt pacienții cu ficat gras și o greutate normală. Intervențiile dietetice vor avea o abordare diferită în cazul celor două tipuri de pacienți. Dacă în cazul celor cu obezitate, scăderea în greutate prezintă efecte benefice semnificative de regresie sau încetinire a evoluției bolii, chiar și independent de repartiția macronutrienților, în cazul celor cu greutate normală, recomandările dietetice calitative vor fi de prim interes terapeutic [5].

Asociația Americană de Gastroenterologie recomandă o scădere cu 3-5% raportată la greutatea inițială pentru a îmbunătăți evoluția steatozei hepatice, dar susține că o reducere în greutate de >10% este necesară atunci când este prezentă steatohepatita [9].

Pornind de la această recomandare generală este indicată o evaluare nutrițională individuală, urmată de recomandări personalizate de scădere în greutate care să țină cont de masa corporală inițială și alte caracteristici individuale. Scăderea în greutate este absolut necesar să se facă treptat. O scădere mare în greutate într-un timp scurt poate agrava simptomele steatozei hepatice și accelera evoluția spre steatohepatită.

Necesarul energetic pentru pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică se situează între 25 și 30 kcal/kg masă corporală raportat la o greutatea corporală ideală, calculată în funcție de vârstă, înălțime și coeficient de activitate fizică [11]. Obiectivul este o reducere în greutate normală și sigură, care în cazul pacienților cu steatoză hepatică este de 0,5-1 kg/săptămână și se poate obține printr-un deficit caloric de 500-1.000 kcal pe zi. În cele mai multe cazuri, astfel de obiective se pot obține printr-o dietă cu un conținut caloric de 1.200-1.500 kcal/zi [11]. O scădere în greutate mai mare de 1,5 kg/săptămână poate crește riscul de litiază biliară, pe lângă agravarea evoluției steatozei hepatice [11].

O scădere în greutate de cel puțin 5% prezintă o rată de remisie a steatozei hepatice non-alcoolice de 75% [1].

Un mic studiu pe un număr de 16 pacienți care au urmat timp de un an recomandări nutriționale și o dietă de ~ 1.400 kcal/zi a arătat o îmbunătățire a modificărilor histologice apărute în steatohepatită la 15 subiecți din cei 16 luați în studiu [12].

Recomandări privind consumul de carbohidrați

Numeroase studii arată că pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică prezintă un consum mai mare de carbohidrați simpli (zahăr, fructoză și glucoză) prin comparație cu persoanele fără steatoză hepatică [5]. Un consum mai mare de cereale și derivate de cereale rafinate în detrimentul celor integrale se poate observa în rândul pacienților cu steatoză hepatică [13].

Mai mult, în rândul pacienților cu steatoză hepatică, procentul reprezentat de zaharuri și carbohidrați din totalul energetic este semnificativ mai mare decât la pacienții cu steatoză hepatică non-acoolică fără prezența inflamației [5].

Dintre zaharuri, fructoza a fost studiată cu precădere în rândul pacienților cu steatoză hepatică. Mai multe studii susțin că o cantitate mare de fructoză în dietă crește riscul apariției steatozei hepatice non-alcoolice și influențează negativ progresia bolii spre steatohepatită sau alte afecțiuni mai grave ale ficatului [14]. Una dintre principalele surse de fructoză în dieta de tip occidental sunt băuturile îndulcite carbogazoase. Studiu Framingham Heart a stabilit o relație de tip doză-răspuns între consumul zilnic de băuturi îndulcite, semnalând o creștere cu ~ 55% a riscului de steatoză heapatică pentru consumatori [15].

Printre mecanismele directe prin care fructoza crește riscul de steatoză hepatica se numără: creșterea lipogenezei de novo, creșterea nivelului seric al acidului uric, creșterea alanin-aminotransferazei. Indirect, un consum ridicat de fructoză este asociat cu creșterea în greutate, cu insulino-rezistența și sindromul metabolic, factorii de risc cunoscuți pentru steatoza hepatică.

