Managementul nutrițional în steatoza hepatică non-alcoolică

Nicoleta Tupiţă, nutriționist – dietetician , specialist în nutriție sportivă, nutriționist F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă , secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Rolul proteinelor în managementul dietetic al steatozei hepatice

În ceea ce privește consumul de proteine, evidențele științifice nu sunt atât de clare pentru efectul lor asupra riscului de apariție sau evoluției steatozei hepatice. Cu toate acestea, balanța înclină favorabil spre consumul de proteine.

Anumite studii clinice susțin un impact benefic al consumului adecvat de proteine asupra evoluției steatozei hepatice [14]. Se știe că malnutriția proteică poate duce la apariția steatohepatitei [14].

Proteinele se pare că au efect favorabil asupra evoluției steatozei hepatice non-alcoolice prin mai multe mecanisme de acțiune [10,14,16]:

stimulează scăderea în greutate și menținerea unei mase corporale normale în timp;
au efect benefic asupra metabolismului carbohidraților, îmbunătățind efectul insulinei;
proteinele sunt necesare pentru regenerarea hepatocitelor, furnizând aminoacizi esențiali care previn acumularea de grăsime în exces în țesutul hepatic;
un conținut mai mare de proteine în dietă ajută la reducerea țesutului adipos;
creșterea capacității oxidative mitocondriale și un trend spre reducerea inflamației;
proteinele din surse vegetale, din pește și lactate degresate contribuie la reducerea riscului de boli cardiovasculare.

Excesul de proteine poate afecta în timp funcția renală, recomandările privind procentul de proteine din alimentație trebuie făcute considerând alte patologii asociate, dar și în funcție de obiectivele dietetice. Luând în considerare repartiția carbohidraților și lipidelor, se poate concluziona că un aport de proteine de 20-25% din totalul energetic poate fi benefic pentru pacienții cu steatoză hepatică, fără a crește riscul de complicații sau probleme renale [14].

Unele studii au prezentat beneficii în dietele hipocalorice (1.200-1.500 kcal/zi) un consum de proteine de 35% din totalul energetic din surse mixte, vegetale și animale. Acest consum crescut de proteine a îmbunătățit profilul lipidic, homeostazia glucozei și enzimele hepatice, independent de scăderea în greutate sau masa grasă a subiecților [17]. O astfel de abordare nu este recomandată pe termen lung, mai mult de 6 luni sau un an.

O atenție deosebită trebuie acordată calității proteinelor, mai ales în cazul în care se recomandă un consum mai mare față de recomandările pentru populația generală (16-17% din necesarul energetic).

În dieta pacienților cu steatoză hepatică se va opta pentru un mix între consumul de proteine din surse animale și vegetale cu o distribuție de 50%-50%. În dietă vor predomina:

carnea slabă de pasăre;
peștele;
leguminoasele (soia, linte, năut, fasole etc.);
albușul de ou;
lactatele degresate;
nuci și semințe;
se poate apela și la alimente „noi”: quinoa, semințe de cânepă, semințe de chia.

Alți nutrienți cu efecte benefice asupra evoluției steatozei hepatice non-alcoolice

Cofeina

Cafeaua este o băutură foarte populară și consumată la nivel global în cantități mari. Acest lucru a atras după sine și o multitudine de studii care evaluează impactul consumului de cafea asupra sănătății. Până în momentul de față, Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară recomandă un consum moderat de 400 mg/cofeină pe zi pentru adulți, ceea ce poate echivala cu 4-5 cești de cafea pe zi sau mai puțin dacă există și alte surse de cofeină în alimentație. Consumul moderat de cafea se situează în jurul a 2-3 cafele pe zi pentru populația generală.

Studii observaționale au evidențiat un impact favorabil al consumului moderat de cafea asupra sindromului metabolic – factor de risc pentru steatoza hepatică [15]. De asemenea, se pare că un consum moderat de cafea poate acționa benefic și asupra evoluției spre fibroză [15]. Consumatorii de cafea se pare că sunt mai protejați față de sindromul metabolic, dar și de steatoza hepatică și evoluția acesteia spre stadii mai severe [18].

Efectele benefice ale cafelei nu se datorează doar cofeinei, ci și altor compuși bioactivi, polifenolii prezenți în cafea prezentând efecte antioxidante semnificative. În multe tipuri de dietă occidentală cu un consum mic de fructe și legume, cafeaua este una dintre cele mai importante surse de antioxidanți.

Vitamine cu posibil rol terapeutic

Vitamina E și niacina sunt menționate în anumite studii ca prezentând efect terapeutic în rândul pacienților cu steatoză.

Niacina are roluri de coenzimă în procesele oxidative, fiind importantă pentru reducerea stresului oxidativ. În studii pe animale s-a observat un efect de reducere a grăsimii hepatice și a produșilor de oxidare hepatică, prevenind astfel acumularea de grăsime în exces [10].