Indicele glicemic prezintă și el o importanță deosebită când vine vorba despre efectul carbohidraților asupra apariției și evoluției steatozei hepatice. Pe de-o parte, un consum ridicat de alimente cu indice glicemic mare a fost asociat cu prezența steatozei hepatice [16]. Pe de altă parte, o dietă bazată pe alimente cu indice glicemic mic a fost asociată cu o scădere mai mare în greutate și masă grasă, obiective deosebit de importante în tratamentul dietetic al pacienților cu steatoză hepatică [16].

Recomandările pentru consumul de carbohidrați în populația generală se situează între 40 și 65% din totalul energetic pe zi. Pacienții cu steatoză hepatică sau steatohepatită ar putea beneficia, cel puțin pe termen scurt, de o dietă hipoglucidică în care carbohidrații să nu depășească 40-45% din necesarul caloric [11]. Atât o dietă hipoglucidică, cât și una hipolipidică conduc la o scădere a trigliceridelor intrahepatice aproximativ în aceeași măsură [11]. De asemenea, o dietă cu un conținut redus de carbohidrați (~ 40%) este asociată cu niveluri reduse ale alanin amino-transferazei [11].

Dietele hipoglucidice se pare că prezintă efecte benefice doar pe termen scurt. După un an acest efect se atenuează sau chiar poate stimula dezvoltarea steatozei hepatice. Prin urmare, la acești pacienți, se recomandă o atenție mai mare asupra calității carbohidraților și urmarea unei diete normoglucidice pe termen lung [17].

Concluzionând, în primele etape ale intervenției nutriționale se va apela la o dietă cu un conținut de ~ 45% carbohidrați pentru a stimula scăderea în greutate, ulterior adoptându-se o alimentație normolipidică. În ceea ce privește calitatea carbohidraților, pacienții cu steatoză hepatică trebuie îndrumați să aleagă preponderent carbohidrații complecși din surse integrale (cereale integrale, pâine integrală, paste integrale, orez brun, preparate din făină de mălai sau ovăz etc.). Cel puțin jumătate din cantitatea de cereale și produse derivate ar trebui să provină din surse integrale. Acest tip de alimente aduc în alimentație și o cantitate semnificativă de fibre. Fibrele au roluri funcționale importante care pot impacta pozitiv și evoluția steatozei hepatice prin sechestrarea unor cantități de colesterol și lipide din produsele consumate, dar și prin contribuția la menținerea unor niveluri constante ale glicemiei. O altă recomandare este evitarea consumului de sucuri și a altor băuturi îndulcite cu zahăr și fructoză și limitarea consumului de dulciuri.

Modificări recomandate în consumul de lipide

În prezent, este recunoscut faptul că un exces al consumului zilnic de energie provenit dintr-un consum mare de lipide poate cauza steatoză hepatică non-alcoolică.

Comparând obiceiurile alimentare ale pacienților cu steatoză hepatică și a celor care nu prezintă această patologie, se poate observa un consum mai mare de grăsimi saturate, colesterol și acizi de tip Omega-6 la cei cu steatoză hepatică [5,14]. Pe baza jurnalelor alimentare ale pacienților cu steatoză hepatică s-a identificat un consum de acizi grași saturați de 14% din totalul energetic față de 10% la grupul control [14]. Un consum mare de grăsimi saturate stimulează stresul oxidativ în mitocondrii și contribuie la procesul inflamator din hepatocite, ceea ce poate declanșa steatohepatita. De asemenea, un consum de grăsimi saturate mai mare de 10% din totalul energetic s-a demonstrat a crește insulino-rezistența – unul dintre factorii de risc în boala ficatului gras [14].

Recomandările pentru populația generală cu privire la consumul de lipide variază între 20% și 35% din totalul energetic în funcție de tipul de lipide consumat preponderent în alimentație. Pentru pacienții cu steatoză hepatică se poate apela la o dietă care să conțină < 30% lipide din totalul energetic cu un conținut de grăsimi saturate între 7% și < 10% din totalul energetic [14]. O cantitate mai mică de 6% grăsimi saturate nu s-a dovedit a avea efecte benefice asupra steatozei, pe termen lung prezentând chiar și efecte adverse [17]. Grăsimile polinesaturate de tipul Omega-6 și Omega-3 trebuie să reprezinte ~ 7%, cu un raport Omega-3: Omega-6 de 1:1 până la 1:4 [14]. Restul de 10% trebuie să fie completat de acizi grași mononesaturați (de exemplu, din uleiul de măsline). Conținutul în acizi grași mononesaturați (MUFA) al dietei poate ajunge și până la 25% din totalul energetic, dar această recomandare se va personaliza în funcție de evoluția bolii și obiectivele dietetice.