Vitamina E este recunoscută pentru rolul său de puternic antioxidant în organism. Tot în studiile pe animale s-a observat un efect de hepatoprotecție [10]. Există și studii care, chiar dacă susțin efectul benefic la nivel hepatic, scot în evidență și creșterea rezistenței la insulină și a nivelurilor plasmatice de trigliceride după 2 ani de suplimentare cu vitamina E [10]. Considerând aceste studii, în momentul de față nu se pot face recomandări de suplimentare la pacienții diabetici.

În cazul pacienților cu steatohepatită se poate lua în considerare ca primă linie de tratament suplimentarea cu 800 UI/zi de alfa-tocoferol [9].

Consumul de alcool în steatoza hepatică non-alcoolică

Chiar dacă steatoza hepatică nu este cauzată de alcool, se va evita un consum în exces. Pentru consumul moderat se pare că nu există o recomandare clară de a-l evita [9]. Dacă ne dorim ca pacienții să fie în zona cea mai sigură, recomandarea ar putea fi un consum de alcool moderat ocazional sau în weekend. În cazul consumului, se vor alege băuturi precum vinul roșu sau berea și se vor limita băuturile cu un conținut mare de alcool ( > 20%).

Dieta mediteraneeană cu rol de prevenție și terapeutic

Nu există o abordare general acceptată în ceea ce privește tipul de dietă adecvat pentru pacienții cu steatoza hepatică non-acoolică. Cu toate acestea, mai multe studii prezintă beneficiile dietei mediteraneene pentru managementul sindromului metabolic. În completare, este cunoscut faptul că obezitatea, dislipidemiile, diabetul zaharat sunt principalii factori de risc pentru bolile hepatice. Pentru prevenirea sindromului metabolic și steatozei hepatice se poate recomanda pacienților aderarea la dieta mediteraneeană [19].

În funcție de starea de nutriție a pacienților și nevoile lor nutriționale, dieta mediteraneeană va fi sau nu însoțită de restricție calorică. Se pare ca această dietă este recomandată și de palatabilitatea sa, pacienții fiind mai predispuși să urmeze acest tip de dietă o perioadă îndelungată sau pentru tot restul vieții.

Activitatea fizică recomandată pacienților cu steatoză hepatică

Despre activitatea fizică nu mai sunt prea multe de spus, având în vedere că efectele sale benefice asupra sănătății sunt cunoscute.

În cazul pacienților cu steatoză hepatică, activitatea fizică acționează atât asupra factorilor de risc (mai ales prin favorizarea scăderii în greutate), cât și direct asupra evoluției bolii hepatice, independent de scăderea în greutate. S-a demonstrat că exercițiul fizic desfășurat cu regularitate timp de 3 luni a îmbunătățit valorile enzimelor hepatice și a ameliorat rezistența la insulină la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică [17].

Nu există încă suficiente date cu privire la beneficiile unui anumit tip de exercițiu fizic, un mix al acestora fiind preferat. Atât exercițiile aerobice, cât și cele de rezistență manifestă efecte benefice asupra evoluției bolii.

În ceea ce privește durata și intensitatea exercițiilor fizice se pot face următoarele recomandări generale:

între 20 și 60 de minute de exerciții aerobice de intensitate moderată (45%-70% VO₂) cel puțin 5 zile pe săptămână;
30-60 minute de exerciții de rezistență de intensitate moderată 3 zile pe săptămână;
pentru beneficii independente de scăderea în greutate, se recomandă mai mult de 250 de minute de activitate fizică pe săptămână.

Concluzii

Analizând toate recomandările și discuțiile prezentate în diverse studii și ghiduri, pentru pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică sau steatohepatită se pot face următoarele recomandări generale, care urmează a fi personalizate pe baza unei investigații medicale și nutriționale ample [11,16,17]:

necesarul caloric zilnic se va stabili în funcție de caracteristicile individuale și obiectivele stabilite în acord cu pacientul. În general, se optează pentru o dietă de 1.200-1.500 kcal/zi;
pentru o scădere în greutate de 0,5-1 kg/săptămână este necesară o restricție calorică între 500 și 1.000 de kcal din necesarul zilnic;
se stabilește un target de 3-5% scădere în masa corporală în cazul pacienților obezi cu steatoză hepatică și 10% în cazul celor obezi cu steatohepatită;
carbohidrații trebuie să reprezinte între 45% și 60%, preferabil din surse integrale;
daca se optează pentru o dietă hipoglucidică, se va opta pentru 45% carbohidrați, iar restul se va completa cu acizi grași MUFA și PUFA Omega-3;
fibrele se vor consuma în cantitate de 20 g până la 40 g/zi (din care 5-15 g să fie de tipul celor solubile);
lipidele totale se vor consuma între 20% și 35% cu 7-10% acizi grași saturați, între 5-10% acizi grași polinesaturați și 15% până la 20% acizi grasi mononesaturați;
Omega-3 se va lua preferabil din peștele oceanic sau din uleiul de pește. Dacă există hipertrigliceridemie > 500 mg/dL se pot administra suplimente cu 2-4 g de Omega-3/zi;
colesterolul alimentar nu trebuie să depășească 200 mg/zi;
acizii grași trans se vor limita la < 1% din totalul energetic zilnic;
recomandarea pentru proteine se situează în jurul a 20-25% din necesarul caloric zilnic;
se va investiga posibilitatea suplimentării cu vitamina E în doze de 800 UI/zi în steatoza hepatică non-alcoolică, dar nu și în steatohepatită;
consumul moderat de cafea (3-4 cești pe zi) se urmează în continuare;
dintre tipurile de diete se poate recomanda dieta mediteraneană.

Recomandări practice privind grupele de alimente:

Se va încuraja consumul	Se va evita/limita consumul
Legume (3-5 porții/zi)	Fast-food
Leguminoase (4 porții/săptămână)	Dulciuri
Fructe (2-4 porții/zi)	Carne roșie (< 300 g/săptămână)
Cereale integrale (1/2 din consumul zilnic)	Mezeluri
Nuci (4 porții/săptămână)	Cartofi prăjiți și chipsuri
Ulei de măsline	Băuturi carbogazoase
Pește oceanic (somon, ton, macrou, sardine) cel putin 2 porții – 100 g/săptămână)	Preparate prăjite
Lactate degresate (2-3 porții zilnic)	Pâine albă, paste din făină albă (consum moderat)

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:
1. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician needs to know. World Journal of Gastroenterology 2014; 20(36):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4177476/.
2. Sunil G Sheth, Sanjiv Chopra. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults (accessed 11 Octombrie 2017).
3. Hassan K, Bhalla V, Ezz El Regal M, Hesham A-Kader H. Nonalcoholic fatty liver disease: A comprehensive review of a growing epidemic. World Journal of Gastroenterology 2014; 20(34): .https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4161796/
4. Pitsavos C, Panagiotakos D, Weinem M, Stefanadis C. Diet, exercise and the metabolic syndrome. Rev Diabet Stud. 2006;3:118–126.
5. Yasutake K, Kohjima M, Nakashima M et all.. Nutrition Therapy for Liver Diseases Based on the Status of Nutritional Intake. Gastroenterology Research and Practice 2012; 2012():.https://www.hindawi.com/journals/grp/2012/859697/.
6. Kim CH, Younossi ZM. Nonalcoholic fatty liver disease: a manifestation of the metabolic syndrome. Cleve Clin J Med. 2008;75:721–728.
7. Mayo Clinic Staff. Nonalcoholic fatty liver disease. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nonalcoholic-fatty-liver-disease/diagnosis-treatment/drc-20354573 (accessed 11 octombrie).
8. American Liver Foundation. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/nafld/.
9. CHALASANI N, FACG, YOUNOSSI Z et all.. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. GASTROENTEROLOGY 2012; 142(7):.http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(12)00494-5/fulltext.
10. Hernandez-Rodas MC, Valenzuela R, Videla LA. Relevant Aspects of Nutritional and Dietary Interventions in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. International Journal of Molecular Sciencies 2015; 16(10): .https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4632797/.
11. E Rusu, G Enache, M Jinga, R Dragut et all.. Medical nutrition therapy in non-alcoholic fatty liver disease – a review of literature. Journal of Medicine and Life 2015; 8(3):.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4556902/.
12. Huang MA, Greenson JK, Chao C et all.. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in patients with non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study. American Journal of Gastroenterology 2005; 100(5):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15842581.
13. MIRMIRAN P, AMIRHAMIDI Z, EJTAHED HS, BAHADORAN Z, AZIZI F. Relationship between Diet and Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Review Article. Iranian Journal of Public Health 2017; 46(8):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5575379/.
14. Kargulewicz A, Stankowiak-Kulpa H, Grzymisławski M. Dietary recommendations for patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology Review 2014; 9(1):.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4027841/.
15. Zelber-Sagi S, Godos J, Salomone F. Lifestyle changes for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease: a review of observational studies and intervention trials. Therapeutic Advances Gastroenterology 2016; 9(3):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830109/#bibr123-1756283X16638830.
16. Freidoonya L, Kong ID. Practical approaches to the nutritional management of nonalcoholic fatty liver disease. Integrative Medicine Research 2014; 3(4):. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213422014000663.
17. Oliveira CP, de Lima Sanches P, de Abreu-Silva EO, Marcadenti A. Nutrition and Physical Activity in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Journal of Diabetes Research 2016; 2016():.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4685119/.
18. Wadhawan M, Anand AC. Coffee and Liver Disease. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2016; 6(1):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862107/.
19. Abenavoli L, Milic N, Peta V et all.. Alimentary regimen in non-alcoholic fatty liver disease: Mediterranean diet. World Journal of Gastroenterology 2014; 20(45):. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4258553/.