Consumul de acizi grași mononesaturați este dovedit a avea roluri de reducere a riscului de boli cardiovasculare prin modularea profilului lipidic sangvin. Principalele surse de acizi grași mononesaturați în dietă sunt: uleiul de măsline extravirgin, avocado, nuci și uleiul de rapiță. Uleiul de măsline extravirgin conține și antioxidanți cu efecte benefice în steatohepatită.

În ceea ce privește acizii grași polinesaturați (de tipul PUFA) o importanță deosebită o are raportul dintre Omega-3 și Omega-6 în dietă. Un consum mai mare de Omega-6 poate prezenta efecte proinflamatorii care pot accelera progresia steatozei spre steatohepatită [17].

Consumul de Omega-3, destul de redus în alimentația occidentală, dar și în România, trebuie încurajat în rândul pacienților cu steatoză hepatică. Potrivit studiilor efectuate până în prezent, încă nu se poate extrage o concluzie clară cu privire la relația directă dintre acizii grași PUFA Omega-3 și evoluția steatozei hepatice. Cu toate acestea, Asociația Americană de Gastroenterologie recomandă folosirea Omega-3 în tratamentul pacienților cu steatoză pentru corectarea dislipidemiilor, prezente la majoritatea pacienților [9]. Există mai multe recomandări cu privire la suplimentarea cu Omega-3, fie cu ulei de pește, fie cu capsule. Doza recomandată pe zi de Omega-3 variază de la 2 g la 4 g [17].

O categorie de acizi grași dăunători pentru steatoza hepatică sunt acizii grași trans, prin acțiunea lor proinflamatoare, intensificarea disfuncției endoteliale, creșterea riscului de rezistență la insulină și dislipidemii [14]. Acizii grași trans periculoși sunt cei formați prin hidrogenarea parțială a uleiurilor vegetale (palmier, cocos, soia) care se regăsesc în multe produse procesate. Acizii grași trans se pot forma în uleiurile vegetale (floarea-soarelui) în timpul prăjirii îndelungate la temperaturi ridicate.

Conținutul de colesterol al dietei a fost semnificativ mai mare, atât la pacienții obezi cu steatoză hepatică, cât și la cei cu greutate normală. Din studiile desfășurate pe animale, s-a obervat o legătură clară între o dietă bogată în colesterol și apariția steatozei hepatice induse de alimentație, chiar și în lipsa unui exces caloric [6]. Considerând aceste informații, se recomandă limitarea consumului de colesterol în dieta pacienților cu steatoză hepatică non-alcoolică la 200 mg pe zi.

În privința consumului de alimente și pentru obținerea repartiției lipidice mai sus amintite în dietă se pot face următoarele recomandări generale pacienților cu steatoză hepatică:

• folosirea preponderentă a uleiului de măsline extravirgin pentru salate și gătit ușor (soté-uri, nu pentru prăjit);
• creșterea consumului de nuci, migdale, avocado, semințe de dovleac, semințe de in pisate;
• consumul de pește de 3 ori/săptămână (~ 100 g), din care cel puțin două portii de pește oceanic (gras);
• includerea uleiului de semințe de in pentru a suplimenta aportul de Omega-3;
• evitarea alimentelor prăjite sau procesate intens;
• consumul de carne slabă albă (pui, curcan);
• limitarea consumului de carne roșie (carne de porc, carne de vită, carne de miel etc.);
• consumul unei cantități mari de vegetale și fibre;
• un consum de cel mult două ouă întregi pe săptămână; se pot consuma mai multe albușuri (până la 4/săptămână);
• se vor alege lactatele proaspete, degresate (iaurt, lapte 1,5%, brânză de vaci slabă, brânză cottage).